改良泪道逆行置管术在慢性泪囊炎手术患者中的应用效果观察与护理

黄凤贤 黄少萍 刘丽雄 袁筱兰 叶慧群

改良泪道逆行置管术在慢性泪囊炎手术患者中的应用效果观察与护理

黄凤贤 黄少萍 刘丽雄 袁筱兰 叶慧群

目的：对比鼻泪管吻合术与改良泪道逆行置管术患者的感受及舒适程度。方法：选取2014年3月～2017年3月我科收治的溢泪、溢脓患者52例，按术式不同分为观察组与对照组，观察组28例(31只眼)，行鼻窥镜下改良泪道逆行硅胶置管术；对照组24例(25只眼)，行泪囊鼻腔吻合术+泪道再通术，比较两组治愈率、术中出血量、手术时间、手术体验及舒适程度等指标。结果：观察组术中出血量、手术时间均显著低于对照组(P<0.05)；观察组在自我感受评价条目中，除术后无溢泪、溢脓及术后泪道冲洗是否通畅外，其余体验及舒适程度均优于对照组；观察组住院时间、治愈率与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论：鼻窥镜引导下改良泪道逆行硅胶置管术创伤更小，手术时间缩短，患者手术体验及舒适程度较高，值得在临床推广应用。

泪道逆行置管术；慢性泪囊炎；感受评价

慢性泪囊炎是眼科常见疾病，主要表现为鼻泪管狭窄或阻塞，泪液滞留于泪囊内，引起细菌大量繁殖，常常引发感染，致患者出现溢泪、溢脓等症状，严重影响了患者的生活质量[1]。其治疗方式主要以手术治疗为主，以重建或恢复泪液的引流通路。随着医学技术的不断发展及材料的革新，一种更加微创、经济且保留鼻泪管功能的经鼻泪管逆行硅胶置管在逐渐开展[2-3]，我科利用耳鼻喉科的鼻窥镜手段优化手术方案，有效缩短手术时间，减少出血量，改善患者的主观感受，获得了较满意的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年3月～2017年3月我科收治的溢泪、溢脓患者52例为研究对象，病例入选标准：(1)所有病例均有溢泪或溢脓史。(2)压迫泪囊区可见脓性或粘液分泌物溢出，冲洗泪道不通，冲洗液和脓性分泌物从上下泪小点反流。(3)18周岁以上，有一定理解及阅读能力。排除标准：(1)泪囊区急性炎症及肿瘤。(2)严重高血压、冠心病、出血性疾病。(3)鼻腔肿物、严重鼻腔狭窄及鼻中隔弯曲等不宜手术者。(4)精神病及严重智力低下者。按术式将52例患者分为观察组(改良鼻泪管逆行硅胶置管术)和对照组(泪囊鼻腔吻合术+泪道再通术)，观察组28例(31只眼)，男5例，女23例；年龄37～77岁，平均(58.19±4.24)岁；病程3个月～12年，平均(3.69±1.25)年。对照组24例(25只眼)，男5例，女19例；年龄35～78岁，平均(54.22±5.69)岁；病程3个月～13年，平均(3.28±1.35)年。研究者向两组患者介绍研究内容并征得患者同意，承诺本次调查全程保护其隐私。两组患者性别、年龄、病程比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组(泪囊鼻腔吻合术) 在鼻腔外侧壁、中鼻甲、鼻中隔黏膜、结膜囊行表面麻醉，在中鼻道黏膜下注入含少量肾上腺素的1%利多卡因混合液(局部麻醉)，在中鼻甲附着处上方8～10 mm高度及中鼻甲附着处后方3 mm处开始，用电刀做水平切口，在上颌骨额突面前行约10 mm，然后沿着下方做垂直切口，直到下鼻甲的附着处水平后再水平向后达钩突附着处，然后向后方掀起黏膜瓣，使用电钻将骨窗开放。在泪囊内壁靠近骨窗边缘，使用镰刀切开泪囊壁，做一可翻转矩形黏膜瓣作为蒂，使它与之前掀起的鼻腔黏膜瓣贴合在一起，用于保持泪囊切开口通畅，将鼻用纳吸绵修剪成大小合适的形状，经开窗口放入泪囊腔及周围黏膜瓣表面，用于起到止血、压服、固定作用。术后处理：术后48 h后取出填塞物，每日使用庆大霉素4万U+地塞米松2 mg行泪道冲洗，术后第1周为1次/d；第2～4周，1～2次/周；4周后冲洗为1次/3周，直至术后3个月。

1.2.2 观察组(鼻窥镜下逆行泪道置管术) (1)术前准备。前3 d使用生理盐水冲洗3次泪道，再用庆大霉素4万U+地塞米松2 mg混合液冲洗泪道，1次1 d；鼻窥镜下进行结膜囊表面麻醉，同侧下鼻道放入地卡因及1%麻黄素棉球，5 min取出，扩张下泪点，再用2%利多卡因冲洗泪道，去尖磨圆9号腰椎穿刺针做泪道探通，拔出针芯，插入尼龙导丝，从鼻孔勾出，夹入锥形泪道扩张条引线并上拉至扩张管细端可见(或拉不动)，放置5min。退出扩张条，再通管夹，在扭松的扩张条引线中上拉至第三格出现，两端打结鼻旁固定。(2)术后处理。术后第3～5天去除引线，先下后上；庆大霉素4万U+地塞米松2mg+生理盐水4 ml，第1周1次/d，2周后1次/周，共3周。患者无流泪、流脓症状，泪道冲洗通畅。

1.3 观察指标 (1)观察比较两组患者术中出血量、手术时间、住院时间。(2)手术体验及舒适程度的问卷调查。自行设计调查问卷，包括患者的基本资料及不适感内容，基本资料包括患者的年龄、性别、职业、文化程度等，为填空式问题。患者不适感内容：以舒适护理为框架，查阅国内相关文献结合专科工作经验，选出最有可能导致患者产生不良感受及不适的因素编制而成，包括10个条目。采用Likert 4级评分法按程度予以赋分，1分(没有)、2分(有点)、3分(相当)、4分(非常)，总分40分，评分越高代表患者的不舒适感越强烈。问卷在患者术后6 h后完成。(3)术后门诊复诊。编排患者术后1周、2周直至术后3个月的门诊复诊时间，并作复诊详细记录，发放健康资料册及康复指导，所有患者均按时复诊并评价疗效。治愈：术后随访3个月，患者溢泪、溢脓症状消失，泪道冲洗通畅。未治愈：溢泪、溢脓等自觉症状未改善，按压泪囊区可溢脓，泪道冲洗不通畅，明显反流。

2 结 果

2.1 两组患者术中出血量、手术时间比较(表1)

表1 两组患者术中出血量、手术时间比较±s)

2.2 两组患者住院时间、治愈率比较(表2)

表2 两组患者住院时间、治愈率比较

2.3 两组患者手术体验及舒适程度比较(表3)

表3 两组患者手术体验及舒适程度比较±s)

注：1)为t’值，2)为t值

3 讨 论

3.1 进一步优化手术方案 慢性泪囊炎是眼科临床常见病、多发病，既往慢性泪囊炎治疗经典手术方式为外露泪囊鼻腔吻合术，虽然治愈率可达85%以上，但是其创伤极大、手术耗时长、患者适应能力差、恢复较慢、术后留有皮肤瘢痕、影响美观等[4]。随着鼻内窥镜手术的建立、快速发展及不断优化，经鼻内窥镜行鼻眼相关的手术也应运而生。鼻内窥镜激光泪囊鼻腔吻合术，虽是微创手术，因其操作较复杂，成功率在70%左右，经鼻内镜泪囊鼻腔造口术是治疗慢性泪囊炎的有效手术方式，已成为当今慢性泪道炎性反应性疾病外科治疗的主要术式[5]。我科应用一种改良的、不需要敲骨头、术时短、无切口、几乎不出血、更加微创和高效的治疗方式完成鼻泪管逆行置管术，取得了比较好的效果，观察组治愈率达96.4%，只有1名患者由于剧烈打喷嚏导致硅胶管移位需重新置管。该术式的操作较简便、创伤小、手术时间短、不改变泪道生理结构、不影响导泪功能、不影响美观、低经济成本、其治愈率达90%以上等优点，进一步优化了手术效果。

3.2 立足患者感知，改善患者手术体验 由于有效缩短了手术时间，固定体位时间在可控范围，出血量大大减少，改善了患者的不适感及焦虑情绪。在注重患者感受同时，通过优化手术流程、缩短手术时间、充分术前准备、医护无间合作等精细化管理，提高了患者满意度。从问卷调查显示，观察组患者能明显感觉手术后不会乏力及头晕，眼部刺激症状不再造成入睡困难，出血量减少不会因此引起恐慌，手术切口隐蔽，无需担心改变形象等；因此，在为患者减轻手术痛苦的同时，也为患者节省了时间成本和经济成本，值得在临床推广应用[6]。

3.3 配合手术开展，提供全过程管理 眼科精细手术的护理配合要求护士掌握鼻科和眼科相关疾病的基础及临床知识，熟悉手术的具体操作流程、专科器械的使用等。本文中护理配合的重点是术前有效的鼻泪道冲洗、术中与手术医师的默契配合、术后观察及有效冲洗等。传统的术式是通过上泪点进行简单探通及冲洗，而本术式是通过下鼻道逆行置入球头硅胶管进行泪道扩张，与传统的鼻科造口术和眼科鼻泪管置管术不同，因此，手术的关键之一是医护配合下，通过牵引线把扩张管准确从下鼻道导入。为了避免置入管道移位，健康宣教起到关键作用，本组病例中，根据患者不同需求和疾病特点制定和调整措施，通过手术前的充分准备、手术后的观察护理、泪道冲洗、饮食指导、功能锻炼、并发症观察以及利用康复护理知识开展科学健康教育乃至出院后的全程监控，均能有效地帮助患者掌握必要的自我护理知识和技能，能帮助患者在医院、家庭以及社会中找寻到合适的角色适应和良好心态[7]，值得推广。

[1] 杨文蕾，李 劲，杜晓燕，等.泪道逆行置管治疗慢性泪囊炎的疗效观察[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2014，14(3)：181-183.

[2] 廖润斌，蔡树泓，张世华，等.改良式鼻内窥镜下泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎[J].国际眼科杂志，2017，17(2)：359-361.

[3] 蔡卫国，王秀春，陈伟芳，等.鼻内镜引导下逆行泪道置管治疗慢性泪囊炎的临床观察[J].中国实用眼科杂志，2016，34(9)：965-967.

[4] 杨建国，陈丽萍.改良泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎[J].临床医学，2016，36(6)：25-26.

[5] Longari F,Mobaraki P D,Ricci A L,et a1.Endoscopic dacryocystorhinostomy with and without silicone intubation:4 years retrospective study[J].European archives of otorhinolaryngology,2016,273(8):2079，2084.

[6] 陈玉湘，马丽娜，薛 静，等.泪道逆行置管术治疗慢性泪囊炎的临床分析[J].中国医学前沿杂志(电子版)，2015，7(10)：122-124.

[7] 徐英群，黄 冰.Orem自我护理干预对糖尿病视网膜病变患者视功能生存质量的影响研究[J].护理实践与研究，2017，14(5)：61-63.

(本文编辑 肖向莉)

Observation of effect of modified retrograde catheterization of lacrimal duct in patients with chronic dacryocystitis and its nursing

HUANG Feng-xian,HUANG Shao-ping,LIU Li-xiong,et al

(People’s Hospital of Guangdong Province，Guangzhou 510080)

Objective: To compare the feelings and comfort degree of patients with nasolacrimal duct anastomosis and modified lacrimal duct retrograde catheterization. Methods: A total of 52 patients with epiphora and pyorrhea admitted in our hospital from March 2014 to March 2017 were selected and were divided into observation group and control group according to different operations. The observation group with 28 cases(31 eyes) were treated with modified retrograde catheterization of lacrimal duct under nasal endoscopy, while the control group with 24 cases(25 eyes)were treated with dacryocystorhinostomy and recanalization of lacrimal duct. The indexes of curative rate, amount of bleeding in operation, operation time, operation experience and comfortable feeling of the two groups were compared. Results: The intra-operative blood loss and operation time of the observation group were significantly lower than those of the control group(P<0.05).In the self-feeling evaluation items of the observation group, except for no epiphora, pyorrhea after the operation and the syphilis of lacrimal passages is smooth, the experience and comfortable degree were better than that of the control group. The difference of hospitalization and curative rate of the observation group were of no statistical significance(P>0.05). Conclusion: Under the guidance of nasal speculum, modified retrograde catheterization of lacrimal duct had less operation wound and shorten of operation time. The operation experience and comfortable feeling of patients were very high, which is worthy of clinical application.

Retrograde catheterization of lacrimal duct;Chronic dacryocystitis;Feeling evaluation

510080 广州市 广东省人民医院眼科

黄凤贤：女，本科，护师

2017-05-02)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.16.032