不同固定方式治疗胸腰椎骨折的近期疗效观察

谢延 李建武 陆斌白国玺 古雨浓

不同固定方式治疗胸腰椎骨折的近期疗效观察

谢延 李建武 陆斌白国玺 古雨浓

目的后路经伤椎椎弓根钉固定方式与跨伤椎椎弓根钉内固定治疗胸腰段椎骨折临床效果观察，探讨胸腰椎骨折不同固定方式的可行性及有效性。方法回顾分析2012年9月～2015年9月83例胸腰椎骨折患者的资料，分别采用跨伤椎椎弓根螺钉固定44例，经伤椎椎弓根螺钉固定39例，其中男性48例，女性35例，平均年龄42.5岁。观察对比术前、术后、术后12、18个月时Cobb角及伤椎前后缘高度的变化情况。结果所有患者术后随访12～24个月，平均17.6个月。术后两组患者矫正度均存在丢失现象，术后12、18个月时椎体前缘高度及椎体后缘高度变化方面两组间比较无统计学差异（>0.05）。两组间Cobb角矫正度丢失率有统计学差异（<0.05），跨伤椎固定组术后12个月时的Cobb角与术后比较差异有统计学意义（<0.05），经伤椎固定组术后12个月时的Cobb角与术后比较差异无统计学意义（>0.05）；跨伤椎固定组术后18个月时的Cobb角与术后比较差异有统计学意义（<0.05），经伤椎固定组术后18个月时的Cobb角与术后比较差异无统计学意义（>0.05）。结论经伤椎固定组与跨伤椎固定组，均能改善椎体前缘高度比和Cobb角，本文中经伤椎固定组能够更好地维持脊柱矫正度，是胸腰椎骨折经后路治疗中较好的选择。

胸腰椎骨折；椎；骨折内固定术；弓根钉

胸腰椎骨折是临床常见疾病，目前多采用经后路椎弓根钉内固定，其中跨伤椎上下椎体植入椎弓根钉复位固定是常用的手术方法之一。近年来国内外有报道胸腰段椎体骨折经伤椎固定的手术方式[1-3]，但对于采用哪种手术方式更具优势，目前仍有很大争议。本文分析我院骨科两种不同固定方式治疗胸腰椎骨折的临床疗效观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

表1 患者一般资料

1.2 手术方法

患者均于伤后3～5天进行手术治疗，手术均由同一组医生共同完成，椎弓根钉内固定材料均为国产通用内固定系统。患者取俯卧位，采用全身麻醉，肩部、双侧髂骨及双膝下垫枕，采用后正中入路，充分暴露伤椎及上下椎体。跨伤椎固定组（44例）：在C臂引导下准确定位伤椎，完成伤椎上下位椎体经椎弓根置钉、装棒、复位及固定，根据受伤情况其中15例患者进行椎管探查。经伤椎固定组（39例）：在C臂引导下准确定位伤椎，完成伤椎及其上下位椎体经椎弓根置钉、装棒、复位及固定，其中11例患者进行椎管探查。

图A跨伤椎固定术前术后对比

图B经伤椎固定术前术后对比

1.3 术后处理

患者手术顺利，术后给予抗炎、支持对症治疗，观察伤口引流量，术后早期拔除引流管，根据术后伤口恢复情况，均于术后14～16天拆除伤口缝线。术后第2天嘱咐患者在床上主动双侧踝关节背伸运动、双下肢支腿抬高运动，术后21～25天在胸腰支具保护下床边站立或行走。两组患者均于术后12～16个月取出内固定。

1.4 疗效评价

对比术前、术后、术后12、18个月时Cobb角及伤椎前后缘高度的变化情况。

1.5 统计学处理

应用SPSS12.0统计软件，对两组患者计量资料的比较采用独立样本检验，计数资料比较采用2检验，<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术前两组患者的年龄、性别、骨折节段、Cobb角、椎体前缘高度、椎体后缘高度及Frankel分级均无统计学意义（>0.05）。

两组患者术前、术后18个月时Frankel分级分布情况比较（表2），无统计学差异（>0.05）。

表2 两组病患术前、术后18个月时的脊髓神经功能Frankel分级分布情况（例）

两组病患术前、手术后，术后12、18个月复查时，Cobb角、伤椎体前缘高度及椎体后缘高度的变化情况（表3～5）。在术后Cobb角矫正、椎体前缘高度及椎体后缘高度方面两组间差异均无统计学意义（>0.05），术后12、18个月时椎体前缘高度及椎体后缘高度方面两组间比较无统计学差异（>0.05）。术后两组患者矫正度均存在丢失现象，跨伤椎固定组术后12个月时的Cobb角与术后比较差异有统计学意义（<0.05），经伤椎固定组术后12个月时的Cobb角与术后比较差异无统计学意义（>0.05）；跨伤椎固定组术后18个月时的Cobb角与术后比较差异有统计学意义（<0.05），经伤椎固定组术后18个月时的Cobb角与术后比较差异无统计学意义（>0.05），两组间Cobb角矫正度丢失率有统计学差异（<0.05）。

3 讨论

从脊柱的解剖力学分析看，胸腰段具有较大范围的活动度，在直接或间接的暴力作用下更易造成损伤。近年来，经伤椎固定技术成为治疗胸腰椎骨折一种新的手术方式，有很多争议。对于胸腰椎骨折椎弓根完整同时无脊髓损伤，无需考虑减压，可以采用后路改造经伤椎椎弓根螺钉固定技术，通过重建脊柱稳定性，矫正后凸畸形，预防脊髓损伤[1-3]。而本研究的结果显示，两组患者在术后Cobb角、椎体前缘高度、椎体后缘高度方面无统计学差异，在术后12、18个月时椎体前缘高度、椎体后缘高度方面也无统计学差异。陈艺等[4]通过对短节段椎弓根定固定术生物力学研究，研究伤椎置钉固定方式的力学稳定性，发现伤椎置钉能够提供较好的后凸畸形矫正。分析两组患者的术后及随访情况，经伤椎固定可以更好的改善和维持椎体前缘高度及矫正度数，在其他方面，并未发现明显优势。考虑其原因可能为：经伤椎椎弓根钉固定方式有严格的适应症选择；是否应同时进行伤椎植骨融合[5]等。国内外一些学者认为[6,7]，经伤椎固定治疗从某种意义上可能加重受伤椎体进一步损伤，同时对于前后纵韧带未断裂，行跨伤椎椎弓根固定的稳定性足以满足临床需要，不必再行伤椎固定。但另一些学者则认为[8,9]，胸腰椎骨折椎弓根完整时，可以通过椎弓根对上终板直接进行撬拨复位，此时伤椎置钉等操作因椎弓根完整而远离神经脊髓。和跨伤椎固定比，经伤椎固定不但可以在固定强度方面具有一定的优势，结合植骨融合，可增加愈合进度和强度。而且在远期可以更好的维持重建椎体的矫正度数。

表3 两组患者术前、术后、术后12、18个月复查时，Cobb角变化情况（°，）

表3 两组患者术前、术后、术后12、18个月复查时，Cobb角变化情况（°，）

*与术后相比，<0.05，差异有统计学意义。

组别术前术后矫正度术后12个月术后18个月术后18个月丢失度跨伤椎固定组经伤椎固定组19.8±1.7 19.5±2.1 5.3±0.9 4.7±1.1 15.5±1.3 15.2±1.1 7.6±1.9*5.2±1.3 9.8±1.2*5.1±1.8 4.9±0.9 0.4±0.2

表4 两组患者术前、术后、术后12、18个月复查时，椎体前缘高度百分比的变化情况（%，）

表4 两组患者术前、术后、术后12、18个月复查时，椎体前缘高度百分比的变化情况（%，）

组别术前术后术后12个月术后18个月跨伤椎固定组经伤椎固定组60.6±10.2 59.3±13.6 86.8±10.1 88.3±9.2 86.2±10.9 88.1±9.6 85.9±9.3 87.9±10.2

表5 两组患者术前、术后、术后12、18个月时椎体后缘高度百分比的变化情况（%，）

表5 两组患者术前、术后、术后12、18个月时椎体后缘高度百分比的变化情况（%，）

组别术前术后术后12个月术后18个月跨伤椎固定组经伤椎固定组87.5±11.2 88.3±10.6 89.8±9.1 90.3±9.7 95.2±8.6 96.1±8.0 97.9±8.1 98.9±9.6

Howard等[10]研究证明，刚性固定后邻近节段的生物力学效应会发生一些改变，如活动代偿性增大、应力集中、稳定性丢失，并加速邻近节段退变。有临床观察一组腰椎融合术后邻近椎间盘的退变，发现随着固定节段的增加，邻近椎间盘退变也明显增加[10]。经伤椎固定比跨伤椎固定其固定更加坚固，有待更进一步的临床随访才能确定其是否会加速邻近节段的退变。

同其他内固定方式相比，经胸腰椎后路伤椎椎弓根钉复位固定的同时，是否同时进行伤椎椎体成形[11,12]或植骨融合[13]也存在很大争议Guven[14]的研究报道中，其中部分患者采用经伤椎置钉固定，同时也并未进行植骨融合，这些患者仍维持较好的脊柱矫正度。后路椎弓根钉复位固定术后，矫正度数部分丢失的原因较多。目前认为是多因素作用的结果，包括受伤的严重程度、手术方式的选择、内固定材料、患者的骨密度等多因素，是否需要同时完成椎体成形或植骨融合，应当根据各方面因素全面考虑，对于损伤不严重、术前稳定性尚可，可单纯行椎弓根钉复位固定术；而术前稳定性较差的，可同时进行椎体成形或植骨融合。

综上所述，本文在经伤椎椎弓根钉固定治疗组中，术后伤椎椎体高度恢复良好，能很好的维持胸腰椎椎体矫正度，笔者认为，经伤椎固定为短节段固定，患者骨质密度对内固定远期稳定产生影响，所以，对青壮年患者，更为有效。在严格选择手术适应症前提下，经伤椎内固定治疗胸腰椎骨折是一种可靠且有效的手术方式。

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Curative effect observation of different fixation methods for thoraco-lumbar fracture

XieYan,LiJianwu,LuBin,etal.DepartmentofOrthopedics,Shaanxi Armed PoliceCorpsHospital,Xi'anShaanxi, 710054,China

Objective to posterior vertebral pedicle screw fixation and observed inter vertebral pedicle screw fixation in treatment of thoracolumbar vertebral fractures of thoracolumbar fracture clinical effect,feasibility and effectiveness of different fixation methods.Methods Retrospective analysis of Sep 2012 to Sep 2015 83 cases of thoracolumbar fracture patients,using inter vertebral pedicle screw fixation in 44cases,vertebral pediclescrewfixationin 39cases,there were 48 males and 35 females,the average age of 42.5 years.Preoperative and postoperative(7 days),12,18 months after the Cobb angle and the height of the anterior and posterior margin of the injured vertebra were observed and compared. Results All patients were followed up for 12 to 24 months with an average of 17.6 months.There was no significant difference between the two groups in the two groups after operation,the height of the leading edge of the vertebral body and the height of the posterior edge of the vertebral body in 12 and 18 months after operation,there was no significant difference betweenthegroups(>0.05).Between the twogroupsCobb anglecorrectionlossratewas statisticallydifference (<0.05),the across vertebral fixation group 12 months after operation the Cobb angle and the 7 day after surgery the differencewas statisticallysignificant(<0.05),with Cobbat12monthspostoperative vertebralfixationgroupandoperation angle after 7 days compared with no significant difference(>0.05);the across vertebral fixation group 18 months after operation the Cobb angle and the 7 day after surgery the difference was statistically significant(<0.05),with Cobb at 18 months postoperative vertebral fixation group angle and postoperative day 7 there was no significant difference (>0.05).Conclusion Vertebral fixation group and across vertebral fixation group,can improve the ratio of anterior vertebral height and Cobb angle,and in this paper,vertebral fixation group has better effect on maintaining the spinal correction,is the better choice for posterior thoracic and lumbar fractures treatment.

Thoracolumbar fracture;Vertebral;Fracture fixation;Pedicle screw

R631

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.04.013

swgk2016-09-00216

谢延（1971-）男，本科，主治医师。研究方向：创伤骨科

2016-09-18)

武警陕西总队医院骨二科，陕西西安710054