多维度干预对导管相关性血流感染发生率的影响

郑秋霞，彭根英，杨峰桃

(浙江省丽水市人民医院，浙江丽水 323000)

多维度干预对导管相关性血流感染发生率的影响

郑秋霞，彭根英，杨峰桃

(浙江省丽水市人民医院，浙江丽水 323000)

目的 观察多维度干预在降低导管相关性血流感染发生率中的效果。方法 对2015年537例留置中心静脉导管的患者行多维度干预，分别从建立组织安全文化，建立静脉置管、导管维护标准化制度、流程，加强监督评估，提高患者免疫力等方面开展对导管相关性血流感染的防控措施。与2014年留置中心静脉导管的495例患者导管相关性血流感染发生率、中心静脉导管使用率指标进行对比并对同期医护人员单个实践技能合格率进行测评。结果 实施多维度干预后，中心静脉导管的使用率由61.56%下降至46.61%(x2=346.35，P<0.01)；导管相关性血流感染发生率由3.79‰下降至1.68‰(x2=4.453，P<0.01)；医护人员单个实践技能除血培养留取的正确率外均有明显提升。结论 多维度护理干预能有效降低导管相关性血流感染的发生率。

中心静脉置管；导管相关性血流感染；多维度干预

导管相关性血流感染(catheter-related blood stream infection,CRBSI)主要是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48 h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热等感染表现，除导管外无其他明确的血流感染[1]。中心静脉置管(CVC)的应用提高了临床治疗效率，但增加了感染风险，约70.0%的患者出现不明原因感染为CRBSI引起[2]。CRBSI因起病急、病死率高，每次CRBSI的发生会增加20.5%～25%的病死率[3]。目前临床采用的预防措施是美国医疗改进中心建议的集束化预防策略，内容包括手卫生、执行最大无菌屏障、使用洗必泰消毒皮肤、避免股静脉穿刺以及每日评价导管留置的必要性等5大元素[4]。该策略关注于临床实践中的置管过程，导管感染率仍居高不下[5]。本研究采用多维度干预是基于循证基础上的集束化护理干预，通过建立组织安全文化、标准化制度及流程，规范导管维护，加强监督评价等多维度干预手段，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014年1月至2015年12月入住本院ICU并行中心静脉置管的患者1 032例，所有患者选择锁骨下或颈内静脉行中心静脉置管，导管均选用某公司生产的抗感染中心静脉导管。排除年龄<18岁，置管前存在发热等感染表现，置管时间<48 h的患者。2014年1～12月495例，男238例，女257例；年龄18～81岁，平均年龄(58.5±0.5)岁；根据《ICU监测患者临床病情分类标准及分值》进行病情危重程度评分，平均病情严重程度为4.32。2015年1～12月537例，男286例，女251例；年龄18～86岁，平均年龄(60.6±0.8)岁；平均病情严重程度为4.46。

1.2 方法 2014年采取严格执行手卫生、穿刺时执行最大无菌屏障、避免股静脉穿刺、定期根据考核标准进行导管维护考核、按要求做好CRBSI的目标性监测等方式进行中心静脉置管的维护。2015年实行多维度干预，分别从建立组织安全文化，建立静脉置管导管维护标准化制度、流程，加强监督评估，提高患者免疫力等方面，全方位开展对CRBSI的防控措施。

1.2.1 建立组织安全文化 医护人员理念的改变决定具体行为，通过学习国内外CRBSI发生的典型案例、结合实际工作，分析CRBSI发生带来的不良后果，树立医护人员降低CRBSI的理念。成立由医生、护士、院感专职人员组成的CRBSI预防控制小组(简称防控小组)。实行由责任组长、护士长、院感专职人员进行的三级监控，落实合理的奖罚机制。由防控小组成员制定理论、操作学习培训计划，并落实考核。

1.2.2 建立静脉置管标准化制度及流程 建立《CRBSI防控制度》，制定中心静脉置管标准操作流程、导管维护流程、中心静脉导管每日评估流程，并把所有操作流程制成标准化操作视频，供医护人员反复学习。建立《中心静脉置管核查表》，内容包括患者一般情况(姓名、性别、年龄、诊断)、置管局部皮肤情况、周围静脉情况、有无血管活性药物或高渗药物使用、有无中心静脉穿刺的适应证及禁忌证等。由防控小组成员在患者行静脉穿刺前再次确认该患者应用指征，评估安全性、适应性。中心静脉置管前进行常规超声定位。无论是操作者还是其助手都应严格执行最大无菌屏障，包括七步洗手、戴帽子、戴口罩、穿无菌隔离衣和戴无菌手套，对患者采用1.8 m×2.2 m大小的无菌筒单从头到脚整个覆盖，只露出穿刺部位。置管时，如在紧急情况下未使用最大无菌屏障使用代码标签，医护人员需在24 h内拔出该导管。

1.2.3 建立标准化导管维护流程 建立《中心静脉导管维护checklist表》，以表格的形式列出导管维护中应遵循的条目，条目内容：导管留置时间，维护前及维护后的刻度，导管类型，维护前管理(确认是否已完成相关知识和技能的培训)，维护过程管理包括操作者个人准备、手卫生、维护前置管局部情况观察和评估、局部有无红肿及渗液、有无脓性分泌物、穿刺点的消毒范围是否足够大、是否选择透明敷贴、导管接口使用75%乙醇消毒、是否规范更换肝素帽、冲管封管是否脉冲式、有无堵管、是否全程无菌操作等。责任护士对需实行中心静脉导管维护患者根据《中心静脉导管维护checklist表》内容对维护过程实时填写，责任组长、护士长、院感专职人员不定期检查，防控小组对导管维护过程中存在的问题做到持续改进。

1.2.4 加强监督评估 防控小组成员加强监督防控措施落实情况，对存在的问题进行分析、整改。责任护士每日检查患者是否需要保留导管，当导管不再需要时立即拔除，加强观察留置导管局部情况，如有发热，即使导管局部无红肿及渗液，也需高度怀疑发生CRBSI，拔除导管并留取尖端培养；穿刺部位如果感染，并出现血流动力学参数不稳，应高度怀疑出现CRBSI，立即拔除导管。尽量减少中心静脉导管管腔的腔体数，根据患者病情尽量减少导管留置时间，一般控制在15 d内。责任护士对所有留置中心静脉导管的患者进行改良危重症评分[6]，对评分≥15分的患者责任组长每日进行再次复核评估，再次确认导管留置的必要性及维护的规范性。

1.2.5 采取措施适当提高患者的抗病能力 根据检验情况，适当采取免疫增强剂等药物来提高患者的抗病能力。

1.3 评价指标

1.3.1 CRBSI的发生率及导管使用率 评价多维度干预前后即2014年和2015年中心静脉置管的患者CRBSI的发生率及导管使用率。每日由夜班责任组长统计当日中心静脉置管患者，每月由院感专职人员汇总数据计算当月导管使用率并上报院感科，院感科根据月发生CRBSI的例数计算CRBSI的发生率。CRBSI的诊断依据2013年美国疾病预防与控制中心颁布的最新定义[7]：中心静脉导管≥1套血培养分离出公认的病原菌，且与其他部位的感染无关。以下条件必须满足，即不同时段抽血的两套或多套血培养，所分离出的微生物为最常见共生菌；患者至少有以下一种症状或体征，发热(>38℃)、寒颤、低血压；症状和体征及阳性实验室结果与其他部位的感染无关。CRBSI的发生率计算方法：发生导管感染的例数/留置导管的总日数×1 000‰。导管使用率：导管使用床日数/病区中床日数×100%。

1.3.2 医护人员单个实践项目合格率 评价ICU医护人员导管维护知晓率、导管维护合格率、静脉穿刺时是否采用最大无菌屏障、血培养留取正确率、每日评估导管、手卫生正确率、一次性穿刺成功率等实践指标。设定《导管维护知晓率问卷表》，该问卷调查表总分100分，80分为合格，向ICU所有医护人员发放调查问卷；每季考核中心静脉导管维护、血培养留取等操作，设定合格线为≥80分(总分100分)；由每班责任组长评估医生进行静脉穿刺时是否采用最大无菌屏障、是否一次性穿刺成功、责任护士是否每日评估导管、医护人员手卫生正确率等指标。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件，进行x2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 多维度干预前后各数据监测结果比较 见表1。

表1 多维度干预前后各数据监测结果比较

2.2 多维度干预前后医护人员单个实践项目合格率比较 见表2。

表2 多维度干预前后医护人员单个实践项目合格率比较

3 讨 论

3.1 多维度干预能降低CRBSI发生率 本院2015年在实施多维度干预的过程中，通过建立组织安全文化提高了医护人员的安全意识；通过成立CRBSI防控小组对监测后的问题做到实时反馈、及时总结，并将存在的问题进行根本原因分析，及时采取有效干预措施；通过制作标准化中心静脉穿刺视频、导管维护视频、设立《中心静脉导管维护checklist表》等措施，提高医护人员遵循规范的依从性。研究结果显示，经过1年的实施，CRBSI的发生率明显下降。

3.2 多维度干预能降低ICU静脉导管使用率 在实施多维度干预过程中设立《中心静脉置管核查表》，严格控制置管指针，医护人员在穿刺前需由第三方共同确认该患者是否需中心静脉置管；在中心静脉置管后，每天评估中心静脉导管是否需继续留置；责任组长对改良危重症评分≥15分的患者每日复核评估，协助责任护士再次进行导管留置必要性的评估等手段，有效缩短了中心静脉导管的留置时间，是预防CRBSI重要措施。经实施多维度干预后，中心静脉导管使用率由上一年的61.56%下降至46.61%(x2=346.35，P<0.01)，说明通过穿刺前、留置导管后多维度管理措施干预，能明显降低静脉导管的使用率。

3.3 多维度干预提高医护人员导管维护的依从性 有效的感染控制，除了必要的硬件投入外，医护人员对感染控制措施的知、信、行起关键作用。本研究表明，多维度干预能明显提高医护人员单个实践项目的合格率，通过干预，医护人员的置管操作及导管维护知识知晓率、导管维护合格率、静脉穿刺时最大无菌屏障使用率、每日评估导管情况、手卫生正确率、一次性穿刺成功率等各项指标都得到较大提升，血培养留取在多维度干预实施前后未见明显效果，可能与实施前后护士均已准确掌握血培养正确留取有关。

[1] Paraschiv B,Toma CL,Dumitrache-Rujinski S,et al.Difficult to diagnose case of pulmonary tuberculosis in a patient with COPD[J].Chest,2014,145(3):89-91.

[2] Felix C,Ringshausen A,Nienhaus A,et al.Frequent detection of latent tuberculosis infection among aged under-ground hard coal miners in the absence of recent tuberculosis exposure[J].Plos One,2013,8(12):5-6.

[3] 王进,梁军,肖永红.2008年Mohnarin血流感染病原菌构成及耐药性[J].中华医院感染学杂志,2010,20(16):2399-2404.

[4] 陈永强.导管相关性血流感染与中心静脉导管集束干预策略[J].中华护理杂志,2009,44(10):889-891.

[5] 李敏,黄丽华.多维度预防导管相关性血流感染的研究进展[J].护理与康复,2015,14(3):220-224．

[6] 郑秋霞,杨峰桃,吴益芬,等.改良危重症评分系统在预测导管相关性血流感染中的应用[J].解放军护理杂志,2015,32(20):66-67.

[7] CDC/NHSN.The national healthcare safety network(NH-SN)nanual[S].CDC/NHSN,2013.

郑秋霞(1976-)，女，本科，主任护师，护士长.

2017-03-10

彭根英，浙江省丽水市人民医院

R197.323.4

C

1671-9875(2017)08-0894-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.08.029

浙江省丽水市科技计划公益性项目，编号：2013ZC015