缺血性脑卒中患者远期抑郁症状的发生率及相关因素分析

张 莹 方 岩 段金凤 徐 辉 李春燕 姬卫东

1)商丘市第一人民医院神经内科，河南 商丘 476100 2)浙江大学医学院附属第一医院精神卫生科，浙江 杭州 310003

·论著 科研之窗·

缺血性脑卒中患者远期抑郁症状的发生率及相关因素分析

张 莹1)方 岩1)段金凤2)徐 辉1)李春燕1)姬卫东1)

1)商丘市第一人民医院神经内科，河南 商丘 476100 2)浙江大学医学院附属第一医院精神卫生科，浙江 杭州 310003

目的 探讨首发缺血性脑卒中(IS)偏侧肢体功能障碍患者远期抑郁症状(DS)的发生率及影响因素。方法 前瞻性研究连续入选商丘市第一人民医院神经内科2012-11—2013-07收治的首发IS偏侧肢体功能障碍患者126例，入组后收集患者一般资料并采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)、改良Rankin Scale(MRS)评分进行评估，发病后2～3 a采用NIHSS、MRS评分、Barthel 指数(BI)、脑卒中专用生活质量量表(SS-QOL)、汉密尔顿抑郁评分量表(HDRS)再次随访。通过单因素分析筛选出与远期抑郁症状(DS)具有显著性联系的因素后，使用非条件Logistic回归分析DS的影响因素。结果 首发IS偏侧肢体功能障碍患者中远期抑郁症状发生率38.6%(44/114)，其中轻、中、重度分别占19.3%(22/114)、11.4%(13/114)、7.9%(9/114)。多因素非条件Logistic回归分析结果显示，首发IS偏侧肢体功能障碍患者远期DS的影响因素包括文化程度(OR=2.847，95%CI=1.241～6.532)、BI(OR=0.763，95%CI=0.648～0.916)、SS-QOL评分(OR=0.970，95%CI=0.937～0.989)。且轻、中、重度抑郁症状患者的远期BI评分(F=29.426，P<0.01)和SS-QOL评分(F=21.379，P<0.01)的总体均数不同。结论 IS偏侧肢体功能障碍患者远期DS的危险因素为文化程度高，保护因素为远期BI评分高、生活质量高。其中远期BI评分、SS-QOL评分越低，IS偏侧肢体功能障碍患者的远期抑郁症状越重。日常生活能力的恢复及生活质量的提高等可能是改善IS偏侧肢体功能障碍患者远期抑郁症状的重要措施。

脑卒中；抑郁；影响因素；Logistic回归分析

脑卒中作为当今全球第2位、中国第1位的致死性疾病，具有较高的发病率、复发率及致残率，幸存患者中70%以上遗留不同程度的功能障碍，其病理类型中缺血性脑卒中(ischemic stroke，IS)约占85%[1]，而IS导致的各种躯体障碍中尤以偏侧肢体功能障碍居多，患者常丧失日常生活和工作能力，在生理性残疾的同时也造成严重的精神心理损害。29%～52%的患者出现脑卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)。PSD不仅影响患者神经及肢体活动功能的康复，还导致不良的心境体验和躯体功能障碍，使患者生活质量下降，病死率增加。随着人们对PSD的逐渐关注，已开始尝试对脑卒中急性期的PSD及其影响因素分别进行研究，取得一些初步成果。但对于IS发病远期偏侧肢体功能障碍群体综合进行PSD及其影响因素的研究尚未见报道。为此，本研究将针对这一特定群体，在IS发病的远期(发病后2～3 a)探讨抑郁症状(depressive symptoms，DS)、生活质量、脑卒中神经功能缺损及日常生活能力等的相关性及生理社会等因素对远期PSD的影响，现报道如下。

1 对象和方法

1．1 对象 前瞻性研究连续性收集商丘市第一人民医院神经内科2012-11—2013-07收治的临床表现为偏侧肢体功能障碍的IS患者，所有患者均符合以下入选及排除标准。入选标准：IS诊断符合2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南诊断标准[2]，并经头颅CT或MRI确诊。排除标准：(1)死亡及再发脑卒中者；(2)短暂性脑缺血发作(transient ischaemic attack，TIA)者；(3)既往有药物依赖、抑郁症、精神病史者；(4)既往有脑卒中、脑肿瘤、脑外伤及其他脑部病变者；(5)既往或住院期间发现癌症、严重心肝肾等疾病及依从性差或预期寿命不足2 a者；(6)起病非偏侧肢体功能障碍者；(7)存在严重失语症及认知功能障碍无法配合检查者。完成随访114例患者，男64例(56.14%)，女50例(43.86%)，年龄45～82(69.5±7.9)岁。本研究经商丘市第一人民医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

体重指数18.52～34.89(24.56±3.27)kg/m2；婚姻状况：已婚95例(83.33%)，离异/丧偶19例(16.67%)；居住状况：独居15例(13.16%)，与配偶/子女同住99例(86.84%)；文化程度：文盲43例(37.73%)，小学34例(29.82%)，初中22例(19.30%)，高中9例(7.89%)，本、专科或以上6例(5.26%)；职业类型：无业38例(33.33%)，离退休18例(15.79%)，农民50例(43.87%)，经商8例(7.01%)；合并高血压81例(71.05%)，糖尿病31例(27.19%)，高胆固醇血症67例(58.77%)，心房颤动8例(7.01%)；有TIA病史5例(4.38%)，吸烟史42例(36.84%)，饮酒史28例(24.56%)；无远期抑郁症状者占61.4%(70/114)，远期抑郁症状发生率38.6%(44/114)；其中存在轻度抑郁症状占19.3%(22/114)，中度抑郁症状占11.4%(13/114)，重度抑郁症状占7.9%(9/114)。

1．2 方法

1．2．1 病例入组和随访流程：连续性收集符合入组及排除标准的首发IS偏侧肢体功能障碍患者126例，入院时完成自编一般状况调查表进行人口学基线特征、血管危险因素、发病部位等调查，采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale，NIHSS)、改良的Rankin Scale(modified Rankin Scale，MRS)评分进行评估，发病10～14 d再次进行NIHSS、MRS评分进行评估，发病后2～3 a通过门诊和家访的形式进行随访，期间排除存在严重认知功能障碍无法配合者2例，死亡3例，卒中复发者5例，失访2例(搬迁失访1例，拒绝随访1例)。对最终完成随访者114例(90.5%)进行NIHSS、MRS评分、Barthel 指数(Barthel index，BI)、汉密尔顿抑郁评分量表(the Hamilton depression rating scale，HDRS)和脑卒中专用生活质量量表(stroke-specific quality of life，SS-QOL)评估。

1．2．2 人口学基线特征：根据入院时资料评估的人口学基线特征包括：年龄(岁)、体重指数(kg/m2)、性别(赋值0=男，1=女)、婚姻状况(赋值0=已婚，1=离异或丧偶)、居住状况(赋值0=独居，1=与配偶或子女同住)、文化程度(赋值1=文盲，2=小学，3=初中，4=高中包括中专，5=大学本科、专科或以上)、职业类型(赋值1=无业者，2=离退休，3=农民，4=经商)。

1．2．3 血管危险因素：记录血管的危险因素包括以前确诊和经治疗的高血压(赋值0=无，1=有)、糖尿病(赋值0=无，1=有)、高胆固醇血症(赋值0=无，1=有)、心房颤动(赋值0=无，1=有)；TIA(赋值0=无，1=有)、抽烟史(赋值0=无，1=有)，每天2个标准饮酒量以上的饮酒史(1个标准饮酒量相当于120 mL葡萄酒、360 mL啤酒或45 mL白酒)(赋值0=无，1=有)。

1．2．4 初期预后评定：在入院1 d及10～14 d进行2次NIHSS、MRS评分，分别为NIHSS1、NIHSS2、MRS1及MRS2。

1．2．5 远期预后评定：患者发病后24～30(26.5±5.2)个月通过门诊随访及家访的形式，用时6个月对114例完成随访患者进行面对面的调查表评估：NIHSS3、MRS3、BI、SS-QOL及HDRS调查患者身体结构与功能损伤、日常生活能力、生活质量以及抑郁症状等方面的预后情况。以汉密尔顿抑郁评分量表(HDRS)评分作为抑郁症状的评定标准，<7分为无抑郁症状，7～17分为轻度抑郁症状，17～24分为中度抑郁症状，>24分为重度抑郁症状[3]。综合所有配对因素，对二项分布资料及等级资料进行条件分层。

2 结果

2．1 单因素分析结果 将114例完成随访患者远期DS的有无作为因变量(HDRS量表评分分值<7分为无抑郁症状组，赋值为0，得分≥7分为有抑郁症状组，赋值为1，22项独立的预测因素作为自变量，进行单因素相关分析，选择P<0.1的水平作为筛选标准，通过单因素分析筛选出与远期DS有显著性联系的因素包括文化程度(χ2=16.131，P=0.000)、有无高胆固醇血症史(χ2=3.262，P=0.071)、NIHSS2(χ2=2.980，P=0.067)、NIHSS3(χ2=9.866，P=0.002)、MRS3(χ2=3.030，P=0.082)、BI(χ2=20.885，P=0.000)、SS-QOL(χ2=37.720，P=0.000)。

2．2 多元Logistic回归分析结果 将单因素相关分析结果中与远期DS有显著性联系的7个因素：文化程度、有无高胆固醇血症史、NIHSS2、NIHSS3、MRS3、BI、SS-QOL评分作为自变量，因变量为DS有无(y)进行非条件多元Logistic回归分析，得出文化程度(B=1.046，OR=2.847，95%CI=1.241～6.532)、BI(B=-0.286，OR=0.763，95%CI=0.648～0.916)、SS-QOL评分(B=-0.033，OR=0.970，95%CI=0.937～0.989)是首发IS偏侧肢体功能障碍后远期抑郁症状的影响因素。见表1。既文化程度高是首发IS偏侧肢体功能障碍患者远期抑郁症状发生的危险因素，日常生活能力高、生活质量高是患者远期抑郁症状发生的保护因素。

表1 影响IS患者远期抑郁症状的多元Logistic回归分析结果

2．3 远期BI评分及SS-QOL评分与PSD严重程度的关系 进一步运用多组资料间的单向方差分析探讨远期BI评分及SS-QOL评分与抑郁症状严重程度的关系发现，轻、中、重度抑郁症状患者的远期BI评分(F=29.426，P<0.01)和SS-QOL评分(F=21.379，P<0.01)的总体均数不同。即远期BI评分或SS-QOL评分越低，IS偏侧肢体功能障碍患者的抑郁症状越重。见表2。

表2 影响IS患者PSD的BI评分及SS-QOL评分的多组资料比较方差分析结果

3 讨论

脑卒中后抑郁是指发生于卒中后，表现出卒中症状以外的一系列以情绪低落、兴趣缺失为主要特征的情感障碍综合征，作为脑卒中常见的并发症之一，是脑卒中后较为常见的心理障碍。PSD对脑卒中的病程、康复和预后都会产生重大的影响。本研究选择IS偏侧肢体功能障碍患者这一特殊群体，就其发病后2～3 a的抑郁症状的影响因素进行研究，指导制定该特定群体中各阶段针对性康复治疗方案。

对患者抑郁症状的评定本研究采用临床上应用最普遍的经典抑郁症状他评量表—汉密尔顿抑郁评分量表(HDRS)，据报道HDRS的效度为0.65～0.90[4]。有关PSD的发病率各项研究报道差异很大，其范围为20%～79%，但多数研究为29%～52%[5-6]，观察发现大多数PSD并不是在卒中后立即出现，而是在卒中发生后数月内发生并在6～24个月时逐渐发展到高峰，少数患者甚至可延续到卒中后3年。这些研究的差异与样本的选择、评定工具的使用、卒中后评定的时间和诊断标准不同有关。本研究发现在首发IS偏侧肢体功能障碍群体中，2～3 a的DS发生率为38.60%，与大多数研究大致相符。

多数卒中急性期的研究发现，相对于文化程度低的病人，高学历的病人更容易产生卒中后抑郁症状[7]。因高学历的病人趋向于高技术职业、高家庭责任等，导致更多的工作及生活压力，当卒中发病初期心理更易处于严重不稳定状态而出现抑郁症状，同本研究结果一致。其他从年龄、性别、体重指数、婚姻状况、居住状况、职业类型等方面与DS的相关性皆无显著性差异(P>0.05)，说明在这一特定群体这些因素对DS不具有显著的影响作用与大多数研究相符[8-9]。有研究认为，脑卒中后神经功能缺损在原有的病理基础上起着催化剂的作用，加速了抑郁的发生或使其程度加重；PSD不是对躯体功能缺损的一种简单的情绪创伤反应，一旦发生抑郁两者相互影响，抑郁将阻碍躯体功能的恢复。本研究在单因素分析中发现NIHSS评分与DS呈显著正相关，但在多因素分析中这种相关性减弱。一般认为，脑卒中发病6个月内进行药物及康复等治疗效果较显著，偏侧肢体功能障碍功能的恢复在1 a后逐渐停止。考虑在IS偏侧肢体功能障碍患者远期身体结构与功能的损伤恢复程度慢，患者进入适应期，导致其对远期心理障碍产生的影响有所下降。本研究发现，日常生活能力高为PSD的保护因素，在IS发病的远期日常生活活动自理能力的减退导致的心理上的挫败感及不适应进一步放大，更易产生情绪低落。这同大多数有关PSD的研究结果一致[4]。因此，合并DS的IS偏侧肢体功能障碍患者远期的主要康复治疗内容应以ADL功能训练为主，应尽可能帮助患者掌握日常生活中常用动作，并强调功能训练应以患者的实际需求为中心，直接改善和提高其在生活自理、职业活动、社会生活等方面的能力。本研究中PSD患者的SS-QOL总分显著低于无DS患者，且随DS的加重SS-QOL总分逐渐降低，提示卒中后生活质量低下的患者抑郁症状的发生概率增大。综合来说，抑郁症状与生活质量互为影响因素，具有高度相关性。在SS-QOL考察的12个领域的内容中，涉及精神情感和思维方面的就占5项，由此可见，卒中后抑郁在卒中后生活质量中占有极其重要的地位。

总之，在IS偏侧肢体功能障碍患者发病远期患者肢体活动、生活自理能力和工作能力多方面损害，生活质量下降明显，相关功能长期未能恢复，更易导致心理障碍。在患者发病的远期，不仅应积极治疗原发病，控制合并疾病，积极进行神经功能康复治疗，以提高肢体活动能力及日常生活能力外，更应对其精神健康给予足够的重视，长期引导和支持性心理干预，辅以适当的抗抑郁药物治疗，可使患者重新认知病情，增强信心，调整心态，在良好的情绪中完成康复治疗，促进躯体功能恢复，同时亦可达到提高生活质量的目的。

[1] Mozaffarian D，Benjamin EJ，Go AS，et al．Heart disease and stroke statistics-2015 update：a report from the American Heart Association[J]．Circulation 2015，131(4)：e292-e322．

[2] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组．中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J]．中国全科医学，2011，14(35)：4 013-4 017．

[3] 中国医师学会神经内科医师分会神经心理与情感障碍专业委员会．卒中后抑郁临床实践的中国专家共识[J]．中国卒中杂志，2016，11(8)：685-693．

[4] Robert G，Robinson MD，Ricardo E，et al．Post-Stroke Depression：A Review[J]．Am J Psychiatry，2016，173(3)：221-231．

[5] Ayerbe L，Ayis S，Wolfe CD，et al．Natural history，predictors and outcomes of depression after stroke：systematic review and metaanalysis[J]．Br J Psychiatry 2013，202(1)：14-21．

[6] Hackett ML，Pickles K．Part Ⅰ：frequency of depression after stroke：an updated systematic review and meta-analysis of observational studies[J]．Int J Stroke 2014， 9(8)：1 017-1 025．

[7] 白素民，李永浩．脑卒中急性期患者发生卒中后抑郁及焦虑的相关因素研究[J]．中国实用神经疾病杂志，2016，19(17)：85-86．

[8] De Ryck A，Brouns R，Geurden M，et al．Risk factors for poststroke depression：identification of inconsistencies based on a systematic review[J]．J Geriatr Psychiatry Neurol，2014，27(3)：147-158．

[9] Kutlubaev MA，Hackett ML．Part Ⅱ：predictors of depression after stroke and impact of depression on stroke outcome：an updated systematic review of observational studies[J]．Int J Stroke，2014，9(8)：1 026-1 036．

(收稿2017-01-10)

责任编辑：王喜梅

Analysis of the morbidity and related factors of long-term depressive symptoms in patients with ischemic stroke

Zhang Ying*，Fang Yan，Duan Jinfeng，Xu Hui，Li Chunyan，Ji Weidong

*Department of Neurology，the First People’s Hospital of Shangqiu，Shangqiu 476100，China

Objective To estimate the prevalence rate and related risk factors of long-term depressive symptoms (DS) in first-episode ischemic stroke (IS) patients with unilateral limb disorder．Methods After our prospective research having consecutively collected 126 patients who suffered from first-episode IS and unilateral limb disorder from November 2012 to July 2013，we gathered all patients’ general information and used NIHSS and modified Rankin Scale (MRS) to assess patients’ disease states．2～3 years after stroke，a follow-up research continued to use NIHSS，MRS，Barthel Index (BI)，stroke specific quality of life (SS-QOL) and the Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) to evaluate body and function impairment．The related factors for affecting long-term DS were identified by univariate analysis and were further researched by unconditioned Logistic regression analysis．Results Of the selected 126 patients，the occurrence rate of long-term DS was 38.60%(44/114)．Mild，moderate and severe DS patients accounted for 19.30%(22/114)，11.40%(13/114) and 7.90%(9/114)，respectively．Multivariate unconditioned Logistic regression showed that education level (OR=2.847，95%CI：1.241 to 6.532)，BI scores (OR=0.763，95%CI：0.648 to 0.916) and SS-QOL scores (OR=0.970，95%CI：0.937 to 0.989) were the influencing factors of long-term DS．As for population mean，the long-term BI scores of mild，moderate and severe DS patients (F=29.426，P<0.01) differed from SS-QOL scores (F=21.379，P<0.01)．Conclusion The risk factor of long-term DS in first-episode ischemic stroke patients is high education level and the protective factors are high long-term BI scores and high quality of life．The less scores the long-term BI and SS-QOL present，the severer depressive symptoms patients suffer．Our study suggests that the important measures of improving long-term DS in IS patients may recover daily living ability and improve the quality of life．

Stroke；Depression；Influencing factors；Logistic regression analysis

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.14.005

河南省医学科技攻关计划项目(2011030040)

张莹(1982-)，硕士，主治医师，研究方向：脑血管病

R743.3

A

1673-5110(2017)14-0014-04