支气管腔内超声非实时引导下经气管镜肺活检对肺部周边病变诊断的研究

谢强 瘳胜祥 卢筠 钟爱虹 连秀华

支气管腔内超声非实时引导下经气管镜肺活检对肺部周边病变诊断的研究

谢强 瘳胜祥 卢筠 钟爱虹 连秀华

支气管镜检查； 腔内超声检查； 活组织检查； 肺部周边病变

肺部周边病变为发生在段支气管开口以下的肺部病灶，常由胸部CT扫描发现并提交影像诊断，无法做为临床诊治的确诊依据。肺部周边病变常见病因为肺癌、肺结核、肺炎，三者的CT影像学表现常难以鉴别，目前发现病灶后常需行气管镜检查或CT引导下肺穿刺设法取得病理诊断。常规气管镜检查的视野仅限于4～5级支气管腔内，该检查直视下常常无法发现病变，对这类患者经盲检和/或盲刷确诊率最低只有16.7%，最高也只有65.6%[1-2]。 支气管内超声(endobronchial ultrasound, EBUS)探头的外径为2.0～2.5 mm，远小于普通支气管镜的外径4.9～6.0。支气管内超声探头可通过普通支气管镜的活检通道，进入远端小气道，检查肺部周边病变。高频探头可以清楚显示病灶，并确定病变位置，引导进行经气管镜肺活检，从而对肺部周边病变进行诊断[3]。笔者对我院EBUS技术非实时引导下经气管镜肺活检在肺部周边病变患者中的应用进行分析和总结。现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

收集我院2014年12月至2015年12月呼吸内镜中心使用支气管腔内超声检查的153例患者的一般资料。其中男性90例，女性63例，年龄最大79岁，最小18岁，平均56.94岁。术前所有患者均经胸部CT检查发现肺部周边病变，常规支气管镜检查未能发现病变。所有患者均符合支气管镜检查基本条件，术前所有患者均必须完成心电图、凝血全套、血型、乙肝两对半、HIV检查。有下列情况者禁止进行检查：活动性大咯血、严重心肺功能障碍、严重心律失常、全身情况极度衰竭、凝血功能严重障碍、疑有主动脉瘤等[4]。术前进行知情同意谈话并签署支气管镜检查及活检同意书。

二、研究方法

1. 实验仪器：BF-1T260及BF-1T240型可弯曲气管镜(日本 Olympus公司)；EU-ME1电子超声支气管镜系统(日本 Olympus公司)，MAJ-935超声探头驱动器(日本 Olympus公司)，UM-S20-20R腔内超声探头(日本 Olympus公司)。

2. 操作步骤：术前详细研究患者的胸部CT图像，记录病灶的大小、位置、明确可发现病灶的可能支气管，常规局部麻醉，行常规电子可弯曲支气管镜检查，清除气道内分泌物并选择拟探查的支气管分支。然后经活检通道将支气管腔内超声探头送入拟探查的支气管分支远端，直至术者感觉有明显阻力时开始超声扫描，同时缓慢、匀速将探头往外退出，观察超声图像的变化，出现病灶图像时记录超声图像性质、范围并估测距离，并对相邻的细支气管作相同的检查以争取发现典型的病灶超声图像。

如果在进行支气管腔内超声探查时发现病灶图像，对该患者进行EBUS非实时引导下经气管镜肺活检(transbronchial lung biopsy, TBLB)。退出超声探头，沿着发现病灶超声图像或典型病灶超声图像的细支气管及路径，伸入活检钳，进行TBLB，常规活检3块合适病理标本。如果在进行支气管腔内超声探查时都没有发现病灶图像，对该患者进行常规TBLB，根据患者胸部CT图像，经活检通道将活检钳送到预计的段或亚段支气管，常规活检3块合适病理标本。最后比较两种方法诊断阳性率。活检结果无法确诊者，可通过肺穿、胸腔镜活检、结核菌涂片培养、抗感染治疗及随访等明确最终诊断。

三、统计学方法

结 果

一、一般资料及病理结果

153例患者的最终诊断为，恶性疾病91例，均为原发性肺癌(其中鳞癌14例，腺癌64例，腺鳞癌1例，非小细胞肺癌4例，大细胞癌2例，小细胞癌1例，肉瘤样癌3例，淋巴上皮瘤样癌1例)，良性疾病62例，其中肺炎33例，肺结核15例，真菌8例，肺脓肿3例，尘肺1例，肺硬化性血管瘤1例，肺泡蛋白沉着症1例。153例患者中有86例经EBUS非实时引导下TBLB确诊，有10例经常规TBLB确诊，其余的57例患者中有20例经CT引导下肺穿刺明确诊断，有26例经胸腔镜手术明确诊断，有11例经抗感染治疗并复查随访后考虑为炎症性病变。

二、EBUS对肺部周边病变的发现率及2种诊断方法的诊断阳性率

153例行EBUS检查的患者中116例发现了病灶，肺部周边病变的总体发现率为75.81%(116/153)，116例EBUS发现病灶的患者有86例经TBLB明确诊断，诊断阳性率为74.14%(86/116)。常规TBLB诊断阳性率为27.03%(10/37)。EBSU引导下TBLB诊断率较高。

三、影响EBUS诊断率的因素

综合分析影响诊断率的因素，包括病灶大小、超声下表现、影像表现。EBUS诊断率在直径>20 mm病灶中为76.74%(66/86)，而在≤20 mm病灶中为50%(15/30)，差异有统计学意义(χ2=2.877，P<0.05)。 超声下全包绕探头病灶的诊断率为86.79%(46/53)，见图1、2，超声下不全包绕探头病灶的诊断率为63.49%(40/63)，见图3、4，差异有统计学意义(χ2=8.150，P<0.05)。高分辨CT影像上见支气管证病灶的诊断率为91.89%(34/37)，而无支气管证病灶的诊断率为68.35%(54/79)，差异有统计学意义(χ2=7.624，P<0.05)。

图1 超声下全包绕探头病灶；图2 超声下全包绕探头病灶；图3 超声下不全包绕探头病灶；图4 超声下不全包绕探头病灶

四、病灶所在部位的EBSU诊断率

病灶位于右上叶的诊断率为81.81%(18/22)，病灶位于右中叶的诊断率为78.57%(22/28)，病灶位于右下中的诊断率为68.42%(13/19)，病灶位于左上叶固有段的诊断率为66.67%(2/3)，病灶位于左上叶舌段的诊断率为76.19%(16/21)，病灶位于左下叶的诊断率为40.74%(11/27)。

五、并发症

患者均能很好耐受及配合检查。本研究活检后的主要并发症为咯血、胸痛，未出现气胸并发症。共60例(60/153,39.21%)咯血，主要是痰中带血或少量出血，未发生大咯血(>100 ml/次)。25例(25/153,16.34%)患者出现胸痛，胸痛较轻均可耐受，无需特殊处理，3 d后自行缓解。

讨 论

由于胸部CT的广泛应用及普及，大大提高了肺部周边病变的发现，而肺部周边病变的诊断是临床工作中的棘手问题。对于气道的病变可以通过支气管镜确诊，但肺部周边病变往往由于无法明确病变部位及与病变相通的支气管而无法明确诊断。支气管腔内超声应用径向超声探头，到达支气管腔内时，可以清晰发现管腔外的病灶，了解探头与病灶的关系。自2002年Herth等[5]使用EBUS引导支气管肺活检以来，多项研究结果表明，EBUS-TBLB用于诊断肺部病变安全有效，诊断率为53%～80%[6]。因此，2007年美国胸科医师协会(ACCP)推荐EBUS-TBLB用于诊断肺部病变[7]。

本研究中EBUS引导TBLB的诊断阳性率为74.14%(86/116)，常规TBLB诊断阳性率为27.03%(10/37)，EBUS引导TBLB组诊断阳性率明显提高。其原因在于EBUS有助于发现病灶所在的位置、通向病灶的细支气管及方向。无EBUS引导时，只能根据CT影像所见确定病灶所在的亚段支气管进行盲检。

EBUS对肺部周边病变的总体发现率75.81%(116/153)，部分病灶由于以下原因未能发现：①超声探头不能到达病灶所在的段支气管，特别是病灶位于双肺上叶尖段，主要是受解剖位置、角度太大和气管镜结构的影响；②病灶位置靠近脏层胸膜，超声探头难以进入未梢支气管；③CT影像上未发现通向病灶的细支气管，超声探头无法靠近病灶，此时病灶距离超声探头较远，无法显示；④病灶密度较低，呈磨玻璃影类病灶，超声探头难以显示；⑤非实性病灶由于密度低且不均匀，周围空气较多，对超声成像形成干扰，无法显示。

本研究结果显示：病灶直径>20 mm的诊断率明显高病灶直径≤20 mm的诊断率；超声下全包绕探头病灶的诊断率明显高于超声下不全包绕探头病灶的诊断率；高分辨CT影像上见支气管证病灶的诊断率明显高于无支气管证病灶的诊断率。多项研究均有相似的结果[8-11]。以上的研究结果提示，应更多选择直径>20 mm的高分辨CT影像上见支气管证的病灶进行EBUS-TBLB，操作时尽量在病灶能够完全包饶超声探头的细支气管及位置来获取组织标本。

目前，引导鞘被引入EBUS-TBLB，起到实时引导的作用。多项研究结果表明EBUS-GS-TBLB诊断PPL安全有效，诊断率为46%～86.2%[11-12]。因考虑费用及实际有效性等因素，本研究未采用EBUS-GS-TBLB方法。非实时与实时引导技术在PPL的诊断率、病灶发现率、安全性方面是否存在差别、差别有多大、有无统计学差异，目前无详细研究。

总之，支气管腔内超声非实时引导下经气管镜肺活检技术创伤小、诊断率高、并发症少，用于诊断PPL安全有效，并且选择合适的病例可以进一步提高诊断率及病灶发现率。

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(本文编辑：王亚南)

谢强，瘳胜祥，卢筠，等. 支气管腔内超声非实时引导下经气管镜肺活检对肺部周边病变诊断的研究[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版)， 2017， 10(4)： 473-475.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.04.024

350008 福州，福建医科大学教学医院 福州肺科医院肿瘤科、内镜中心

谢强， Email: xieqiang518@sina.com

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2016-05-03)