脑内微出血对预测高血压脑出血血肿扩大的意义

贾永林 张保华 付志新 贾延劼

1)开封市中心医院神经内科，河南 开封 475000 2)郑州大学第一附属医院神经内科，河南 郑州 450052

·论著 临床诊治·

脑内微出血对预测高血压脑出血血肿扩大的意义

贾永林1)张保华1)付志新1)贾延劼2)

1)开封市中心医院神经内科，河南 开封 475000 2)郑州大学第一附属医院神经内科，河南 郑州 450052

目的 研究脑内微出血(cerebral microbleeds，CMBs)在高血压脑出血血肿扩大中的意义。方法 选择140例发病6 h内的高血压脑出血患者，入院后立即行颅脑CT和梯度回波T2加权像(gradient echo pulse sequence-T2WI，GRE-T2WI)检查，测量血肿大小，发病后24 h和72 h复查颅脑CT，依据CT及MRI检查结果将血肿有无扩大患者分为微出血组和无微出血组。对比2组出现血肿扩大的比率及血肿扩大的值。结果 入院时GRE-T2WI检查提示72例存在数量不一的CMBs。24 h复查CT发现脑内血肿体积扩大比率为12.9%(18/140)，72 h查CT示血肿体积扩大比率15%(21/140)。微出血组患者存在的CMBs比率明显高于无微出血组[71.4%(15/21)与47.9%(57/119)，χ2=4.215，P<0.01]。72 h后微出血组血肿体积扩大比率显著高于无微出血组[18.1%(13/72)与11.4%(8/70)，χ2=3.065，P<0.05]。结论 CMBs在高血压脑出血血肿扩大中扮演重要作用。

脑内微出血；高血压；血肿

高血压脑出血是临床中最常见的自发性脑出血，致死率和致残率高。脑出血后血肿扩大是自发性脑出血非常常见的临床现象，对患者预后影响严重。预测发病急性期是否会出现血肿扩大，从而尽早给予针对性干预措施，是目前亟待解决的问题。研究显示，磁共振梯度回波T2加权像(gradient echo pulse sequence-T2WI，GRE-T2WI)CMBs与脑出血的血肿大小有关[1]。在壳核或脑叶出血病例中，存在微出血灶的出血量增加2～3倍，微出血是大量脑出血的一独立危险因素，提示微出血可能与大量脑出血及出血后血肿扩大有关。我们收集2014-03—2015-09发病6 h内到我院就诊的高血压脑出血患者，拟通过定期颅脑CT和MRI检查评估高血压脑出血CMBs与再出血的关系。

1 资料和方法

1．1 一般资料 入选标准：(1)年龄≤75岁；(2)血肿单发；(3)出血部位：基底节区；(4)发病6 h内；(5)既往高血压史；(6)初次发生脑出血。排除标准：(1)其他部位脑出血；(2)血肿破入脑室或蛛网膜下腔；(3)年龄>75岁；(4)既往无高血压。

入选140例患者，男92例，女48例，年龄39～75(57.3±10.9)岁。入院后立即对患者行头颅CT及GRE-T2WI检查。患者于发病24 h和72 h复查CT，病情变化随时复查。同时记录有无卒中史、糖尿病史、冠心病史、吸烟史、饮酒史以及入院时收缩压和舒张压水平。CMBs影像学诊断参考文献[2]。

1．2 计算血肿量 根据CT显示血肿最大层面，测血肿最长径、短径及血肿层数。血肿量(mL)=长径×短径×血肿层数×层厚/2(cm)。

1．3 血肿扩大诊断标准 血肿扩大按Kazui等[3]标准，将CT复查结果与首次CT检查的血肿量作对比，即V2-V1≥12.5 mL或V2/V1≥1.4(V1为首次CT血肿体积，V2为复查CT血肿体积)，上述条件符合其一则认为有继续出血。

1．4 治疗方法 所有患者入院后均给予控制血压、维持水、电解质平衡等对症治疗。发病6 h后行脱水、降颅压治疗。部分患者行血肿清除术。

1．5 统计学分析 运用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料用t检验，计数资料用卡方检验，检验水准为双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 微出血组与无微出血组临床资料对比 24 h后复查颅脑CT，血肿体积扩大12.9%(18/140)，72 h复查CT血肿体积扩大15%(21/140)。按照72 h复查CT结果，将患者分为有、无微出血组，对比2组入院时的临床资料。微出血组CMBs阳性率高于无微出血组[71.4%(15/21)与47.9%(57/119)，χ2=4.215，P<0.01]，入院时的收缩压水平高于无微出血组[(161.2±18.4)mmHg与(147.4±12.5)mmHg，t=4.253，P<0.05]，入院时血肿体积大于无微出血组[(21.6±5.3)mL与(15.3±4.1)mL，t=3.824，P<0.05)]。2组年龄、性别、冠心病史、糖尿病史、卒中史、饮酒史、吸烟史以及入院时舒张压水平差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 高血压脑出血患者入院时临床资料

注：与无微出血组比较，χ2=4.215，*P<0.01；t=3.824，#P<0.05

2．2 微出血组与无微出血组继续出血比率对比 入院时GRE-T2WI显示72例存在数目不等的CMBs，72 h复查CT，微出血组中继续出血的患者明显高于无微出血组[18.1%(13/72)与11.4%(8/70)，χ2=3.065，P<0.05]。

3 讨论

高血压脑出血继续出血是出血性卒中一种常见的临床现象，有很高的致残率及致死率。以往观点认为，由于血肿周围脑组织压迫和血液凝固，出血会很快停止，因此出血是单时向过程。然而，随着医学影像学技术的迅速发展和普及，研究发现脑出血患者症状在急性期常出现进行性加重，多持续数小时至十余小时，影像学检查也证实部分血肿在一定时间内会继续扩大，血肿继续扩大的现象也得到了更多的重视。各研究对高血压脑出血继续出血发生率的报道有较大差别(9%～75%)[4-5]。这种差异与血肿扩大的概念、判定标准、发病至入院相隔的时间、CT检查的时间、血压控制情况等有关。Brott等[5]报道的103例脑出血患者，标准为血肿体积增加33%，20 h后第2次CT检查结果显示血肿扩大率达38%。而Fujii等[6]报道在起病后24 h内入院的627例脑出血患者，入院后24 h内复查CT发现血肿扩大者占14%，并发现首次CT检查越早，血肿扩大的比率越高，而首次CT检查越晚，血肿扩大的比率越低。Takahashi等[7]将107例脑出血患者纳入研究，以发病后6 h内首次行CT检查，24 h内复查CT，发现出现血肿扩大20.6%。本研究发现，起病6 h内第1次行CT检查的140例患者中，24 h后复查CT，血肿增加18例(12.9%)，72 h后复查CT为21例(15%)，与上述研究基本符合。

具体到某个患者，怎样评估颅内血肿是否会继续扩大，从而尽早给予针对性临床干预，是当前亟待解决的问题。研究发现，继续出血与血压增高的程度、血小板功能、凝血机制、血管壁功能、出血位置、血肿形态、酗酒史等因素有关[8]。Fujii等[6]发现，随血压的升高，血肿扩大的比率也逐渐增加，当收缩压处于200～250 mmHg时，血肿扩大的发生率17%(16/92)，当而收缩压>250 mmHg时，血肿扩大的发生率达36%。血肿形态是与继续出血有关的另一原因。Sofimachi等[9]发现，类圆形血肿较稳定，预后较好，而血肿形态不规则提示易出现血肿扩大。Ederies等[10]曾提出，CT血管成像中造影剂外渗是血肿扩大的惟一阳性预测指标，预测值达77%。但部分患者不适用造影剂。GRE序列是磁共振扫描序列中最成熟的方法之一，扫描时间短，图像的空间分辨力和信噪比高，非常适合脑内微出血的检查。CMBs是由脑内微血管的损伤所致的微小出血，而后红细胞逐渐崩解，含铁血黄素在局部沉积或巨噬细胞吞噬含铁血黄素并在局部聚集。GRE序列对此非常敏感，脑内微出血在GER序列上表现为类圆形、斑点状、信号均一、周围无水肿带、直径2～10 mm的低信号区。以往研究发现，脑内微出血与第一次发生的脑出血有关，却未报道CMBs所在部位和数目与出血量是否相关[11]。本研究发现，血肿扩大的高血压脑出血患者中，71.4%患者存在CMBs，但在无血肿扩大的患者中，CMBs阳性率仅47.9%；同样，在有CMBs的脑出血患者中，血肿扩大的比率(18.1%)也显著高于无CMBs的脑出血患者(11.4%)。因此，本研究推测CMBs可能是预测高血压脑出血血肿扩大的危险因素。

本研究发现，尽早行GRE-T2WI检查发现CMBs，可预测血肿扩大的风险，从而使我们有理由对这部分患者给予更为积极的干预措施，如加强血压管理，适当并适时给予脱水药物降低颅内压，及早应用预防再出血的药物等，将会对患者的预后更有意义。本研究尚未将CMBs的数目和血肿形态联系起来进一步探讨，深入研究可能帮助我们获取更多的信息并选择相应的治疗措施。

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[3] Kazui S，Minematsu K，Yamamoto H，et al．Predisposing factors to enlargement of spontaneous intracerebral hematoma[J]．Stroke，1997，28(12)：2 370-2 375．

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(收稿2017-01-03)

责任编辑：夏保军

The significance of cerebral microbleeds to predict hematoma expansion in hypertensive cerebral hemorrhage

Jia Yonglin*，Zhang Baohua，Fu Zhixin，Jia Yanjie

*Department of Neurology，the Central Hospital of Kaifeng，Kaifeng 475000，China

Objective To study the significance of cerebral microbleeds (CMBs) to predict the hematoma expansion in hypertensive cerebral hemorrhage．Methods A total of 140 patients with hypertensive cerebral hemorrhage in 6 hours after the onset of symptom were chosen．Computed tomography (CT) and gradient echo pulse sequence-T2WI (GRE-T2WI) were immediately performed to detect the size of hematoma after hospital admission．CT was performed 24 and 72 hours after onset to check whether hematoma was enlarged．Based on the performance of CT and GRE-T2WI，patients were divided into microbleeds group and no microbleeds group．The ratio of hematoma enlargement and the increased hematoma volume were compared between the two groups，respectively．Results GRE-T2WI suggested that there were 72 cases with variable number of CMBs on admission．The hematoma volume was increased in 12.9% (18/140) of patients by CT 24 hours later，and in 15% (21/140) by CT 72 hours later．The ratio of CMBs in microbleeds group was higher than no microbleeds group significantly (71.4% vs 47.9%，χ2=4.215，P<0.01)．Besides，the ratio of the patients with hematoma volume enlargement in microbleeds group was significantly higher than non-microbleeds group (18.1% vs 11.4%，χ2=3.065，P<0.05)．Conclusion CMBs plays an important role in hematoma expansion in patients with hypertensive cerebral hematoma．

Cerebral microbleeds；Hypertensive cerebral hemorrhage；Hematoma

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.14.008

贾永林，硕士，主治医师，研究方向：脑血管病、神经免疫、癫痫、眩晕等。Email：jiayonglin525@163.com

R743.34

A

1673-5110(2017)14-0026-03