允许性高碳酸血症通气策略在婴儿胸腔镜肺切除术中的应用观察

刘晶，苏润霞，黎昆伟，李永乐，罗辉，彭玲莉，黄伟坚，胡祖荣

(广东省妇幼保健院，广州 510010)

允许性高碳酸血症通气策略在婴儿胸腔镜肺切除术中的应用观察

刘晶，苏润霞，黎昆伟，李永乐，罗辉，彭玲莉，黄伟坚，胡祖荣

(广东省妇幼保健院，广州 510010)

目的 观察允许性高碳酸血症(PHC)通气策略在婴儿胸腔镜肺切除术中的应用效果。方法 64例择期行胸腔镜肺切除术婴儿随机分为观察组及对照组各32例，观察组在麻醉过程中采取PHC通气策略[动脉血二氧化碳分压(PaCO2)55～80 mmHg]，对照组采用传统通气策略(PaCO235～45 mmHg)，比较两组双肺通气(TLV)5 min(T1)、单肺通气(OLV)30 min(T2)、OLV 60 min(T3)、恢复TLV 60 min(T4)的呼吸参数[气道峰压(Ppeak)、动态肺顺应性(Cdyx)]及动脉血气分析指标[pH值、PaCO2、动脉血氧分压(PaO2)、氧合指数(OI)、血乳酸(LacA)、肺内分流率(Qs/Qt)]和血流动力学指标[平均动脉压(MAP)、心率(HR)]。结果 与对照组比较，观察组T2、T3时点Ppeak降低，T2、T3时点Cdyx升高(P均<0.05)；与同组T1时点比较，两组T2、T3时点Ppeak升高，T2、T3时点Cdyx降低(P均<0.05)。与对照组比较，观察组T2、T3时点pH值及LacA降低，PaCO2升高(P均<0.05)；与同组T1时点比较，观察组T2、T3时点pH值、PaO2、OI、LacA及对照组PaO2、OI降低，观察组PaCO2、Qs/Qt及对照组Qs/Qt升高(P均<0.05)。与对照组比较，观察组T2、T3时点MAP及HR升高(P均<0.05)；与同组T1时点比较，观察组T2、T3时点HR升高，对照组T2、T3时点MAP降低(P均<0.05)。结论 PHC通气策略用于婴儿胸腔镜肺切除术较为安全，其不但可以降低气道压，改善肺顺应性，还能有效改善婴儿胸腔镜肺切除术中OLV时的氧合。

允许性高碳酸血症；胸腔镜肺切除术；呼吸参数；动脉血气分析；血流动力学；婴儿

近年随着小儿电视胸腔镜手术的推广，单肺通气(OLV)技术在小儿胸科手术中应用日益广泛；它作为一种非生理通气模式可能导致全身和(或)肺部并发症，甚至发生急性肺损伤[1]。允许性高碳酸血症(PHC)是一种肺通气策略，因其可降低由于过高压力或过大潮气量等所导致机械通气相关性肺损伤的发生而广泛应用于临床[2]，但其是否可作为婴儿OLV的肺通气策略鲜有报道。2015年12月～2016年12月，我们将PHC通气策略应用于婴儿胸腔镜肺切除术中，取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取广东省妇幼保健院收治择期行胸腔镜肺切除术婴儿64例，男30例，女34例；年龄49～351 d，体质量4.1～13.1 kg；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；术前各项检查无明显异常；肺囊腺瘤33例，隔离肺31例。排除标准：动脉穿刺置管未完成的患儿；肺部感染呼吸功能不全急诊手术患儿；OLV时SpO2无法维持在90%以上，术中出现难以维持气道峰压低于30 cmH2O，术中出血量超过血容量20%的患儿；单肺通气时间<1 h患儿；术中因手术需要转开胸手术或手术时间超过3 h的患儿。所有患儿随机分为观察组及对照组各32例。本研究经本院医学伦理委员会批准，并且家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法及PHC通气策略应用 所有患儿术前静注长托宁0.01～0.02 mg/kg，入室后常规先开放静脉，输入平衡液3～8 mL/(kg·h)。麻醉诱导：咪唑安定0.1～0.2 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，静安2～4 mg/kg，顺阿曲库铵0.1～0.2 mg/kg，插入单腔气管导管于主气管，接Drager型麻醉机，采用PCV模式，FiO2100%，Ppeak 10～18 cmH2O，RR 23～30次/min，吸呼比1∶1.5，记录所需参数后，采用宾得EB-270P型直径为2.4 mm电子纤维支气管镜辅助将单腔气管导管插入健侧主支气管，确定OLV效果后，Ppeak 12～30 cmH2O，Vt 5～7 mL/kg，RR 23～45次/min，吸呼比1∶1.5，PEEP 4～6 cm H2O，FiO250%～100%。观察组采取PHC通气策略[动脉血二氧化碳分压(PaCO255～80 mmHg)]，对照组采用传统通气策略(PaCO235～45 mmHg)。麻醉维持：盐酸右美托咪啶1 μg/(kg·h)，3%七氟醚吸入，间断顺阿曲库铵0.1 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg。使用变温水毯等保温措施维持患儿体温正常。

1.3 观察方法 ①呼吸参数：气道峰压(Ppeak)、动态肺顺应性[Cdyx，Cdyx=Vt/(Ppeak-PEEP)]；

②动脉血气分析[3]指标：pH值、PaCO2、动脉血氧分压(PaO2)、氧合指数(OI，OI=PaO2/FiO2)、血乳酸(LacA)、肺内分流率[Qs/Qt，Qs/Qt=PA-aO2×0.003 1/(PA-aO2×0.003 1+CaO2-CvO2)]；③血流动力学指标：平均动脉压(MAP)、心率(HR)。记录双肺通气(TLV)5 min(T1)、单肺通气(OLV)30 min(T2)、OLV 60 min(T3)、恢复TLV 60 min(T4)上述指标。

2 结果

2.1 两组不同时点呼吸参数比较 结果见表1。

表1 两组不同时点呼吸参数比较

注：与对照组比较，#P<0.05；与同组T1时点比较，△P<0.05。

2.2 两组不同时点动脉血气分析指标比较 结果见表2。

2.3 两组不同时点血流动力学指标比较 结果见表3。

表2 两组不同时点动脉血气分析指标比较

注：与对照组比较，#P<0.05；与同组T1时点比较，△P<0.05。

3 讨论

婴儿实行OLV时，有效通气肺容量减少；人工气胸可使通气侧肺顺应性下降，导致OLV时通气压力显著増加；此外，非通气侧肺有血流而无通气，导致肺内分流增加，进一步影响气体交换。因此，婴幼儿OLV时极容易出现低氧血症和高碳酸血症[4]。传统OLV方法常采用提高气道峰压，给予高潮气量通气的方法以维持PaO2、PaCO2等血气指标正常。然而目前大量研究[5,6]认为，大潮气量和高Ppeak是引起机械通气相关性肺损伤的主要危险因素。

PHC是指在机械通气时应用较小的潮气量，允许患者PaCO2适度升高，从而避免气压容量相关的PHC时，术中PaCO2的升高不可避免地导致患儿血pH值降低，即呼吸性酸中毒。然而，合适的pH值仍有待进一步的探讨。Curley等[11]发现pH值≥7.2时PaCO2在60～100 mmHg可产生保护作用，有助于心、脑、肝、肺等器官的血流灌注和氧合。Lac可以反映组织的缺氧程度[12]。本文结果显示，与对照组比较，观察组T2、T3时点pH值及LacA降低，PaCO2升高；与同组T1时点比较，观察组T2、T3时点pH值、PaO2、OI、LacA及对照组PaO2、OI降低，观察组PaCO2、Qs/Qt及对照组Qs/Qt升高。这提示PHC通气策略较传统通气策略可提供更为满意的组织氧合。研究[13]发现，高碳酸血症能改善组织氧合。我们推测这可能与PHC纠正氧供需失衡，改善机体整体氧合状态有关。根据Bohr效应，pH值降低和CO2升高可使氧解离曲线右移，氧释放增多，加之高碳酸血症引起微血管扩张，组织灌流量增加，组织氧合得到有效地改善；另外，酸中毒时心肌收缩力下降，器官和细胞耗氧量减少，从而造成了组织器官氧需求量的减少；酸中毒可通过负反馈机制减少组织有机酸的产生，减慢细胞代谢率[8,9,10,14]。

表3 两组不同时点血流动力学指标比较

注：与对照组比较，#P<0.05；与同组T1时点比较，△P<0.05。肺损伤[7]。以往文献[8]报道，小儿PHC策略一般是以适宜的参数保持足够动脉氧合的情况下，允许动脉血PaCO2逐渐上升到55～80 mmHg。本研究显示，与对照组比较，观察组T2、T3时点Ppeak降低，T2、T3时点Cdyx升高；与同组T1时点比较，两组T2、T3时点Ppeak升高，T2、T3时点Cdyx降低。此与PHC应用于妇科腹腔镜肥胖患者可降低气道压改善胸肺顺应性的研究[9]结果一致。本研究还显示，与对照组比较，观察组T2、T3时点MAP及HR升高；与同组T1时点比较，观察组T2、T3时点HR升高，对照组T2、T3时点MAP降低。这可能与通气Ppeak降低，回心血量及心搏出量增加，以及PHC兴奋交感神经作用胜过了直接抑制心肌作用相关[10]。

总之，PHC通气策略用于婴儿胸腔镜肺切除术较为安全，其不但可以降低气道压，改善肺顺应性，还能有效地改善婴儿胸腔镜肺切除术中OLV时的氧合。

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广东省省级科技计划项目(2016A020215127)；广东省医学科学技术研究基金项目(A2016173)。

胡祖荣(E-mail: hzrong136@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.31.029

R563

B

1002-266X(2017)31-0092-03

2017-04-07)