成人急诊四级五类预检分诊标准的应用研究

陈水红，郭芝廷，王 飒，杨旻斐，金静芬

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009)

·护理管理·

成人急诊四级五类预检分诊标准的应用研究

陈水红，郭芝廷，王 飒，杨旻斐，金静芬

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009)

目的 检验成人急诊四级五类预检分诊标准的分级可靠性。方法 对1 130例急诊患者进行研究，描述急诊患者年龄、性别、病情分级、去向情况分布；通过预检护士与专家小组的分诊病情级别进行比对，计算kappa值，对四级五类预检分诊标准的一致性进行检验。结果 急诊患者病情分级构成：I级患者占1.2%，II级占3.4%，III级占11.3%，IVa级占68.3%，IVb级占15.8%；I级住院率为92.3%(1例急诊抢救无效死亡)，II级100%，III级42.2%，IVa级10.5%，IVb级为0；预检护士与专家小组分诊级别一致性检验，kappa值为0.944。结论 四级五类预检分诊标准具有很高的评定者间一致性，能够有效确保急诊患者安全。

急诊；预检分诊；指标体系；成人

预检分诊标准是将患者进行快速、有序分类的框架，用于指导分诊护士的分诊工作[1]。从上世纪90年代开始，国外发达国家先后构建并应用了先进的预检分诊标准，包括澳大利亚预检标尺 (Australasian Triage Scale, ATS)[2]，美国急诊危重度指数 (Emergency Severity Index, ESI)[3]，加拿大急诊预检标尺 (Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale, CTAS)[4]等，但由于国内外在急诊模式、医疗保险制度等方面的差异，无法照搬或直接套用。“经验分诊”是国内传统的分诊方式，受分诊护士主观影响较大[5]。目前国内仅有几家医院报道其预检分诊标准，但层级多样，并不统一，每一级分诊标准的具体指标内容也有待完善[6-8]。预检分诊是急诊工作的第一道关口。分诊质量直接关系到急诊医疗的质量和效率，因此，科学、统一、简便的急诊预检分诊标准指标的建立显得尤为重要。本研究介绍了成人急诊四级五类预检分诊标准临床应用情况，并分析其安全性和有效性，为进一步推广应用提供依据。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用excel生成随机数字列表，随机抽取2016年7月1日至31日4 d，回顾性调取这4 d的分诊数据，均采用成人急诊四级五类预检分诊标准分诊，共计1 130例。

1.2 研究工具与方法

1.2.1 四级五类预检分诊标准 以《医院急诊科规范化流程》为基本框架[9]，参照美国ESI、加拿大CTAS分诊思路及具体指标，制定《急诊预检分级分诊标准》[10]，将急诊患者的病情严重程度分为4级，I级(急危患者)，即刻抢救；II级(急重患者)，应在10 min之内给予相应的处理；III级(急症患者)，候诊时间<30 min；IV级(亚急症患者)，其中IV级又细分为2类，IVa级(亚急症患者)，在60 min之内就诊，IVb级(非急症患者)，在120 min之内就诊。标准指标包括3个维度4种类型：单项客观指标维度，包括脉搏、收缩压、经皮血氧饱和度(SpO2)等；综合指标维度，即改良早期预警评分(modified early warning score, MEWS)；症状/体征维度，包括危急征象/情况指标和高风险(不需即刻抢救)或潜在风险情况指标这2种类型。此外，对于有高危受伤机制和年龄>90岁的患者，在原有分级基础上，上浮一级，确保患者安全。

1.2.2 分诊系统及硬件配备

1.2.2.1 急诊预检分诊信息化系统 分诊评估工具，包括患者一般信息和分诊相关信息评估。一般资料通过就诊卡自动导入，包括姓名、性别、年龄、病案号、联系方式等。分诊相关信息包括预检时间、主诉/症状、分诊科室、生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛评分、意识、SpO2等)、入院途径、分诊级别、去向等。

1.2.2.2 硬件配备 包括红外线精密耳温仪，便携式多功能监护仪(能够同时测量患者的心率、血压和血氧饱和度)，快速血糖仪，心电图机等。

1.2.3 人员培训与质控 急诊预检护士由年资>3年、经过分诊培训并通过考核的急诊护士担任。2016年6月对预检护士进行四级五类预检分诊标准及流程的集中培训和考核，培训内容包括标准制定思路、标准指标的逐条分析与讲解、案例分析等，培训后进行考核，包括分诊案例考核和现场考核，均通过即为考核合格。同时，每月由分诊质控人员定期追踪分诊案例，对分级有分歧的案例，通过回顾患者的分诊信息及医生电子病历评估信息，组织科室成员进行讨论并给出解决方案，不断完善分诊标准。

1.3 研究方案

1.3.1 评价方案 调取分诊系统中已抽取的1 130例案例信息，包括患者年龄、性别、分诊相关信息、急诊电子病历系统中现病史描述等，将资料整理汇成预检分诊表单，隐去分诊级别、分区和去向信息，交由专家小组(由1名护理组长和1名高年资医生组成)进行重新分级，并将专家小组的分级作为该患者的分级“金标准”。为检验专家小组分级的准确性，将该分诊小组的分诊资料，交由另一专家小组进行盲法评价，两小组评价结果一致性≥80%，认为该专家小组的分级结果可靠。通过比对预检护士分级与专家小组分级之间的一致性，评价该分诊标准的可靠性。分诊质控人员负责检查专家分级是否有漏项，确保资料完整。

1.3.2 统计学处理 将分级案例数据录入excel，

双人核对；采用SPSS 20.0进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用频数和构成比表示；kappa一致性检验用于评价预检护士和“金标准”分级一致性。一般认为，kappa>0.75一致性较好[11]。

2 结 果

2.1 患者一般情况 1 130例就诊患者男595例(52.7%)，女535例(47.3%)；年龄18～97岁，平均(49.4±20.1)岁。I级患者13例(1.2%)，II级患者38例(3.4%)，III级患者128例(11.3%)，IVa级患者772例(68.3%)，IVb级患者179例(15.8%)；创伤患者237例(21.0%)。

2.2 患者去向构成情况 将急诊患者入住ICU或普通病房合并为住院，住院率I级92.3%，II级100%，III级42.2%，IVa级10.5%，IVb级为0。各级别患者去向构成情况见表1。

表1 各级别患者去向构成情况 例数(%)

2.3 预检护士与金标准分级一致性检验 专家小组对分级案例进行重新评估，确定分诊级别。通过检验得出预检护士与“金标准”之间的一致性高，kappa值为0.944。以“金标准”为参照，预检护士分诊不足率为1.2%，分诊过度率为1.5%。预检护士与“金标准”分级判别结果见表2。

表2 预检护士与“金标准”分级判别结果(n=1 130) 例

3 讨 论

3.1 四级五类预检分诊标准的可行性 急诊室过度拥挤是国外急诊医学界讨论已久的热门话题，也是国内许多综合性医院不得不经常面临的棘手问题[12]。因此，如何利用有限的急诊医疗资源，为患者提供快捷、优质的服务已经成为医学界关注的重点。预检分诊作为急诊工作的第一关，科学有效的预检分诊体系有助于确保急诊医疗资源的合理利用，促进急诊科的高效运转。四级五类预检分诊标准体系采用患者的主诉/症状及其生命体征等信息，具有简便、易操作、可重复性好的特点，分诊护士容易理解和掌握。同时规避了以往通过经验分诊所带来的分诊护士经验层级不同，分诊结果需要考虑患者可能涉及的医疗资源等问题，分诊过程便捷，结果因人而异等不足，预检护士在分诊时也有效保证了分诊时效性。本研究通过预检护士与专家小组的分级结果进行比对发现，该分诊标准具有很高的评定者间一致性(kappa值0.944)，提示预检护士对患者进行危重程度分级的可靠性高。

3.2 四级五类预检分诊标准能够有效确保急诊患者安全 分诊护士采用四级五类分诊标准对患者意识、主诉/症状、生命体征、疼痛评分等进行简要的病情评估，进而决定患者的分诊级别和就诊的先后顺序，因此，分诊级别应与患者的病情危重等级具有较强的相关性，即分诊级别越高，患者的危重程度越重。研究结果显示，随着分诊级别的降低，患者入住ICU的概率下降，而出院率随之升高，提示患者的病情危重级别逐步降低，该四级五类预检分诊标准体系能够有效识别危重患者，进行快速有效地处理，确保患者安全。创伤患者由于其受伤机制有别于普通内科患者，可能在分诊时生命体征暂时稳定，但变化迅速，需要在病情分级时特别关注。因此在预检分诊标准设计时，对于创伤患者存在高危险性受伤机制，如高空坠落>3 m、多发伤、车祸伤(同乘人员死亡、乘客甩出车外、有昏迷史等)、贯穿伤等，会在原有分级基础上，上浮一级，以确保创伤患者安全就诊，避免该类患者分诊不足造成的不良后果。此外，考虑到老年人可能合并多种基础疾病，同时随着年龄的增长，各器官功能的退化，患者的临床风险增加[13]，相比青壮年需要更多的关注，本标准对于年龄>90岁的患者，会在原有分级基础上，上浮一级，确保老年患者安全。

3.3 不足之处 以专家小组的“金标准”为参照，本研究制定的四级五类预检分诊标准仍存在一定的分诊不足和过度。分析原因发现：感染性疾病患者往往体温、脉搏、呼吸存在级联反应，即患者体温高，往往心率、呼吸频率也会随之增快，这三者综合会使得MEWS评分过高，分诊级别相应提高，这类患者会存在一定的分诊过度；下级医院转诊的患者已经过相应的处理，患者诊断明确为求进一步诊疗而转院，这类患者诊断较危重，但当时状态相对稳定，也会存在一定的分诊过度。因此，针对这类情况后续需进一步完善分诊标准，提高分诊准确性。

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陈水红(1971-)，女，本科，副主任护师，护士长.

2016-12-05

R197.323.2

A

1671-9875(2017)08-0891-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.08.028

浙江省医药卫生科技计划项目，编号：2014KYB103