促宫颈成熟方法研究进展

史海霞 综述 于 芳 审校

促宫颈成熟方法研究进展

史海霞 综述 于 芳 审校

宫颈成熟；Bishop评分；引产

妊娠晚期为保证母亲和胎儿安全须适时终止妊娠，正确应用促宫颈成熟药物及引产药物可极大降低剖宫产率。宫颈成熟度是引产能否成功的重要决定因素[1]。宫颈Bishop评分≤6分判定为宫颈成熟不良，对宫颈不成熟而实施引产的初产妇，引产的成功率低，剖宫产的风险会增加2倍[2]。因此，促宫颈成熟方法成为近年来产科研究的热点，现将促宫颈成熟的方法综述如下。

1 药 物

1.1 缩宫素 是一种传统的引产及促宫颈成熟药物，通过与子宫肌上的缩宫素受体结合来促进子宫收缩，进而发动分娩。但缩宫素受体在宫颈管的分布很少，对宫颈管的直接作用很小，因此，仅能通过刺激蜕膜合成前列腺素达到促宫颈成熟的作用。有研究发现，低浓度缩宫素(0.2%)能产生有效宫缩，促宫颈成熟引产安全有效,宫颈 Bishop评分<7分者，0.2%缩宫素发生胎儿窘迫率低; 宫颈Bishop评分≥6分者，0.5%缩宫素促宫颈成熟引产催产效果好[3]。但是缩宫素引产时间较长，容易使孕妇在引产过程中失去信心，降低了自然分娩率[4]。

1.2 米索前列醇 是合成前列素E1的衍生物，具有兴奋子宫平滑肌、抑制子宫颈胶原合成、扩张和软化宫颈的作用。其经阴道黏膜吸收后，作用于宫颈结缔组织，释放胶原酶、蛋白酶，促使细胞外基质、宫颈胶原纤维降解，使宫颈软化，增加顺应性，促宫颈成熟[5]。其临床有效率与剂量呈线性关系[6]。常规取25 μg米索前列醇阴道后穹窿放置，4～6 h评估，如无进展，可重复应用，当日最多2次，全程不应超过75 μg，用药过频会出现宫缩过强、过频，出现急产、子宫破裂、胎儿窘迫等风险[4]。

1.3 欣普贝生 是一种具有控释作用的PGE2栓剂，药物以0.3 mg/h的速度缓慢释放。该药可以增加弹性蛋白酶和胶原酶的活性，促进宫颈细胞基质的黏多糖含量和水分增加，使宫颈胶原纤维分离或者消失，从而达到宫颈软化和成熟的目的[7]。其有效率可达92.58%。但文献[8]报道，欣普贝生会增加新生儿高胆红素血症的发生 。此外，其风险还在于诱发强直宫缩和胎儿窘迫，导致不期望的剖宫产[9]。因此，近年来应用减少。

1.4 间苯三酚 可选择性作用于部分器官的平滑肌，使其松弛。间苯三酚在产程中应用可缓解宫颈痉挛、水肿，促进宫颈成熟，加快宫口扩张。其优点在于能迅速解除平滑肌痉挛状态，而对正常平滑肌影响极小[10]，对有心血管疾病及青光眼的患者亦安全[11]，其过敏反应、胃肠不适和头晕等不良反应的发生率低于1%。主要适用于产程活跃期各种因素的宫颈过度受压后而出现的极性水肿、充血[12]。但间苯三酚应用于产程中有引起孕妇宫缩乏力的情况发生，在某些时候需应用缩宫素加强宫缩[13]。

1.5 盐酸山莨菪碱 属解痉类镇痛药，可通过阻断M-胆碱能受体而减少乙酰胆碱的释放，从而降低迷走神经兴奋，缓解孕妇在产程中出现的头晕、胸闷、恶心、呕吐等不适[14]；更重要的是还可以阻断α肾上腺受体，松弛平滑肌，使宫颈软化，加速宫口扩张，同时还可使盆底组织、阴道及肛门括约肌松弛，降低胎先露下降的阻力，进而加速产程[15]。由于其半衰期短，能迅速自尿液排出，不会影响产后宫颈收缩，也不会增加产后出血风险[16]。

1.6 阿托品 同样为M-受体阻断药，宫颈多点注射后，可缓解宫颈平滑肌痉挛，同时改善宫颈微血管痉挛，增加宫颈静脉及淋巴回流，促进宫颈组织间隙钠水潴留的排除，使宫颈变软成熟。一般会在用药1 min内起效，作用可维持2～4 h，不会影响宫缩强度及频率，因此不增加产后出血量[17]。但是，应用阿托品后会出现口干、面色潮红、心率加快等不适，该方法禁用于合并青光眼、心律失常等的孕妇。

1.7 利多卡因 是氨酰基类局麻药，起效较快，穿透性强，且无明显地血管扩张作用。其通过改变神经纤维膜的通透性，降低迷走神经兴奋，从而使宫颈肌肉松弛，达到软化宫颈的目的。文献[18]报道，利多卡因联合阿托品宫颈注射可充分发挥两种药物的协同作用，而更好地起到松弛、软化宫颈，加速产程进展的作用。

1.8 地西泮 是一种镇静药物，具有较强的肌肉松弛作用，临床将其用于促宫颈成熟已有多年历史。地西泮10 mg静脉注射可显著缓解产妇情绪，软化宫颈，加速宫口扩张，缩短产程。但是静脉注射地西泮30 min至2 h胎儿血浆中的药物浓度达到峰值，甚至高于母体的40%，可能出现胎儿心率减慢、高胆红素血症、肌张力低等不良反应[19]。

1.9 罂粟碱 是从阿片类植物与罂粟壳及罂粟籽中提取出的一类生物碱，具有直接非特异性松弛平滑肌的作用，其半衰期为0.5～2 h[20]。在临床上多用于血管痉挛而引起的心、脑等器官的缺血及胃肠道等内脏器官的痉挛。大量临床研究显示，静脉注射罂粟碱能缓解宫颈局部组织紧张度，改善局部血液循环，增加静脉回流，减轻组织水肿，同时还能够减轻分娩疼痛[21]。

2 机械性方法

2.1 Foleys尿管 将Foleys尿管放置于宫颈管宫颈内口上方，注入60～80 ml生理盐水形成水囊，因水囊对宫颈管有机械扩张的作用，从而起到促宫颈成熟的作用； 同时这种机械性扩张刺激宫颈，兴奋交感神经，反馈性使内源性前列腺素及缩宫素释放而引起宫缩。其引起宫缩的作用缓和，很少引起强烈宫缩，故可用于瘢痕子宫的引产[22]。

2.2 宫颈COOK球囊 促宫颈成熟的原理与Foleys尿管相似。同样是使宫颈及子宫下段受到压迫和机械性牵拉，从而促进宫颈局部前列腺素增加，从而达到软化宫颈的作用[23]；此外还可以通过反馈性引起垂体后叶素及缩宫素合成及释放，诱发宫缩，加速产程进展。在放置宫颈球囊之前，需明确白带常规检查结果正常，B超提示胎盘下缘距宫颈内口距离大于3 cm。其优势在于它可以固定保持在一个位置而且对宫颈的扩张是通过双球囊的双向作用产生的，不需要提供额外的下拉力，从而不会出现宫缩过频，不会造成产妇的不适感，因此是较理想的促宫颈成熟方法。但是其也有发生胎盘早剥、子宫破裂、胎膜早破、逆行性感染等风险[24]。

2.3 海藻棒 较多用于人工流产术中的促宫颈成熟。海藻棒属于亲水性宫颈扩张器，主要是通过吸收宫颈分泌物中的水分而膨胀，从而缓慢、柔和地扩张宫颈，促进宫颈成熟[25]。

2.4 人工破膜 人工破膜后，羊水流出，宫腔容积发生改变，子宫肌纤维缩短，从而启动并加强宫缩；破膜后羊膜细胞中的溶酶体释放磷酸酯酶，促进前列腺素的合成，促进宫颈成熟[26]；破膜后胎头直接压迫宫颈，反射性增加内源性前列腺素的释放，进一步促使宫颈成熟。但要注意脐带脱垂、胎盘早剥及羊水栓塞等风险。

3 中医中药

中药中的当归、益母草、红花、川牛膝、川穹等有降低宫颈肌张力、解除痉挛的作用。内服中药促宫颈成熟汤、催产助生汤、促生饮等，针灸、中药灌肠等均具有促进宫颈成熟的作用[27]。

此外，在应用药物后辅以手法按摩可以使水肿的宫颈变软、变薄，起到一定程度的促宫颈成熟作用。

总之，随着研究的深入，促宫颈成熟的方法越来越多，但最理想的方法仍没有发现。然而因其作用机制各不相同，两种或两种以上方法同时应用的作用会强于某种单一方法。随着二胎政策开放，寻求一种更加接近自然的分娩过程，有效、安全、易被患者接受的促宫颈成熟方法，提高阴道分娩率，最大程度地降低剖宫产率是目前产科医师面临的最大挑战。

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(2017-02-14收稿 2017-03-25修回)

(责任编辑 武建虎)

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史海霞，硕士，主治医师。

300162，武警后勤学院附属医院妇产科

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