中国东部城市急性心肌梗死住院患者他汀药物应用十年趋势及影响因素

余苑，张丽华，李静，郑昕，李希，胡爽，张海波，蒋立新

冠心病研究

中国东部城市急性心肌梗死住院患者他汀药物应用十年趋势及影响因素

余苑，张丽华，李静，郑昕，李希，胡爽，张海波，蒋立新

目的：评估2001～2011年间中国东部城市急性心肌梗死（AMI，包括ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死）患者住院期间他汀药物应用的变化趋势，并探讨影响其使用的因素。

方法：采用两阶段随机抽样设计，抽取东部城市AMI患者代表性样本。第一阶段，采用简单随机抽样确定协作医院。第二阶段，选取2001年、2006年和2011年3个特定年份，在协作医院中采用系统随机抽样方法，抽取研究病历，提取临床信息，计算院内他汀药物使用率。采用广义估计方程的多水平Logistic回归模型分析影响他汀使用的因素。

结果：共计32家医院的5 940份AMI病历纳入研究。2001～2011年，AMI患者院内他汀药物的使用率从2001年的46.0%增加到2006年的82.2%和2011年的93.7%（趋势P＜0.001）。多因素模型分析中，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平＞3.37 mmol/L的患者比LDL-C＜1.81 mmol/L的患者更容易接受他汀治疗[比值比（OR）=1.59; 95% 可信区间（CI）：1.10～2.30，P=0.013]，入院有胸痛（OR=1.82; 95% CI：1.14～2.91，P=0.012）、合并高血压（OR=1.44; 95% CI：1.02～2.03，P=0.038）、院内接受经皮冠状动脉介入治疗（OR=2.99; 95% CI：1.71～5.23，P＜0.001）的患者也更容易接受他汀药物治疗。他汀药物使用率随LDL-C水平的降低而降低，21.3%的患者住院期间未测量血脂水平，未测量LDL-C的患者院内接受他汀药物治疗的比例最低。

结论：过去的十年间，我国东部城市AMI住院患者的他汀药物使用率大幅增长，指南对于他汀药物的推荐在临床实践中得到快速普及。但是，他汀药物应用仍然存在改善空间，尤其是在院内未测量LDL-C和LDL-C水平较低的患者中，仍需强调所有AMI患者，无论LDL-C如何均应采用他汀药物治疗。

心肌梗死；降血脂药；趋势

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:732.)

过去十年间，我国急性心肌梗死（AMI）导致的死亡增长了近两倍，在城市地区已达到51.46/10万[1]。大量临床试验表明他汀药物可以显著降低AMI患者不良心血管事件发生率[2,3]。基于此，国内外指南强烈推荐所有无禁忌证的AMI患者均应接受他汀药物治疗[4-9]。我国东部城市地区人口占全国总人口的1/4，经济最为发达，医疗资源的配置优于其他地区。然而，东部城市AMI患者院内他汀药物治疗率尚属未知。为此，我们利用China PEACE回顾性AMI研究的数据，分析东部城市2001～2011年十年间AMI住院患者的他汀药物使用情况及2011年影响院内他汀药物治疗的因素。

1 对象与方法

1.1 研究设计

China PEACE 回顾性AMI研究设计方案已发表[10]。简言之，研究采用两阶段随机抽样设计，抽取2001年、2006年和2011年入院的AMI（包括ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死）患者的全国代表性样本。第一阶段，研究采用简单随机抽样方法从5个区划分：东部农村、中部农村、西部农村、东部城市和中西部城市，分别抽取农村地区的中心医院和城市地区的最高级别医院。第二阶段，研究采用系统随机抽样方法，从每家协作医院提供的3个研究年份的AMI病历列表中抽取病历[11]。根据国际疾病分类临床编码，检索病历，包括ICD-9编码（410.xx） 和ICD-10编码（121.xx）。如ICD编码无法获得，协作医生通过出院诊断的关键词进行检索确认。

研究制定了统一的数据定义和标准，采用集中式病历信息提取，对每个环节都进行了严格的质量控制，以确保数据的可靠性。在病历信息提取过程中，我们随机抽取5%的病历进行质量核查，确保提取信息的准确率大于98%。

国家心血管病中心（NCCD）伦理委员会（中国医学科学院阜外医院伦理委员会）通过了China PEACE回顾性AMI研究。除5家协作医院由其各自的伦理委员会批准了该研究，其他协作医院均认可国家心血管病中心伦理委员会的审批意见。我们的数据由回溯病历获得，故不需知情同意。本研究已在临床研究登记平台 Clinical Trials.gov 中完成注册（编号为NCT01624883）。

1.2 研究对象

研究对象限定为中国东部城市医院出院诊断为AMI（包括ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死）且不存在他汀使用禁忌证的适宜人群。

1.3 变量定义

根据医嘱的记录判定住院期间是否使用他汀药物。血脂水平根据住院记录中第一次血脂检测结果。对于未记录血脂水平的患者，则认为该部分患者血脂未检测。血脂异常定义为血脂异常病史或本次住院检测血清总胆固醇＞5.18 mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥3.37 mmol/L，或男性高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）＜1.04 mmol/L，或女性HDL-C＜1.30 mmol/L[12]。他汀药物的种类以患者出院前或院内死亡前最后一次开具他汀药物的医嘱为准。

1.4 统计学处理方法

数据分析使用SAS 9.2版软件。对于分类变量，报告其频数和百分比。依据具有临床意义的界值将年龄、LDL-C分组。其中，年龄分为＜55岁、55～64岁、65～74岁和≥75岁；LDL-C水平按具有临床意义的界值分为＜1.81mmol/L、1.81～2.59 mmol/L、2.60～3.37mmol/L和＞3.37 mmol/L。缺失的年龄（0.1%）以中位数补充。研究对分类变量采用卡方检验来评估接受和未接受他汀药物治疗的患者间的差异。

为估算出3个研究年份东部城市区域的情况，我们对东部地区他汀药物每年的使用率进行加权计算，以调整不同抽样概率的影响即每一个研究对象的抽样权重与其在医院内的抽样比例成反比。采用Cochran-Armitage 检验不同时间他汀药物使用率变化趋势。为反映当前诊疗模式，采用多因素Logistic回归模型探讨2011年影响他汀药物使用的因素，同时采用广义估计方程来调整同一家医院内患者的同质性。在多因素的Logistic模型中，我们报告了相应的比值比（OR）和95% 可信区间（CI）。所有统计推断均采用双侧检验，P＜0.05为差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 研究样本（表1）

在东部城市随机抽取的35家医院中，2家医院因未收治AMI患者而无法参与，另有1家医院拒绝参加。在剩余32家协作医院（31家3级医院和1家2级医院）中，获得2001年、2006年和2011年AMI住院病历共16 524例，我们抽取了其中7 239份病历入选研究，获得6 993份（96.6%）。在排除了不符合入选标准的病历后，最终5 940例适宜他汀药物治疗的AMI患者纳入分析，其中位年龄为66岁，男性患者占69.1%，女性患者占30.9%；65.7%的患者有血脂异常。21.3%的患者住院期间未测量血脂水平。

2.2 他汀药物使用情况

在过去的十年间，他汀药物的使用率从2001年的46.0%增加到2006年的82.2%和2011年的93.7%（趋势P值＜0.001）。

2.3 2011年影响他汀药物治疗的因素

在多因素模型中，多个患者因素与2011年他汀药物使用相关（图1）。LDL-C水平＞3.37 mmol/L的患者比LDL-C＜1.81 mmol/L的患者更容易接受他汀药物治疗（OR=1.59；95% CI：1.10～2.30，P=0.013）。合并高血压患者他汀药物使用率高于非高血压患者（OR=1.44；95% CI：1.02～2.03，P=0.038）；入院有胸痛患者他汀药物使用率高于无胸痛患者（OR=1.82；95% CI：1.14～2.91，P=0.012）；院内接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者的他汀使用率高于未接受PCI患者（OR=2.99；95% CI：1.71～5.23，P＜0.001）。

表1 中国东部城市院内使用或未使用他汀药物的AMI患者特征［例（%）］

图1 2011年影响东部城市院内他汀药物使用的因素

2.4 不同LDL-C水平患者他汀药物使用情况

不同LDL-C水平的患者院内接受他汀药物治疗率均随年份大幅增长（趋势P值＜0.001）。未测量LDL-C的患者在3个研究年份他汀药物使用率均为最低，但增幅最大，从2001年的23.1%增加到2006年的64.1%和2011年的87.3%（趋势P值＜0.001）。总体上，院内使用他汀药物的比例随LDL-C水平的升高而增加。至2011年，LDL-C ＜1.81、1.81～2.59、2.60～3.37和＞3.37（mmol/L）患者院内使用率分别为90.5%、92.2%、93.1%和93.1%（图2）。

图2 不同LDL-C水平患者院内他汀药物治疗情况

3 讨论

本研究首次利用代表性样本，揭示2001～2011年，东部城市AMI住院患者院内他汀药物使用率从不足一半增加到90%以上，尤其是在未测量LDL-C的患者中，院内他汀药物使用率翻了近两翻。入院症状明显和院内治疗积极的患者更容易接受他汀药物治疗，而未测量LDL-C和LDL-C 较低的患者院内不容易接受他汀药物治疗。针对本研究结果，进一步提高他汀药物在AMI患者中的使用，将有助于改善预后。

过去十年间，东部城市院内他汀药物使用率的增长体现了指南推荐的药物在AMI患者中的使用明显增加。其原因可能是：国内外指南推荐所有无禁忌证的AMI患者，无论LDL-C水平如何，均应接受他汀药物治疗[4-9]。此外，他汀药物已列入国家基本药物目录。随着医疗保障制度不断健全，2011年医保覆盖率已超过95%，报销比例也不断提升[13,14]，有效促进了AMI患者的他汀药物应用。

与全国水平相比，东部城市医院2001年、2006年和2011年院内他汀药物使用率均较高[15]。这一方面得益于东部城市经济最为发达，医疗资源配置优于其他地区，医生接受培训的机会较多。另一方面，东部城市AMI患者LDL-C 2.60～3.37 mmol/L和＞3.37 mmol/L的比例均明显高于全国水平，China PEACE研究发现院内他汀药物使用率受初始LDL-C水平的影响，LDL-C水平较高的患者院内他汀药物使用率高于LDL-C水平较低的患者[15]。

多因素分析发现某些患者特征与院内他汀药物治疗相关。入院时合并胸痛的AMI患者高于未合并胸痛患者，可能原因是该部分患者症状典型，医生更容易识别该类AMI患者，给予更规范治疗。院内接受PCI的患者高于其他患者，推测可能医生对该部分患者重视程度高于其他患者。此外，研究发现LDL-C水平较低和未测量LDL-C的AMI患者较其他患者院内他汀药物使用率低，这种现象在美国[16]、加拿大[17]等国家也同样存在。一个可能的原因为早期研究曾提示血脂水平低导致脑出血风险增加[18]，部分医生对于他汀药物使用局限于既往错误的认识，认为只有血脂高的患者才需接受他汀药物治疗。然而，既往研究显示他汀药物减低心血管事件的风险与患者初始血脂水平无关[19]，在血脂水平较低患者中仍然安全有效[20,21]。因此，需要在对临床医生的培训中强调所有AMI患者，无论血脂水平高低，均应接受他汀药物治疗。我们注意到超过1/5的AMI患者住院期间未检测血脂水平。美国在2006年已将血脂测量作为AMI的诊疗质量评价指标[22]，LDL-C是冠心病明确的危险因素，为判断患者危险程度，指导他汀药物剂量，AMI患者住院期间应常规检测血脂。

本研究为回顾性，数据受病历质量的限制，但他汀药物使用基于医嘱记录，非常可靠。此外，病历中对禁忌证记录可能不完整，但他汀药物禁忌证非常少见，对结果的影响非常有限。

总而言之，本研究基于我国具有代表性的AMI住院患者样本，揭示2001～2011年我国东部城市院内他汀药物使用率大幅度上升，医生对指南的依从性明显提高。但是，在某些特定人群中，他汀药物的使用仍然存在提高空间。应进一步加强医生对指南的依从性，提高临床用药的规范性，从而改善冠心病患者的预后。

致谢:感谢中国牛津国际医学研究中心研究团队和美国Yale-New Haven Hospital Center for Outcomes Research and Evaluation 在研究设计方面的合作贡献。感谢皮轶、刘佳敏、乌汉、张海波、杜雪、关文池、郭远林、杨阳、孙颖、王思铭、李丽等参与数据采集。感谢 Harlan M Krumholz, Frederick A Masoudi, John A Spertus, Yongfei Wang, Xiao Xu, Nihar R Desai, Joseph S Ross, Khurram Nasir, Zhenqiu Lin, Shuxia Li, Haiqun Lin等在数据分析方面给与的建议。

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10-year Trend of Statin Use With its Impact Factors for In-hospital Acute Myocardial Infarction Patients in Eastern Urban China

YU Yuan, ZHANG Li-hua, LI Jing, ZHENG Xin, LI Xi, HU Shuang, ZHANG Hai-bo, JIANG Li-xin.
China Oxford Centre for International Health Research, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

JIANG Li-xin, Email: jiangl@fwoxford.org

Objective: To assess the trend of statin application for in-hospital acute myocardial infarction (AMI) patients with its impact factors in eastern urban China from 2001 to 2011.

Methods: A 2-stage random sampling design was performed to extract representative AMI sample patients. In the first stage, a simple random-sampling was used to identify participating hospitals. In the second stage, a systematic sampling was conducted in 2001, 2006 and 2011 to select the cases from participating hospitals, to take medical records and clinical information for calculating the in-hospital statin application rate. The impact factors for statin application was assessed by multi Logistic regression model with generalized estimating equations.

Results: A total of 5940 AMI records from 32 hospitals were enrolled. From 2001 to 2011, the in-hospital statin use rateincreased from 46.0% in 2001 to 82.2% in 2006 and to 93.7% in 2011, P＜0.001 for trend. Multi Logistic regression analysis indicated that the patients with LDL-C＞3.37 mmol/L were more likely to receive statin therapy than those with LDL-C＜1.81 mmol/L (OR=1.59, 95% CI 1.10-2.30, P=0.013); the patients with chest pain at admission (OR=1.82, 95% CI 1.14-2.91, P=0.012), combining hypertension (OR=1.44, 95% CI 1.02-2.03, P=0.038), with in-hospital PCI (OR=2.99, 95% CI 1.71-5.23, P＜0.001) were also more likely to receive statin therapy. The application rate of statin was reduced by reduced LDL-C level accordingly and the patients without LDL-C examination, accounting for 21.3%, had the lowest statin application rate.

Conclusion: Statin therapy for in-hospital AMI patients was dramatically increased from 2001 to 2011 in eastern urban China and the guideline was rapidly popularized in clinical practice. However, the improvement has been needed especially in patients without LDL-C examination or with low LDL-C levels; we emphasize that AMI patients should receive statin therapy regardless their LDL-C levels.

Myocardial infarction; Blood-lipid lowering drugs; Trend

book=732,ebook=8

2016-08-28)

（编辑：梅平）

卫生公益性行业科研专项“冠心病医疗结果评价研究和临床转化研究”（201202025）；国家科技支撑计划项目“冠心病医疗质量改善研究”（2013BAI09B01）

100037 北京市，北京协和医学院 中国医学科学院 国家心血管病中心 阜外医院 国家心血管疾病临床医学研究中心 心血管疾病国家重点实验室 中国牛津国际医学研究中心

余苑 博士研究生 主要从事心血管疾病临床研究 Email: yuan.yu@fwoxford.org 通讯作者: 蒋立新 Email: jiangl@fwoxford.org

R541.4

A

1000-3614（2017）08-0732-05

10.3969/J.ISSN.1000-3614.2017.08.002