股骨髓内钉扩髓偏离股骨中心线对远端锁钉锁定的影响

严怀宁，张晓峰，叶 荣，高 锋，潘永飞

股骨髓内钉扩髓偏离股骨中心线对远端锁钉锁定的影响

严怀宁，张晓峰，叶 荣，高 锋，潘永飞

髓内钉；远端锁钉； 入针点

目前，股骨髓内钉已经成为股骨干骨折的常规治疗手段，随着临床应用的增多，远端锁钉锁定困难成为了最大的技术难题。有学者认为，远端锁钉锁定困难发生主要与术前适应证选择不当、瞄准器支架安装欠仔细、骨折复位不理想、软组织阻挡等因素有关[1，2]。但在临床实际操作过程中发现，股骨交锁髓内钉远端锁钉锁定困难，与入针点的选择及扩髓通路的偏离关系密切。我院2016-05选取了30具干燥股骨标本进行了相关实验及检测，验证入针点的选择及扩髓通路的偏离对远端锁钉锁定的影响，旨在对临床诊治有一定借鉴作用。

1 对象与方法

1.1 对象 选择30具干燥股骨标本，由江苏省南京市卫生学校提供，其中左侧18具，右侧12具，男女比例1∶1。30具股骨根据入针点的位置分为实验组、偏前组、偏后组3组，每组10具。股骨交锁髓内钉系统由江苏省苏州市欣荣医疗公司提供。

1.2 实验方法 (1)实验组：在股骨标本上选择梨状窝入针点，以股骨髓腔中心线为基准，半径3 mm的区域进针，在10具标本上进行操作，扩髓，安放髓内钉，安装瞄准器、定位杆。(2)偏前组、偏后组：在刚刚选定的3 mm区域偏前、偏后的位置，进行进针、扩髓、安放髓内钉，安装瞄准器、定位杆操作。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0进行数据分析，组间比较选用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

实验组在梨状窝中以股骨髓腔中心线为基准，半径3 mm的区域进针、扩髓，安放髓内钉，安装瞄准器、定位杆后，远端锁钉均可以轻松锁定(图1)。而在此区域之外偏前组和偏后组进针均更易导致远端锁定失败(图2、3)。实验组远端锁定成功置入8具(80%)，与偏前组成功置入2具(20%)，偏后组3具(30%)相比，实验组成功置入率远高于其他两组，差异有统计学意义(P<0.05)。

图1 实验组股骨髓腔中进针

A.入针点位于骨髓腔中点线；B.C形臂X线机可见；C,D.可见瞄准器位于中央

图2 偏前组股骨髓腔中进针

A.入针点位于骨髓腔中点线偏前；B.C形臂X线机可见；C,D.可见瞄准器位于中心点偏前位置

图3 偏后组股骨髓腔中进针

A.入针点位于骨髓腔中点线偏后；B.C形臂X线机可见；C,D.可见瞄准器位于中心点偏后位置

3 讨 论

股骨交锁髓内钉治疗股骨干骨折具有极其广泛的手术适应证，并且具有良好的抗弯、抗扭能力，能有效地防止骨折的旋转移位[3]，但远端锁钉置入困难发生率可达18%～29%[4]。远端锁钉锁定困难主要与骨折类型、体位、器械放置不当等因素有关，通过临床实践发现，其中一个重要影响因素为入针点的选择。有学者认为，选择入针点应以梨状窝为最佳入路[5]，梨状窝的解剖学特点可以使髓内钉置入的并发症概率降低[6]。入针点选择不当导致偏心扩髓，髓内钉主钉置入后不在髓腔中心线上，极容易导致远端锁钉锁定困难[7]。笔者在实践操作中发现，置入髓内钉时均应在C形臂X线机下操作，可以避免入针点的选择上过于偏前或偏后，从而导致进针偏离中心线。本研究发现，当入针点偏前仅有2具远端锁定成功，偏后时有3具锁定成功，与实验组有8具锁定成功相比，差异有统计学意义，故入针点选择发生偏移极易导致扩髓偏离髓腔中心线，从而影响远端锁钉的锁定[8，9]。

近年来，随着内固定器械的发展及临床应用的认识，已有学者发现选择大粗隆顶点的进针，亦符合股骨三维特点，并有着很好的生物力学性能[10]，且相对于梨状窝入针点来说，大粗隆入针点可以减少对周围软组织的损伤[11]。相信随着髓内钉器械的改进和发展，大粗隆作为一个入针点位置也会越来越广泛地在临床应用。另外，随着对瞄准系统的改进，远端锁定也会更加简单易行[1]。由于入钉点和髓腔最狭窄处形成的轴线在冠、矢状面上必须与髓腔中心线延长线相吻合，否则极易导致主钉变形，影响远端锁钉的置入[12]，所以临床上所使用的髓内钉大多与股骨髓腔匹配。但由于股骨髓腔存在一定的变异性[13]，临床操作过程中也有主钉置入过程中发生变形，导致远端锁钉锁定失败的病例。本研究中出现2例远端锁定失败，考虑可能与解剖变异有关。

综上所述，本研究进行了股骨交锁髓内钉治疗入针点选择的研究，但是临床实践中，身高、年龄、体重，以及骨折类型、体位摆放均会对入针点的选择产生影响，下一步将扩大样本进行更深入地研究，为临床治疗提供依据。

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(2017-01-10收稿 2017-04-21修回)

(责任编辑 郭 青)

严怀宁，本科学历，副主任医师。

210028，武警江苏总队南京分院骨科

张晓峰，E-mail:zxfzxf1983@aliyun.com

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