HoLEP、PKRP治疗良性前列腺增生症临床效果比较

易明，董自强，侯毅，肖建华，廖陈曾，王浩瀚，吴朝，陈欢

(1三峡大学第一临床医学院，湖北宜昌 443000；2三峡大学泌尿外科研究所)

HoLEP、PKRP治疗良性前列腺增生症临床效果比较

易明1，董自强1，侯毅2，肖建华2，廖陈曾2，王浩瀚2，吴朝2，陈欢2

(1三峡大学第一临床医学院，湖北宜昌 443000；2三峡大学泌尿外科研究所)

目的 比较经尿道钬激光前列腺剜除术(HoLEP)、等离子前列腺电切术(PKRP)治疗良性前列腺增生症(BPH)的临床效果。方法 BPH患者202例，其中行HoLEP者115例、行PKRP者87例，比较两组临床效果。结果 与PKRP组比较，HoLEP组手术时间、膀胱冲洗时间、留置尿管时间、住院时间均缩短，血红蛋白下降幅度小，切除标本重量大(P均<0.05)。与PKRP组比较，HoLEP组T1国际前列腺症状评分(IPSS)、残余尿(PVR)改善幅度明显，T2IPSS、生活质量评分、最大尿流率、PVR改善明显(P均<0.05)。与PKRP组比较，HoLEP组围术期总并发症较低(P<0.05)。结论 HoLEP、PKRP治疗BPH均可取得良好疗效，且较为安全；但HoLEP较PKRP可减少手术时间、膀胱冲洗时间、留置尿管时间、住院时间，提高患者生活质量，且总并发症发生率减少。

良性前列腺增生症；激光剜除术；等离子电切术

良性前列腺增生症(BPH)是引起中老年男性排尿障碍的良性增生性疾病。手术治疗BPH的目的是降低并发症发生率的同时，消除膀胱出口梗阻症状及达到最持久的改善症状和尿流率[1]。有研究[2]证明，经尿道钬激光前列腺剜除术(HoLEP)治疗BPH安全且有效，从前列腺“外科包膜”层面完整剜除增生腺体，在控制术中出血、缓解膀胱出口梗阻、缩短膀胱冲洗时间和住院时间及降低并发症等方面比经尿道前列腺电切术(TURP)、传统开放手术更有优势，且无腺体体积限制。而其他一些学者[3,4]认为，经尿道等离子前列腺电切术(PKRP)较传统TURP有明显优势，在提高止血效果的同时降低了电切综合征(TURS)发生率，手术时间也不受限制，可最大限度的达到解剖性切除增生腺体目的。本研究对HoLEP、PKRP治疗BPH的临床效果进行比较，旨在为BPH外科治疗的术式选择提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取三峡大学第一临床医学院收治的老年男性BPH患者202例，年龄(69.5±4.2)岁。纳入标准：①年龄>60岁，明确诊断为BPH；②术前超过6个月使用α-受体阻滞剂、5α还原酶抑制剂和M受体阻滞剂，但未达到满意生活质量评分(QoL)；③具有《2014年中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》外科治疗适应证。排除标准：①有BPH外科治疗史者；②肾功能不全、膀胱结石及肿瘤等疾病者；③术后活检确诊为前列腺癌者；④伴有严重的未控制内科疾病。本研究通过医院伦理委员会认可。

1.2 HoLEP、PKRP手术方法 两组患者术前30 min行预防性抗感染治疗。患者入室后采用腰硬联合麻醉，取改良截石位，消毒铺巾，器械准备，接冲洗液为37 ℃的生理盐水，液体底部距离地面高度为160 cm，不设膀胱造瘘。直视下进镜，观察尿道、外括约肌、精阜、前列腺、膀胱颈、膀胱内部情况。①HoLEP组(115例)：采用美国Lumenis公司“双子星”激光系统，配合使用内径为27 F的电切镜及组织粉碎器。该研究采用“两叶法”进行整体剜除，首先于精阜远端前列腺尖部尿道黏膜表面沿左侧-前侧-右侧汽化出一条“n”形浅标志线，然后在精阜远端沿5点钟方向爆破出前列腺左侧叶与“外科包膜”之间的间隙，沿此间隙逐步沿逆时针方向将腺体与包膜分离至12点钟方向，重复并逐渐从前列腺尖部向前列腺底部深入，直至膀胱颈部并深及环形纤维处，再于5点钟方纵行切开尿道黏膜达“外科包膜”层面，将腺体左侧叶推入膀胱，同样方法将腺体右侧叶及中叶一并剜除推进膀胱，修整前列腺尖部尿道黏膜，退镜，置入组织粉碎器将前列腺增生组织粉碎(若腺体中叶增生明显时采用“三叶法”进行剜除，先切除中叶，然后切除两侧叶，其余过程如上)。②PKRP组(87例)：采用英国Gyrus公司等离子系统，配合使用内径为27 F的电切镜以及等离子电切环。以精阜为远端的5点或7点为标志线，从膀胱颈部至精阜近端进行逐条切割，先对前列腺中叶进行切割，再进行前列腺两侧叶切割，后对精阜近端腺体以及前列腺尖部尿道黏膜进行修整，最后冲吸出前列腺条状组织。两组术后均常规留置合适型号的三腔硅胶导尿管以及持续膀胱冲洗。术后即刻行动脉血气分析，组织称重送检，结束手术。

1.3 观察方法 ①手术时间：从进镜时刻至导尿管置入成功时刻的时间段；②血红蛋白(HGB)、Na+：术前及手术结束即刻HGB、Na+，结果以变化幅度表示(手术前后差值)；③标本重量：对取出的前列腺标本进行称重；④膀胱冲洗时间：手术结束时开始膀胱冲洗至冲洗液清亮停止冲洗的时间；⑤留置尿管时间：术后保留导尿管的时间；⑥住院时间：出院时间减去入院时间；⑦国际前列腺症状评分(IPSS)、QoL、最大尿流率(Qmax)、残余尿(PVR)：进行问卷调查统计IPSS、QoL，通过尿动力学检查检测患者Qmax，通过泌尿系彩超对患者的PVR进行测定(尿潴留患者以导尿放出尿液体积计算)，结果以变化幅度表示，术前及术后1个月差值计为T1，术后1个月与术后3个月差值计为T2(剔除未进行复查/随访患者，HoLEP组与PKRP组术后3个月样本量为94、76例)；⑧并发症：记录患者围术期并发症发生情况(是否发生术后感染、二次导尿、尿失禁、膀胱痉挛情况等)及术后3个月并发症发生情况(尿失禁、尿路狭窄、性功能障碍等)。

2 结果

2.1 两组总手术时间、HGB、Na+浓度、前列腺标本质量、膀胱冲洗时间、留置导尿管时间、住院时间比较 结果见表1。

表1 两组总手术时间、HGB、Na+浓度、前列腺标本质量、膀胱冲洗时间、留置导尿管时间、住院时间比较

注：与PKRP组比较，*P<0.05。

2.2 两组手术前后IPSS、QoL、Qmax、PVR比较 结果见表2。

表2 两组手术前后IPSS、QoL、Qmax、PVR比较

注：与PKRP组比较，*P<0.05。

2.3 两组并发症发生情况比较 HoLEP组围术期并发症22例(19.13%)，其中发生术中输血的患者分别为3例、术后发热(体温≥38.5 ℃)7例、术后继发性大出血致再次手术1例、二次导尿1例、尿失禁10例；PKRP组为35例(40.23%)，其中发生术中输血7例、术后发热14例、继发大出血4例、二次导尿5例、尿失禁5例；两组比较，P<0.05。HoLEP组术后3个月并发症18例(19.15%)，其中发生尿失禁4例、尿路狭窄2例、逆向射精5例、IIEF-5评分下降≥5分患者5例；PKRP组为20例(26.32%)，其中发生尿失禁3例、尿路狭窄4例、逆向射精5例、IIEF-5评分下降≥5分患者8例；两组比较，P>0.05。

3 讨论

BPH是老年男性最常见的前列腺增生性疾病，60岁以上男性发病率高达70%[5]。自1980年以来，TURP即作为外科治疗BPH的“金标准”。随着TURP的长期实践，其诸多缺点也逐渐被揭示，如受腺体体积限制、术中出血量大、并发症发生率高等[1,6]。随着外科手术理念的不断转变，BPH的外科治疗也逐渐回归到整体剜除的理念。

PKRP是传统单极TURP经改进后形成的一种双极TURP微创泌尿外科技术。当高频电流被激活，生理盐水周围循环加热直至达到沸点，电极与盐水溶液尖峰之间的电压形成电弧，电弧点火的热量间接加热组织，从而切除和凝固组织；其局部形成高度聚焦的等离子体，电流不穿过人体，对机体无电力学影响。与传统单极TURP比较，PKRP可缩短冲洗时间、置管时间、住院时间[7]，其能够更大程度上改善患者Qmax，同时TURS和凝血块堵塞发生率也明显降低[8]。PKRP术后，在Qmax及IPSS改善方面与TURP治疗具有同样效果[9]。由于切割腺体时无需镜体进行撬拨分离，故而使术后短暂性急迫性尿失禁发生率较HoLEP组降低。但PKRP也存在一些令人担忧的问题，即术后短期并发症(急性尿潴留、尿路感染等)和长期并发症(逆向射精、膀胱颈挛缩、尿路狭窄、尿失禁等)发生率并无明显减少[10]。

HoLEP使用波长约2 140 nm的新型脉冲式钬激光，有较好的组织汽化功能，组织穿透深度较浅(<0.4 mm)，其高能量激光脉冲可形成剧烈膨胀并破裂成蒸汽气泡，产生爆破力量分离组织间隙及瓦解前列腺组织[11]。Cornu等[2]认为，HoLEP在缓解膀胱出口梗阻方面比TURP及传统开放手术更有优势，且适合任何前列腺体积的BPH患者；但近期并发症尿路感染率和远期并发症逆行射精发生率均比TURP高。在术后复发率方面，经过与TURP长期的随机对照研究，HoLEP术后复发致二次手术几率低[12]。HoLEP技术进一步加强了其止血效果，可以对小动脉出血进行点对点精确止血，术中出血量较传统TURP明显减少且几乎不会发生TURS。HoLEP手术过程中无需使用镜体进行分离，从而理论上减少术后尿失禁发生率。且HoLEP对腺体体积无限制，较大的腺体也可以很顺利的进行整体剜除。经过临床试验研究，部分权威指南建议将HoLEP作为开放手术治疗大体积前列腺增生的替代方案[13,14]。本研究显示，与PKRP组比较，HoLEP组手术时间、膀胱冲洗时间、留置尿管时间、住院时间明显缩短，HGB下降幅度小，切除标本重量大；与PKRP组比较，HoLEP组T1IPSS、PVR改善幅度明显，T2IPSS、QoL、Qmax、PVR改善明显；与PKRP组比较，HoLEP组围术期总并发症发生率较低。

本研究对HoLEP技术与PKRP两种技术进行回顾性对照研究。虽然HoLEP技术从解剖层面外科包膜进行增生腺体整体剜除的手术理念回归到最初开放切除术式时代，但在微创理念以及能量平台的利用方面，该技术却不断发展创新；从学习曲线以及手术成本方面来讲，HoLEP技术的学习曲线稍陡峭，且手术成本较高，这可能是该技术推广受到限制的主要原因，术后急迫性尿失禁的发生也是术者担忧的重要的因素之一。而PKRP技术则是继承了“金标准”术式TURP由内而外反复切割腺体的手术理念，在单极电切术式向双极电切演进过程中，PKRP技术证明了该创新的可行性和有效性，从并发症发生率方面看，PKRP技术与TURP技术比较也有较大的优势，且在控制出血方面也有较大进步，但是在众多指标方面与HoLEP比较稍显不足。通过手术技巧的学习以及经验的累积，HoLEP技术可能会逐渐成为众多临床医师的选择。同时与“金标准”TURP和其他创新方法之间的比较也愈演愈烈。确立新“金标准”是时代趋势，但要将一种手术方式推向如此高的地位，需要经受时间和实践的不断考验。

[1] Reich O, Gratzke C, Bachmann A, et al. Morbidity, mortality and early outcome of transurethral resection of the prostate: a prospective multicenter evaluation of 10,654 patients[J]. J Urol, 2008,180(1):246-249.

[2] Cornu JN, Ahyai S, Bachmann A, et al. A systematic review and meta-analysis of functional outcomes and complications following transurethral procedures for lower urinary tract symptoms resulting from benign prostatic obstruction: an update[J]. Eur Urol, 2015,67(6):1066-1096.

[3] Wang K, Li Y, Teng JF, et al. Transurethral plasmakinetic resection of the prostate is a reliable minimal invasive technique for benign prostate hyperplasia: a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Asian J Androl, 2015,17(1):135-142.

[4] Neyer M, Reissigl A, Schwab C, et al. Bipolar versus monopolar transurethral resection of the prostate: results of a comparative, prospective bicenter study-perioperative outcome and long-term efficacy[J]. Urol Int, 2013,90(1):62-67.

[5] Hu Y, Dong X, Wang G, et al. Five-year follow-up study of transurethral plasmakinetic resection of the prostate for benign prostatic hyperplasia[J]. J Endourol, 2016,30(1):97-101.

[6] Cornu J, Ahyai S, Bachmann A, et al. A systematic review and meta-analysis of functional outcomes and complications following transurethral procedures for lower urinary tract symptoms resulting from benign prostatic obstruction: an update[J]. European Urology, 2015,67(6):1066-1096.

[7] Yang EJ, Li H, Sun XB, et al. Bipolar versus monopolar transurethral resection of the prostate for benign prostatic hyperplasia: safe in patients with high surgical risk[J]. Sci Rep, 2016,6(1):1-5.

[8] Tang Y, Li J, Pu C, et al. Bipolar transurethral resection versus monopolar transurethral resection for benign prostatic hypertrophy: a systematic review and meta-analysis[J]. J Endourol, 2014,28(9):1107-1114.

[9] Mamoulakis C, Schulze M, Skolarikos A, et al. Midterm results from an international multicentre randomised controlled trial comparing bipolar with monopolar transurethral resection of the prostate[J]. Eur Urol, 2013,63(4):667-676.

[10] Cornu JN. Bipolar, monopolar, photovaporization of the prostate, or holmium laser enucleation of the prostate[J]. Urol Clin North Am, 2016,43(3):377-384.

[11] Michalak J, Tzou D, Funk J. HoLEP: the gold standard for the surgical management of BPH in the 21(st) Century[J]. Am J Clin Exp Urol, 2015,3(1):36-42.

[12] Gilling PJ, Wilson LC, King CJ, et al. Long-term results of a randomized trial comparing holmium laser enucleation of the prostate and transurethral resection of the prostate: results at 7 years[J]. BJU Int, 2012,109(3):408-411.

[13] Oelke M, Bachmann A, Descazeaud A, et al. EAU guidelines on the treatment and follow-up of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms including benign prostatic obstruction[J]. Eur Urol, 2013,64(1):118-140.

[14] Mcvary KT, Roehrborn CG, Avins AL, et al. Update on AUA guideline on the management of benign prostatic hyperplasia[J]. J Urol, 2011,185(5):1793-1803.

董自强(E-mail： dzq8678@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.31.024

R697

B

1002-266X(2017)31-0079-03

2017-05-12)