每日目标清单在大肠癌快速康复外科围手术期护理中的应用

鲜雪梅，项伟岚，石文莉

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016)

每日目标清单在大肠癌快速康复外科围手术期护理中的应用

鲜雪梅，项伟岚，石文莉

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016)

目的 观察每日目标清单用于大肠癌快速康复外科围手术期管理在促进患者术后恢复的效果。方法 采用干预前后对照的类实验研究方法，将干预前列为对照组，干预后列为观察组，干预方法为采用每日目标清单对大肠癌快速康复外科围手术期进行管理，比较两组(各64例)患者的术后恢复情况。结果 采用每日目标清单管理的患者术后肠道功能恢复时间及术后住院时间短于对照组(P<0.05),且两组患者术后并发症的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论 在大肠癌快速康复外科中采用每日目标清单管理可有效促进患者的术后恢复。

每日目标清单；大肠癌；快速康复；护理

快速康复外科(fast track surgery,FTS)最早由丹麦外科医生Kehlet提出[1]，其目的是减轻围手术期患者的手术创伤，降低手术的应激反应，加快患者术后康复。FTS主要包括术前健康教育、优化麻醉及手术方案、术后镇痛、强化术后康复等几个方面，已广泛应用于结直肠癌、肝癌、胃癌及胆道等手术中[2-4]。FTS是一个多学科协作的过程，不仅包括外科医生、麻醉师、康复治疗师、护士，也包括患者及家属的积极参与，而协作过程中有效的信息交流是决定该流程应用效果的重要因素。每日目标清单(daily goals list)最早用于重症监护患者的管理，其具有促进团队成员间的交流、提高团队工作效率、增强患者安全的作用[5-6]。因此本院肛肠外科采用了每日目标清单对大肠癌手术患者快速康复流程进行管理，进一步促进患者的康复，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 入选标准：采用择期全麻腹腔镜辅助大肠癌根治术式治疗的患者，术前未接受过放疗化疗等抗肿瘤治疗，无严重器官功能障碍，无消化道梗阻症状。根据研究设计采用G-power软件计算样本含量，设定效应值为0.5,α值为0.05，β值为0.2，结果显示观察组和对照组各需64例病例。采用系统抽样法从每周符合入选标准的病例中随机选取2例纳入研究。对照组回顾性选取2013年11月至2014年6月期间的64例病例，其中男37例、女27例，年龄39～78岁，平均年龄60.5岁；观察组选取2014年7月至2015年2月期间的64例，其中男33例、女31例，年龄40～79岁，平均年龄61.1岁。两组患者的性别、年龄等一般资料经比较，差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 采用前后对照的类实验研究方法。两组患者均实施FTS，对照组根据FTS的要求进行常规护理，观察组结合FTS的要求采用“每日目标清单”进行管理。

1.2.1 对照组 术前健康教育：常规手术宣教及并发症的预防和处理；术前禁非流质饮食6 h，禁流质4 h(术前4 h口服10%葡萄糖500 ml)。术后镇痛：遵医嘱采用多种镇痛方案。强化术后康复：术后6 h开始下床活动；术后第1天开始肠内营养，控制补液量(不常规使用TPN)；尽早拔除引流管[7-8]。

1.2.2 观察组

1.2.2.1 每日目标清单的设计 在查阅大肠癌围手术期护理相关文献的基础上，结合对FTS主要内容的解读，初步设计大肠癌围手术期每日目标清单，目标项目包括活动和安全、饮食和营养、呼吸道管理、疼痛管理、用药管理、引流管管理及健康教育7个方面。然后通过咨询5名医疗和护理专家(2名主任医师，1名主治医师，1名护士长及1名资深责任护士)，最终形成了《大肠癌围手术期每日目标清单》，见表1。

表1 大肠癌围手术期每日目标清单 日 期

1.2.2.2 每日目标清单实施方法 从手术前日开始建立每日目标清单，由主管医生和责任护士晨间查房时与患者和家属共同制定每日目标，并三方协作在24 h内完成该目标，记录目标完成情况及未完成原因，清单挂于床尾，以便医生查房、护士交接班时及时了解当日或前日目标及完成情况，并做出适当的调整。

1.3 评价指标 参考Huibers等对FTS的评价标准[8]，采用术后肠道功能恢复时间、术后住院时间、疼痛评分(采用数字评分法，术后48 h内每4 h评分，取平均值)、术后并发症发生率(出血、肠梗阻、切口感染、吻合口漏)作为评价指标。

1.4 统计学方法 全部数据资料采用Excel 2010及SPSS 17.0统计软件进行统计分析。其中均数的比较采用t检验，率的比较采用卡方检验。

2 结 果

2.1 两组患者术后恢复情况比较 见表2。

表2 两组患者术后恢复情况比较±s)

2.2 两组患者术后并发症发生率比较 见表3。

表3 两组患者术后并发症发生率比较 例(%)

3 讨 论

目标的设置使人们的行为朝着一定的方向努力，并将自己的行为结果与既定的目标相对照，及时进行调整和修正，从而实现目标[6]。较多研究表明，其具有四方面的积极意义。第一，有助于团队成员间的有效交流，促进团队间的合作，增强患者的安全[5]；第二，能将复杂的工作简单化、明确化，不但能避免护士的重复工作和遗漏，还可以更充分地对护士授权，提升护士工作的能动性和工作效率[9]；第三，有助于提高护士和低年资住院医生对集束化方案(bundle)的理解并促使他们遵照集束化标准执行[10]；第四，有利于鼓励患者积极参与康复锻炼[9]。本研究将每日目标清单运用到大肠癌快速康复流程管理中，能使各级医护人员更好地理解FTS的理念及核心内容，通过目标的制定和反馈也能加强医-护-患三者间的有效交流和保证信息的一致性、完整性，医护人员能更及时准确地了解患者的具体情况和需求[10]，并可对目标做出相应的调整，其共同达成的每日目标更加具有明确性，目标具体量化的特点对医护人员的行为更加具有指导意义，使其能更有效地遵照标准为患者提供个体化的医疗服务，团队协作更加有效；同时在大肠癌FTS中采用每日目标清单，患者及家属通过与医护人员共同制定每日目标，不但能使其明确每日的现状和目标，还能充分调动患者和家属的主观能动性，积极完成每日目标。特别是在饮食和活动方面患者的依从性会有显著提高，更好地做到快速康复流程中的早期恢复肠内营养和早期活动。研究结果显示，采用每日目标清单管理的观察组患者肠道恢复时间和术后住院时间均较对照组短，同时患者的疼痛及出血、吻合口瘘、肠梗阻、切口感染等并发症的发生率没有增加，表明每日目标清单在大肠癌FTS围手术期护理中应用可有效促进患者的术后恢复。

[1] Lv L,Shao YF,Zhou YB.The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing colorectal surgery: an update of meta-analysis of randomized controlled trials[J].International Journal of Colorectal Disease,2012,27(12):1549-1554.

[2] Wang XD,Huang MJ,Yang CH. Minilaparotomy to rectal cancer has higher overall survival rate and earlier short-term recovery[J].World J Gastroenterol,2012,18(37):289-294.

[3] 卢丽娥,秦建芬,杨丽,等.快速康复外科在老年患者半肝切除术后早期活动护理中的应用[J].护理与康复,2014,13(5):459-461.

[4] 李巧平,任海燕,吕晓兰.快速康复外科在腹腔镜胆道围手术期护理中的应用[J].护理与康复,2013, 12(12):1142-1143.

[5] Centofanti JE,Duan EH,Hoad NC,et al.Use of a daily goals checklist for morning ICU rounds:a mixed-methods study[J].Critical Care Medicine,2014,42(8):1797-1803.

[6] 全英玲,叶志弘,徐群利.每日目标化健康教育对住院脑卒中患者疾病知识的影响[J].护理与康复,2015,14(8):787-790.

[7] Li K,Li JP,Peng NH,et al.Fast-track improves post-operative nutrition and outcomes of colorectal surgery:a single-center prospective trial in China[J].Asia Pac J Clin Nutr,2014,23(1):41-47.

[8] Huibers CJA, de Roos MAJ,Ong KH.The effect of the introduction of the ERAS protocol in laparoscopic total mesorectal excision for rectal cancer[J].International Journal of Colorectal Disease,2012,27(6):751-757.

[9] Justice LB,Cooper DS,Henderson C,et al.Improving communication during cardiac ICU multidisciplinary rounds through visual display of patient daily goals[J].Pediatric Critical Care Medicine,2016,17(7):677-683.

[10] Perry V,Christiansen M,Simmons A.A daily goals tool to facilitate indirect nurse-physician communication during morning rounds on a medical-surgical unit[J].Medsurg Nursing,2016,25(2):83.

鲜雪梅(1981-)，女，硕士，主管护师，护士长.

2016-12-14

浙江大学医学院附属邵逸夫医院护理科研资助项目，编号：201302HL

R197.323.2

A

1671-9875(2017)08-0897-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.08.030

浙江省医药卫生科技计划A类项目，编号：2014KYA114