早期小剂量甲泼尼龙治疗高脂血症性中度重症急性胰腺炎疗效观察

黄衔 钟志旭 陈明武 林少斌

早期小剂量甲泼尼龙治疗高脂血症性中度重症急性胰腺炎疗效观察

黄衔 钟志旭 陈明武 林少斌

急性胰腺炎(AP)是内科常见危重症，可由多种病因引起，以胆源性、酒精性、高脂血症性为主。近年来随着生活饮食习惯的改变，高脂血症性胰腺炎发病率明显增加[1-2]。国内外文献报道，早期甲泼尼龙可以降低重症急性胰腺炎(SAP)患者血浆中的炎症递质浓度，改善症状，减少并发症[3-5]。2013年中国急性胰腺炎诊治指南将AP分为轻症急性胰腺炎(MAP)、中度重症急性胰腺炎(MSAP)和重症急性胰腺炎(SAP)[6]。本研究对发病24 h内的MSAP患者短期给予小剂量甲泼尼龙，观察其疗效。现报告如下。

一、资料与方法

1．研究对象：收集广东省普宁市人民医院消化内科近1年来收治的发病未超过24 h入院确诊的56例高脂血症性MSAP患者。诊断符合《中国急性胰腺炎诊治指南(2013，上海)》制定的MSAP诊断标准[6]，入院时患者血清三酰甘油(TG)≥11.3 mmol/L，或TG为5.6～11.3 mmol/L，血清呈脂浊者。排除标准：(1)既往有慢性心功能不全，慢性呼吸衰竭，肝、肾功能不全以及胆管梗阻的患者；(2)既往有AP病史；(3)过去3个月曾规律服用糖皮质激素类药物的患者；(4)孕妇及年龄<18岁的患者。本研究获得医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。入选患者按数字表法随机分为常规治疗组(常规组)及小剂量甲泼尼龙治疗组(甲泼尼龙组)。常规组26例，其中男性16例，女性10例，平均年龄(53±10)岁，血TG水平(14.0±4.2)mmol/L，治疗前APACHEⅡ评分(16.42±8.85)分。甲泼尼龙组30例，其中男性18例，女性12例，平均年龄(55±9)岁，血TG水平(14.6±4.3)mmol/L，治疗前APACHEⅡ评分(18.31±5.58)分。两组患者年龄、性别、TG水平、APACHEⅡ评分的差异均无统计学意义，具有可比性。

2．治疗方法：常规组予规范化常规治疗，包括禁食，胃肠减压，生长抑素抑制胰酶分泌，质子泵制剂抑制胃酸分泌，中药大黄保留灌肠，抗休克及肠内、肠外营养支持治疗。血糖升高者应用胰岛素控制血糖并定期监测，有感染者应用抗生素控制感染，进食后口服降脂药。甲泼尼龙组在常规治疗的基础上加用甲泼尼龙40 mg静滴，每日1次，连用3 d。

3．观察指标：入院当天及第3、7天分别抽血检测血TG、血C反应蛋白(CRP)水平；入院第1、2、3、7天计算全身炎症反应综合征(SIRS)的积分[7]；入院24 h内及第7天行胰腺CT检查，并行Balthazar CT评分；记录患者腹痛持续时间、腹膜炎体征消失时间、胃肠功能恢复时间，休克、心功能不全、肾功能不全、肺功能不全发生例数，并发症发生率，病死率，住院时间。

二、结果

1．血清TG、CRP水平：两组患者入院当天血清TG、CRP水平差异均无统计学意义。入院第3天血清TG、CRP水平均较入院当天显著下降，且入院第7天的TG水平较第3天又显著下降；入院第3、7天甲泼尼龙组较常规组显著下降，差异均有统计学意义(P值均<0.05，表1)。

2．SIRS评分：甲泼尼龙组入院第1、2、3、7天的SIRS评分分别为(2.77±0.42)、(2.50±0.41)、(2.51±0.50)、(2.33±0.48)分，常规组分别为(2.73±0.45)、(2.63±0.51)、(2.94±0.09)、(2.78±0.41)分，两组入院第1天的差异无统计学意义，入院第2、3、7天甲泼尼龙组SIRS评分较入院第1天明显下降，且显著低于同一天的常规组评分，差异有统计学意义(P值均<0.05)。

组别例数TG(mmol/L)入院当天入院第3天入院第7天甲泼尼龙组3014.6±4.38.2±2.0ac4.1±1.5abc常规组2614.0±4.210.1±2.17.0±2.0ab组别例数CRP(mg/L)入院当天入院第3天入院第7天甲泼尼龙组3063.9±10.847.9±15.7ac47.3±11.47c常规组2671.0±11.875.1±13.677.4±15.03

注：与入院当天比较，aP<0.05；与入院第3天比较，bP<0.05；与常规组比较，cP<0.05

3．临床观察项目：甲泼尼龙组患者腹痛持续时间、腹膜炎症状消失时间、胃肠功能恢复时间分别为(2.9±1.5)、(2.2±1.0)、(1.8±1.3)d，常规组分别为(3.9±2.1)、(3.2±1.3)、(2.8±1.7)d，甲泼尼龙组均显著短于常规组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。

4．Balthazar CT评分：入院24 h内甲泼尼龙组、常规组患者的Balthazar CT评分分别为(3.80±1.23)和(3.42±1.45)分，差异无统计学意义；入院第7天的评分分别为(0.98±0.23)与(1.62±0.61)分，均显著低于入院24 h时，且甲泼尼龙组又显著低于常规组，差异均有统计学意义(t值分别为1.331、5.513，P值均<0.05)。

5．并发症发生率、住院时间及病死率：甲泼尼龙组急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、心功能不全发生率显著低于常规治疗组(10%比31%，13%比38%)，差异均有统计学意义(P值均<0.05)；但休克、急性肾功能不全的发生率与常规组的差异(10%比8%，20%比19%)均无统计学意义。甲泼尼龙组患者的住院时间较对照组明显缩短(19.0 d比23.4 d)，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者住院期间均无病死。

讨论 2010年吴璟奕等[8]、2014年徐海峰等[2]报道，AP病因中高脂血症性已经上升至第2位。高脂血症性胰腺炎较血脂正常胰腺炎患者发生SIRS概率更高[2.9-10]，提示炎症递质的连锁反应可能在高脂血症性胰腺炎病情持续、加重过程中起重要作用。抑制炎症递质的产生和(或)阻断体内已产生的炎症递质的作用可能会改善高脂血症性胰腺炎的预后。

Frossard等[11]报道，大剂量、长时间的糖皮质激素治疗AP会增加患者感染及脓毒血症发生率，而大剂量短疗程糖皮质激素治疗SAP对患者生存率没有益处。1994年Briegel等[12]报道，低剂量氢化可的松可减轻脓毒血症休克所致的全身炎症反应综合征。2006年Pezzilli等[13]提出，早期应用小剂量糖皮质激素治疗SAP可抑制早期阶段的炎症递质的级联反应。文献报道[3-5]，甲泼尼龙可以降低SAP患者血浆中的炎症递质浓度，减轻全身炎症反应，改善症状，减少并发症，但对入住重症监护室时间及28 d病死率无影响。

甲泼尼松龙为中效糖皮质激素，其抗炎作用强，钠潴留效果较弱，可稳定细胞膜、溶酶体膜及肥大细胞膜，减轻脱颗粒反应，减少组胺的释放。同时能诱导细胞合成多种磷脂酶A2抑制蛋白，减少花生四烯酸的释放，防止中性粒细胞活化和内皮细胞损害，抑制TNF-α、IL-1、氧自由基、前列腺素等炎症递质的释放，从而起到保护脏器功能的作用[14-15]。甲泼尼龙主要通过抑制NF-κB的活化减少TNF-α的产生，进而减少IL-1、IL-6、IL-8等炎症递质的产生，阻断炎症递质的“瀑布”效应[16-17]。甲泼尼龙不与糖皮质激素结合蛋白结合，仅与白蛋白呈线性结合，使甲泼尼龙在16～1 000 mg范围内的药动学均呈非剂量依赖性。在低剂量时甲泼尼龙较其他种类激素的有效血药浓度相对高，疗效强[15]。另外，脂肪组织摄取甲泼尼龙有限，其血药浓度仅与标准体重相关，无需根据体重调整剂量[18]。

本研究结果显示，应用小剂量甲泼尼龙治疗高脂血症性MSAP可更快地降低血清TG、CRP水平，更快地缓解症状、体征，降低SIRS、Balthazac CT评分，缩短住院时间，且ARDS、心功能不全发生率均降低，是协助治疗高脂血症性胰腺炎的有效手段。

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(本文编辑：屠振兴)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.04.015

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