低分子肝素、胰岛素联合治疗高脂血症性急性胰腺炎的疗效观察

肖先水 苏晋簇 蒋佑成

·短篇论著·

低分子肝素、胰岛素联合治疗高脂血症性急性胰腺炎的疗效观察

肖先水 苏晋簇 蒋佑成

急性胰腺炎(AP)是临床常见的急腹症，20%～30%的患者临床经过凶险，总体病死率为5%～10%[1]。近年来随着生活水平的提高，由高脂血症引发的AP患者呈现持续增多趋势，国外报道其发生率为1.3～3.8%，国内部分文献报道为3.4～8.9%[2-3]。高脂血症性AP的诊断除具有AP的临床表现与影像学改变外，血清三酰甘油(TG)≥11.3 mmol/L或TG5.65～11.30 mmol/L且血清呈乳糜状。高三酰甘油血症既是胰腺炎的病因，又是导致病情不断恶化的诱因[4]，且高脂血症性AP患者血液黏稠度更高，更易出现胰腺微循环障碍，因此在规范化治疗的基础上，迅速降低血清三酰甘油水平及改善胰腺微循环是关键。低分子肝素与胰岛素均有降低血脂的作用[5]，此外低分子肝素作为抗凝剂还可以预防胰腺微循环血栓形成从而改善患者预后。本研究基于临床实践，观察低分子肝素、胰岛素联合治疗高脂血症性AP的临床疗效。

一、资料与方法

1．一般资料：收集2013年6月至2016年6月期间福建省大田县医院收治的80例高脂血症性AP患者的临床资料，其中男性46例，女性34例，年龄25～67岁，平均(41±5)岁。入组患者均符合高脂血症性AP的诊断及分级标准[5]，排除合并其他慢性疾病、重要功能障碍、妊娠及存在药物禁忌的患者。80例患者按入院时的病案号，采用数字表法随机分为对照组、低分子肝素组、胰岛素组及低分子肝素联合胰岛素治疗组(联合组)。本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。4组患者的年龄、性别、APACHEⅡ评分及TG水平差异均无统计学意义，具有可比性(表1)。

表1 各组患者的基本资料

2．治疗方法：对照组采用常规治疗，包括禁食禁水、胃肠减压、液体复苏、抑酸、抑制胰液分泌、维持水电解质及酸碱平衡、止痛对症治疗。低分子肝素组在常规治疗基础上加用低分子肝素钙(商品名速碧林)5 000 U，皮下注射，12 h/次[6]。胰岛素组在常规治疗基础上加用胰岛素0.1 U·kg-1·h-1[7]，并监测血糖，必要时输注5%葡萄糖预防低血糖的发生。联合组在常规治疗基础上加用低分子肝素钙和胰岛素。

3．观察指标：观察和记录患者在治疗过程中的治愈时间、临床重症转化率及治疗前后血清C反应蛋白(CRP)及TG水平。

二、结果

1．疗效及转归：以患者症状消失、体温及血常规恢复正常、低脂饮食无不适作为治愈标准，各治疗组患者的治愈时间均显著短于对照组，其中联合组的治愈时间又显著短于低分子肝素组及胰岛素组，差异均有统计学意义(表2)。但各组间重症转化率的差异均无统计学意义(表2)。

表2 各组患者的疗效及转归

注：与对照组比较，aP<0.05；与低分子肝素组比较，bP<0.05；与胰岛素组比较，cP<0.05

2．血清CRP、TG水平：治疗前4组患者血清CRP及TG水平差异均无统计学意义。治疗后1、3 d，联合组CRP水平显著低于对照组，治疗后5 d，各治疗组CRP水平均显著低于对照组。治疗后1 d，联合组TG水平显著低于对照组，治疗后3、5 d，各治疗组TG水平均显著低于对照组，差异均有统计学意义(P值均<0.05，表3)。

表3 各组患者治疗前及治疗后1、3、5 d血清CRP、TG水平变化

注：与对照组比较，aP<0.05

3．药物并发症发生情况：各组患者均未出现凝血功能异常、血小板减少及低血糖情况。

讨论 高脂血症性AP的发病机制较为复杂，目前尚未完全阐明，其可能机制有游离脂肪酸损伤、微循环障碍、胰腺细胞钙超载以及基因多态性等[8-11]，其中高TG与其水解形成的游离脂肪酸对胰腺腺泡细胞和毛细血管造成直接损伤并引起胰腺局部缺血、酸性环境形成，激活胰蛋白酶原引起胰腺腺泡自身消化并导致胰腺微循环障碍是高脂血症性AP发生和发展的重要因素。因此除了常规治疗外，迅速降低TG水平及改善胰腺微循环是其主要治疗原则之一[12]。

低分子肝素能够激活脂蛋白酶，促进乳糜微粒的降解，降低TG浓度[13-14]。此外，它作为一种抗凝药物，具有保护血管内皮细胞的功能，促使内皮细胞释放组织纤溶酶原激活物，增加微循环稳定性、降低血液黏度、防止血栓形成从而达到改善微循环的效果，它还可以降低内毒素引起的核因子和促炎因子的表达，从而下调炎症递质的表达和合成[15]。低分子肝素作用于凝血因子X，对其他凝血因子影响较小，所以出血机会较少。胰岛素通过激活脂蛋白酶的活性，能加速水解极低密度脂蛋白中的TG和乳糜微粒[16]，进而降低TG水平。体外实验证实，胰岛素能增加脂肪酶mRNA的表达[17]，静脉输注胰岛素可以降低血TG水平[18]。

本研究结果显示，使用低分子肝素、胰岛素及联合应用两药治疗高脂血症性AP可以迅速降低血清中TG及CRP水平，缩短患者的治愈时间，尤其联合应用低分子肝素和胰岛素的治疗效果更好，且未发现凝血功能异常、血小板减少等不良反应，值得临床推广应用。但本研究为单中心研究，纳入病例较少，随访时间尚不够长，远期疗效有待进一步证实。

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(本文编辑：冀凯宏)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.04.014

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2016-07-10)