剖宫产术后尿潴留影响因素分析

袁芳，罗友军，彭丽琴，付俊霞，田甜

(1.青岛大学附属医院妇科；2.青岛大学附属医院麻醉科，山东 青岛 266000；3.张家口市张北县医院，河北 张家口 075000)

剖宫产术后尿潴留影响因素分析

袁芳1，罗友军2，彭丽琴2，付俊霞3，田甜1

(1.青岛大学附属医院妇科；2.青岛大学附属医院麻醉科，山东 青岛 266000；3.张家口市张北县医院，河北 张家口 075000)

目的：探讨剖宫产术后尿潴留(postpartum urinary retention，PUR)的发病率，并分析其影响因素。方法：选取行剖宫产术的产妇793例，术前常规行导尿术，麻醉方式采用腰硬联合麻醉，术后首次自行排尿后行腹部超声扫描测定膀胱残余尿量，确定有无尿潴留。产妇分为两组，尿潴留组和对照组。分析两组产妇的产科情况，以确定PUR发病的危险因素。结果：PUR的发病率为23.1%，显性和隐性尿潴留发病率分别为4.6%和18.5%。经诱导排尿或留置尿管等处理后尿潴留基本恢复。多因素Logistic回归分析影响PUR的危险因素表明，术后吗啡镇痛、低体重指数、血糖控制不达标与PUR 显著相关。结论：剖宫产PUR的发病率较高，术后吗啡镇痛、低体重指数、血糖控制不达标是主要的影响因素。

尿潴留；剖宫产；影响因素

产后尿潴留(postpartum urinary retention，PUR)是经阴道分娩及剖宫产术后常见的并发症，发病率为1.7%～17.9%[1]。怀孕期间生理的变化、传导阻滞麻醉、器具分娩、会阴损伤、初产妇、产程延长是PUR的常见原因[2]。剖宫产手术与麻醉使产后膀胱的功能发生复杂的改变，使产后尿潴留发生的可能性增大，故不能忽视剖宫产术对PUR的影响[3]。本研究旨在探讨剖宫产PUR的发病率，并分析产妇的产科情况，以确定剖宫产术后尿潴留的危险因素。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2010年1月至2015年12月在青岛大学附属医院妇科有完整产前检查及分娩史的孕产妇793例。剖宫产指征为：子宫瘢痕、胎位异常、前置胎盘、胎盘早剥、头盆不称、多胎妊娠、胎心异常等。排除产程中剖宫产及存在先兆子痫、凝血异常、泌尿系疾病、心肝肾疾病的产妇。本研究经青岛大学附属医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

产妇在剖宫产术前常规留置16F导尿管，手术24 h后取出。进入手术室后建立静脉通道、补液、吸氧、监测生理指标等处理。手术麻醉方式采用腰硬联合麻醉。穿刺点选择L2-3椎体间隙，当确定穿刺针进入蛛网膜下腔后，缓慢注入3 mL重比重布比卡因。调整麻醉平面为T4-T6，若弥散欠佳可另外追加0.75%罗哌卡因。注意监测血压和心率变化。

产妇24 h术后镇痛给予以下3种方法之一：(1)吗啡为主硬膜外镇痛：首量，吗啡2 mg+0.15%布比卡因10 mL，吗啡6～8 mg+布比卡因125 mg+0.9%NS至100 mL，2 mL/h，持续24 h；(2)芬太尼为主硬膜外镇痛：0.75%布比卡因20～25 mL+芬太尼0.3 mg+氟哌啶5 mg+0.9%NS至100 mL，负荷量5 mL上述液，2 mL/h，持续24 h；(3)肌肉注射哌替啶50～100 mg/6 h。产妇可以根据对疼痛的感觉自行控制硬膜外镇痛药物剂量。24 h镇痛结束后移去硬膜外导管。产妇首次自行排尿后由彩超室医师行腹部超声扫描测定膀胱残余尿量，5 min内测量2次，记录最大值，确定有无尿潴留。显性PUR指排尿后膀胱扫描测定残余尿量≥150 mL及导尿管移除后6 h无自主排尿并出现阻塞性排尿症状，如不完全排空，排尿费劲，排尿困难等。隐性尿潴留指排尿后膀胱扫描测定残余尿量≥150 mL，但没有相应的泌尿系统症状出现。

根据临床特征及B超结果，将产妇分为两组：(1)PUR组：排尿后B超膀胱扫描测定残余尿量≥150 mL；(2)对照组：排尿后B超膀胱扫描测定残余尿量<150 mL。PUR组进一步分为显性PUR组和隐性PUR组。确定PUR后，先行诱导排尿，若恢复自行排尿并行超声扫描膀胱残残余尿量<150 mL则排除尿潴留。若有明显的PUR症状或膀胱扫描尿量≥500 mL，则留置导尿并每3～4 h松管1次以锻炼膀胱功能。留置尿管24～48 h后移除尿管，继续临床观察，直至恢复正常排尿，到膀胱残余尿量<150 mL。除了有严重产后并发症的产妇外，均于第4天出院。产后1个月所有产妇均被要求通过电话完成随访，有无梗阻性排尿症状和刺激性排尿问题。有梗阻性排尿症状的患者要求到门诊评估膀胱功能。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

研究共纳入孕产妇793例，32例因与PUR无关性原因，如子痫(n=5)、产后出血(n=6)、尿路感染(n=11)、剖宫产术后留置导尿管长于24 h(n=16)及其他原因(n=54)而被排除。最后完成研究者761例(89.2%)，产妇平均年龄(26.73±2.36)岁，孕期(39.68±1.57)周，体重(71.38±3.69)kg。

剖宫产术后PUR的总发病率是23.1%(n=176)。对照组76.9%(n=585)无PUR发生。显性和隐性PUR的发病率分别为4.6%(n= 35)和18.5%(n=141)。153例经诱导排尿后恢复正常排尿，行超声扫描膀胱残余尿量<150mL，而排除尿潴留。23例产妇为了缓解PUR接受导尿术。留置尿管24～48h后移除尿管，21例恢复自行排尿，超声扫描膀胱残余尿量<150mL。2例出院时仍存在PUR。出院1个月时，所有随访者均无特殊不适。表1 总结了产妇一般临床资料及尿潴留比较。

2.2 存在PUR时的产科因素比较

两组产妇剖宫产时，低体重指数间差异有统计学意义。产妇有糖尿病或妊娠糖尿病(gestatinoal diabetes mellitus,GDM)时，血糖未能达标控制，两组PUR发病率差异有统计学意义。采用不同术后镇痛方法时PUR的发病率，硬膜外吗啡(76.7%)比硬膜外芬太尼镇痛(15.9%)和肌肉注射哌替啶(7.4%)明显增高(P<0.01)。

表2 PUR组和对照组多种产科因素比较

2.3 影响PUR多因素Logistic 回归分析

通过影响PUR多因素Logistic 回归分析，表明吗啡术后镇痛、分娩时低体重指数、血糖未能达标控制与PUR呈正相关(P<0.05)。见表3。

表3 影响PUR多因素Logistic 回归分析

3 讨论

PUR为经阴道分娩6 h后或行子宫下段剖腹产术拔除尿管后无自主排尿[1]。PUR是一种比较常见的产后并发症，常常不被引起重视，临床可分为显性和隐性尿潴留。显性尿潴留指存在尿潴留的症状和体征并无法正常排尿。隐性尿潴留由于无临床症状仅通过超声或导尿后才被发现。若经腹超声检查或经导尿后发现膀胱的残余尿量超过150 mL，无尿潴留症状时考虑为隐性尿潴留。临床上通过扫描测量残余尿量来确认有无尿潴留，残余尿量超过150 mL作为研究的临界点[4]。

短期PUR可能由于排尿时尿路梗阻、尿等待、尿频、尿痛、尿流变细、排尿不适等增加产妇痛苦。长期PUR可出现尿频、用力排尿、压力性尿失禁和逼尿肌不稳定等[5-6]。有研究发现，0.05%女性有持续性PUR，这可能与长期膀胱功能障碍有关。与持续性PUR相关的危险因素有剖宫产术后阴道分娩、第二产程延长、硬膜外镇痛、延迟诊断和干预等。通过对PUR患者随访发现，近1/3的PUR患者存在排尿困难[7]。

PUR可能造成逼尿肌和膀胱壁副交感神经纤维不可逆性损伤，从而影响逼尿肌功能[8]。妊娠期和产褥早期孕酮水平的升高，导致发生膀胱乏力，可能有助于加剧损伤。尿潴留时急性过度膀胱膨胀可导致突触后副交感神经纤维缺血性损伤，而损害逼尿肌细胞功能。由于PUR的延误诊治使膀胱过度膨胀会对膀胱功能造成不可逆影响。

本研究发现，剖宫产术后PUR的总发病率为23.1%(n=176)。显性和隐性PUR的发病率分别为4.6%(n=35)和18.5%(n=141)。隐性尿潴留临床无特殊症状，具有自限性。23例(3.0%)PUR产妇为缓解尿潴留接受导尿术。153例PUR经经按摩及局部热敷等诱导治疗后恢复正常排尿。有2例PUR产妇出院时仍存在PUR。出院后1个月随访时，所有PUR产妇均无特殊不适。有报道[9]持续的PUR可能出现压力性尿失禁和女性逼尿肌功能失调。Kim等[10]随访4年后发现，PUR患者与一般人群泌尿系统症状的患病率无明显差异。

研究表明，PUR与术后吗啡镇痛、分娩时产妇的体重指数、糖尿病或GDM血糖控制不佳有关[11]。Oh等[12-13]调查了在硬膜外麻醉下行剖宫产术产妇的PUR发病率。术后镇痛方式选用硬膜外吗啡、硬膜外美沙酮、非阿片类药物三者之一。结果发现，术后硬膜外吗啡镇痛PUR的发病率最高，表现为低排尿量和首次排尿时间延长。潜在的术后硬膜外吗啡镇痛导致泌尿系功能紊乱的高发病率机制尚不清楚；可能涉及排尿时膀胱壁的弹性张力、膀胱颈平滑肌和腹壁肌肉张力以及神经控制系统等方面。硬膜外吗啡镇痛导致PUR可能与暂时性脊髓传入神经和脑桥排尿中枢功能障碍有关。研究显示，对照组平均体重指数明显高于PUR组。吗啡术后镇痛时一般给予固定剂量的硬膜外吗啡注射。低体重指数的产妇比体重指数较高的产妇更容易出现PUR，可能低体重指数者得到了相对高浓度的镇痛药。因此，产后吗啡镇痛应参考产妇的体重指数，探索适合计量吗啡的应用，以避免相对高剂量吗啡对PUR的不利影响。GDM或GDM血糖控制不佳可能与高血糖影响膀胱自主神经功能有关，有无其他机制参与，尚不清楚。

本研究发现，剖宫产术后有23.1%的产妇存在PUR，产科因素中吗啡术后镇痛、分娩时低体重指数、血糖未能达标控制是主要的促进因素，及时发现与正确处理PUR，可以避免PUR对泌尿系统功能的不利影响。

[1] Woolhouse H,Gartland D,Hegarty K,etal.Depressive symptoms and intimate partner violence in the 12 months after childbirth:a prospective pregnancy cohort study[J].BJOG,2012,119(3):315-323.

[2] SangSawang B.Risk factors for the development of stress urinary incontinence during Pregnancy in primigravidae:a review of the literature[J].European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology,2014,178(4):27-34.

[3] Lee WC,Chuang YC,Chiang PH,etal.Pathophysiological studies of overactive bladder and bladder motor dysfunction in a rat model of metabolic syndrome[J].J Urol,2011,186(1):318-325.

[5] Geller EJ.Prevention and management of postoperative urinary retention after urogynecologic surgery[J].International Journal of Women’s Health,2014,28(6):829-838.

[6] Buchko BL,Robinson LE,Bell TD.Translating an evidence-based algorithm to decrease early postoperative urinary retention after urogynecologic surgery[J].Urol Nurs,2013,33(1):24-28.

[7] Vrijens D,Drossaerts J,Koeveringe G,etal.Affective symptoms and the overactive bladder-A systematic review[J].Psychosomatic Research,2015,78(2):95-108.

[8] Kekre AN,Vijayanand S,Dasgupta R,etal.Postpartum urinary retention after vaginal delivery[J].Gynecology and Obstetrics,2011,112(2):112-115.

[9] Stanley AY,Conner BT.Implementing a clinical practice guideline to manage postpartum urinary retention[J].J Nurs Care Qual,2015,30(2):175-180.

[10]Kim JH,Lee JH,Jung AY,etal.The prevalence and therapeutic effect of constipation in pediatric overactive bladder[J].Int Neurourol J,2011,15(4):206-210.

[11]Chiu AF,Liao CH,Wang CC,etal.High classification of chronic heart failure increases risk of overactive bladder syndrome and lower urinary tract symptoms[J].Urology,2012,79(2):260-265.

[12]Oh JJ,Kim SH,Shin JS,etal.Risk factors for acute postpartum urinary retention after vaginal delivery:focus on episiotomy direction[J].J Matern Fetal Neonatal Med,2016,29(3):408-411.

[13]Buchko BL,Robinson LE.An evidence-based approach to decrease early postoperative urinary retention following urogynecologic surgery[J].Urol Nurs,2012,32(5):260-264.

(学术编辑：石琪)

Analysis of influencing factors of postpartum urinary retention after cesarean section

YUAN Fang1，LUO You-jun2，PENG Li-qin2，FU Jun-xia3，TIAN Tian1

(1.DepartmentofGynecology；2.DepartmentofAnesthesiology,AffiliatedHospitalofQiingdaoUniversity,Qiingdao266000，Shandong；3.ZhangbeiHospital,Zhangjiakou075000，Hebei，China)

Objective： To investigate the incidence of postpartum urinary retention (PUR) after cesarean delivery and analyze the influencing factors.Methods：The study recruited 793 pregnant women who had a cesarean delivery and followed catheterization before operation routinely.The type of anesthesia sellected combined spinal epidural anesthesia.The postvoid residual bladder volume (PVRBV) was estimated with an ultrasound scan after first micturition.The patient were divided into 2 groups:PUR group(PVRBV ≥150 mL) and control group.The characteristics of two groups were analysised to determine the risk factors of postpartum urinary retention.Results:Of the 761 participants,the overall incidence of PUR was 23.1%.The incidence of overt and covert PUR was 4.6% and 18.5%,respectively.After induction of urination or indwelling catheter,the PUR basically recovered.Unconditional Logistic regression analysis showed morphine-related postoperative analgesia,inadequate glycaemic control and low body mass index were significantly associated with PUR.Conclusion:PUR is a common phenomenon in maternal who has a cesarean delivery.Morphine-related postoperative analgesia,inadequate glycaemic control and low body mass index are the main influence factor.

Urinary retention；Cesarean delivery；Influencing factors

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.04.010

山东省卫生厅项目(2014WS0178)

2017-02-14

袁芳(1974-)，女，副主任医师。E-mail：yuanfangdoctor@126.com

时间：2017-8-15 11∶26 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170815.1126.020.html

1005-3697(2017)-04-0514-04

R473.71

A