阿德福韦酯导致低磷性骨软化症误诊为强直性脊柱炎1例

张英泽+王建明+阎小萍

【关键词】 脊柱炎，强直性；低磷性骨软化症；阿德福韦酯；骨质疏松

腰背痛症状可见于许多疾病中，临床上需要仔细鉴别方能明确诊断，施以有效的治疗。我科诊治1例酷似强直性脊柱炎的阿德福韦酯导致低磷性骨软化症患者，现将诊治过程和体会报道如下。

1 病例资料

患者，男，56岁。因腰背部疼痛2年余以“强直性脊柱炎”为诊断于2012年11月1日入院。患者2年前无明显诱因出现腰背部疼痛，无外周关节肿胀，无明显晨僵。在当地医院检查类风湿因子阴性、C-反应蛋白（CRP）及红细胞沉降率（ESR）均在正常范围，HLA-B27阳性；骶髂关节CT提示双侧骶髂关节面欠光滑，关节间隙变窄，诊断为AS，间断口服中草药治疗，病情时轻时重。现症见腰背部疼痛僵硬，弯腰活动受限，畏寒喜暖，纳食可，睡眠安，大小便正常。既往有慢性乙型肝炎病史10余年，口服阿德福韦酯治疗3年，现肝功能正常，病毒不复制。无高血压、冠心病及糖尿病等病史。家族中侄子患AS。

入院查体T 36.6 ℃，P 75次·min-1，R 18次·min-1，

BP 110/70 mm Hg。心肺腹部查体无明显异常，指地距15 cm，胸廓活动度2 cm。检查血、尿、便常规正常，肝肾功能正常，乙肝两对半提示“小三阳”，病毒DNA定量< 1.00×103 IU·mL-1，血清磷0.72 mmol·L-1，碱性磷酸酶424 IU·L-1，

血钾3.2 mmol·L-1，肿瘤标记物在正常范围。类风湿因子阴性，IgG、IgA、IgM均正常，CRP 0.282 mg·dL-1，ESR 8 mm·h-1。抗核抗体谱、类风湿关节炎抗体谱及抗中性粒细胞胞浆抗体谱均为阴性，HLA-B27阳性，血清全片段甲状旁腺激素、骨钙素、降钙素均在正常范围。心电图提示窦性心律，逆时针旋转。超声心动图提示三尖瓣反流（少量），肺动脉高压（轻度）。腹部B超提示肝胆胰脾双肾未见明显异常，血管超声检查提示双肾动脉及血流未见明显异常，腹主动脉轻度粥样硬化。胸部正侧位及腰椎正侧位X线片示双肺纹理增强，多个胸椎变扁、胸椎退行性改变，腰椎退行性改变，L1、L5椎体变扁，骶髂关节部分关节面模糊、消失。骶髂关节CT示双侧骶髂关节面略毛糙，髂骨面密度增高，考虑炎性改变，请结合临床。全身骨显像示右侧股骨颈、右侧髂骨翼代谢性增强，结合病史考虑可能与外伤有

关；双侧肋骨多发点状骨代谢增强，建议除外代谢性骨病、转移瘤及外伤后改变；双膝、双踝关节局部骨代谢增加，考虑良性病变。骨密度提示L1～4骨密度为0.709 g·cm-2，T-值评分-3.0；股骨颈骨密度为0.490 g·cm-2，T-值评分-3.5。

诊断及治疗：患者腰背痛2年，有腰椎活动度及胸廓活动度不同程度下降，结合HLA-B27阳性、AS家族史及骶髂关节CT示关节面略毛糙、部分关节间隙变窄，诊断考虑AS不除外，从发病年龄较晚来看，不符合AS的好发年龄，是一个疑点。根据骨密度报告考虑骨质疏松症诊断成立，腰背部疼痛可能也与骨质疏松有关，且骨质疏松症常继发于AS。故最初诊断为AS、骨质疏松症。治疗上给予白芍总苷调节免疫，塞来昔布抗炎止痛，骨化三醇、碳酸钙及阿仑膦酸钠等抗骨质疏松及补钾治疗。2周后患者腰背疼痛无明显减轻，复查血清磷0.38 mmol·L-1，碱性磷酸酶370 IU·L-1，血钾

3.3 mmol·L-1，血尿酸106 μmol·L-1，分析患者腰背痛对非甾体抗炎药不敏感，不符合AS的特点，经治疗低血磷、高血碱性磷酸酶、低血钾和低血尿酸亦无改善，追溯病史患者长期服用阿德福韦酯10 mg·d-1已达3年，现无乙肝病毒复制，经复习文献考虑为阿德福韦酯导致肾脏损害，结合全身骨扫描结果诊断为阿德福韦酯导致的低磷性骨软化症；结合患者低磷血症、低血钾、碱性磷酸酶升高、血钙和全段甲状旁腺激素正常，骨密度检查示骨质疏松，提示肾小管酸中毒（资料不全）继发的重症骨质疏松症可能性大。嘱其停用阿德福韦酯，更换恩替卡韦抗病毒，并给予中性磷溶液，每次15 mL，每日4次；骨化三醇胶丸，每次0.5 ug，每日1次；钙尔奇D3，每次0.6 g，每日1次；氯化钾缓释片，每次0.5 g，每日2次。治疗6个月后患者血磷升至正常范围，腰背疼痛消失，随访

3年腰背疼痛未再复发。

2 讨 论

从本例患者临床症状和辅助检查来看，虽然除家族史及HLA-B27阳性2个支持点外，骶髂关节CT结果也支持AS诊断，但发病年龄较晚和炎性指标不高是疑点，且按AS治疗无效，经补磷、补钙及补钾等治疗腰背疼痛消失3年未再复发，所以从治疗反映、疾病转归看，该病例应该就是阿德福韦酯导致低磷性骨软化症，且伴随可能由肾小管酸中毒（资料不全）继发的重症骨质疏

松症。

低磷性骨软化症是一种由于低磷血症造成的骨质不能以正常方式进行矿化的代谢性骨病，通常分为遗传性、肿瘤性和散发性[1-4]。2002年9月阿德福韦酯被美国食品药品管理局批准用于一线治疗慢性乙型病毒性肝炎，2005年4月在中国上市，是一种单磷酸腺苷的无环核苷类似物，在细胞激酶的作用下被磷酸化为有活性的代谢产物即阿德福韦二磷酸盐。阿德福韦二磷酸盐通过与自然底物脱氧腺苷三磷酸竞争，及整合到病毒DNA后引起DNA链延长终止，抑制HBV-DNA多聚酶（逆转录酶），阿德福韦酯主要经肾脏排泄，长期使用具有一定肾毒性[5]。阿德福韦酯的肾损害较常见肾小管酸中毒并低磷骨软化症，主要表现为全身性骨痛，极易被误诊为某种风湿性疾病，但辅助检查结果有如下特点：血气偏酸、碱性尿、低磷血症、低血钾、碱性磷酸酶升高、血钙和全段甲状旁腺激素正常，骨密度检查提示骨质疏松，骨扫描提示全身多发浓聚区，结合病史长期使用阿德福韦酯，考虑肾小管损伤原因与阿德福韦酯有关。一般来说，阿德福韦酯10 mg·d-1，服药6～48个月出现骨痛，随服药时间延长骨痛加重，甚至全身疼痛，严重者生活不能自理。骨扫描提示多发性骨折，患者血清碱性磷酸酶活性升高，血清磷和尿磷降低，肌酐升高，停用阿德福韦酯，更换恩替卡韦，并补磷、纠酸、补充维生素D3、补钾等治疗后均可恢复正常，治疗2～4个月后症状逐渐消失[6-10]。从以上文献论述可以看出，本例患者符合阿德福韦酯所致的低磷性骨软化症，腰背部疼痛是由低磷性骨软化及骨质疏松引起，所以停药并经补磷、補钙及补钾等对症治疗后腰背痛消失。所以对于长期服用阿德福韦酯的患者应定期监测肾功能和血电解质包括钙磷水平，做到早发现、早干预。

3 参考文献

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[9] 曲云东，叶茜，王磊，等.39例阿德福韦酯相关肾性低磷血症及骨软化症临床分析和初步转归[J].中华传染病杂志，2015，33（11）：678-681.

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收稿日期：2017-05-08；修回日期：2017-06-26