护士主导的口服营养补充方法在造血干细胞移植期间的应用研究

张晓兰，叶宝东，周洁莹，程秋琴，俞庆宏

(浙江省中医院，浙江杭州 310002)

护士主导的口服营养补充方法在造血干细胞移植期间的应用研究

张晓兰，叶宝东，周洁莹，程秋琴，俞庆宏

(浙江省中医院，浙江杭州 310002)

目的 观察护士主导的口服营养补充方法对造血干细胞移植期间患者营养状态的影响。方法 用便利抽样法选择2014年1月至2015年9月行异基因造血干细胞移植的患者75例作为对照组，予以血液洁净病房常规护理及饮食指导；选择2015年10月至2016年9月行异基因造血干细胞移植的患者29例作为观察组,应用护士主导的口服营养补充方法，采用人体测量指标、血生化指标及PG-SGA量表对两组患者进行营养评价，观察护士主导的口服营养补充方法对患者营养状态的影响。结果 异基因造血干细胞移植期间两组患者的PG-SGA评分差异具有统计学意义；预处理后第4周观察组患者营养良好的比例高于对照组，发生营养不良的比例要低于对照组。干预后两组患者体质量及BMI指数比较差异无统计学意义，但平均体质量下降幅度观察组较对照组小，且两组预处理后第4周前白蛋白水平比较具有统计学意义(P<0.05)。结论 护士主导的口服营养补充方法能够降低异基因造血干细胞移植期间患者营养状态下降的程度，对改善及维持患者的营养状态有一定作用。

造血干细胞移植；口服营养补充；护士主导；营养评估

造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation,HSCT)是指对患者进行全身射线照射、化疗和免疫抑制预处理后，将正常供体或自体的造血干细胞经血管输注给患者，使其重建正常的造血和免疫功能[1]。HSCT期间患者要接受大剂量的放射线与化疗药物的预处理，预处理在将肿瘤细胞杀灭的同时也破坏了非肿瘤细胞，对这些细胞的破坏可以导致消化吸收功能降低以及营养利用障碍。法国癌症中心指出，营养不良是骨髓移植后患者死亡的独立危险因素[2]。HSCT期间不良的营养状态会延长患者的住院时间，同时也会降低患者对化疗的耐受程度，从而影响治疗效果、造血重建和免疫重建。因此，护士作为HSCT患者最直接的照护者，应了解患者的营养状态，并及早地进行营养支持，降低患者营养不良的发生率，对保证患者移植的成功及提高生存质量有着积极的意义。2015年10月至2016年9月，杭州市某三级甲等医院血液科将护士主导的口服营养补充方法应用在异基因造血干细胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT)患者中，取得了一定的效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：在杭州某三级甲等医院血液科首次行allo-HSCT的患者，年龄在18周岁以上，同意参与此研究并签订知情同意书。排除标准:非首次行allo-HSCT的患者，非血液病患者，移植过程中死亡或干细胞植入失败的患者，胃肠功能不全、糖尿病、肾功能不全的患者。本研究通过医院伦理委员会审查。选取2014年1月至2015年9月期间符合纳入标准的患者75例，作为对照组，其中男48例，平均(35.18±10.19)岁；女27例，平均(31.17±10.25)岁；白血病28例，骨髓增生异常综合征19例，重型再生障碍性贫血28例。选取2015年10月至2016年9月期间符合纳入标准的患者29例作为观察组，其中男16例，平均(33.08±11.19)岁；女13例，平均(30.19±11.13)岁；白血病11例，骨髓增生异常综合征8例，重型再生障碍性贫血10例。两组患者的性别、年龄、疾病情况等基线资料比较P>0.05，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 予以血液洁净病房常规护理及饮食指导。入洁净病房时完成患者人体测量指标、患者自评-主观全面营养评定量表(Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA)评定，人体测量指标包括身高、体质量、体质指数(BMI)；预处理前及预处理开始后第2周及第4周重复上述指标的测量与评定,收集前白蛋白(Prealbumin,PAB)指标。

1.2.2 观察组 在常规护理基础上采用护士主导的口服营养补充方法。采用人体测量指标、PAB以及PG-SGA对allo-HSCT患者的营养状态进行综合全面的评估，每天量身高、称体质量、计算BMI，每2周行PAB监测及PG-SGA测评；评估对患者营养状态产生影响的可能因素，如年龄、移植方式、激素、心理问题等；与患者及家属共同制定个体化的营养计划。预处理前1 d开始至移植术后4周予口服补充支持，即在日常饮食的基础上给予肠内营养粉口服，根据营养评估结果每次55.8 g,每日2～4次，满足患者每日摄入营养30～50 kcal/(kg·d)。

1.3 评价方法 每两周比较两组患者营养评价指标(体质量、BMI、PG-SGA评分和分级以及PAB水平)的差异，至预处理后4周。BMI=体质量(kg)÷身高的平方(m2)，低于18.5即过轻，18.5～24.9即正常，25.0～28.0即过重，28.0～32.0即肥胖，高于32.0即非常肥胖。PG-SGA是美国营养师协会(ASPEN)推荐肿瘤患者营养筛选首选方法，0～1分正常，2～3分轻度营养不良，4～7分中度营养不良，≥8分重度营养不良，分值越高，营养风险越大，轻度营养不良至重度营养不良均视为营养不良。PAB与白蛋白相比，PAB生物半衰期短，血清含量少且体库量较小，故在判断营养方面比白蛋白更加敏感，正常参考值280～360 mg/L，200～250 mg/L为轻度营养不良，150～200 mg/L为中度营养不良，<150 mg/L为重度营养不良。

1.4 统计学方法 运用SPSS 18.0软件建立数据库进行统计分析，应用频数和百分比对患者的一般资料、BMI分级、PG-SGA分级及营养相关症状进行描述；不同时间点体质量、BMI, BMI分级、PG-SGA评分和分级以及PAB水平的比较采用重复测量方差分析。

2 结 果

2.1 allo-HSCT期间两组患者各时点PG-SGA评分比较 见表1。

表1 allo-HSCT期间两组患者 PG-SGA评分比较

注：预处理前及预处理后第2周，两组患者PG-SGA评分比较无统计学意义，P>0.05；两组患者预处理后第4周PG-SGA评分有统计学意义，P<0.05

2.2 allo-HSCT期间两组患者各时点营养分级情况 见表2。

表2 allo-HSCT期间两组患者各时点营养分级情况 例(%)

2.3 两组干预后各项营养指标比较 见表3。

表3 两组干预后各项营养指标比较

注：1)P<0.05

3 讨 论

3.1 护士主导的口服营养补充方法特点 近年来有研究表明充分发挥护士的主导作用，开展护士主导的管理模式在疼痛管理、慢性肾功能衰竭患者血磷控制、社区居家老人心理和生活质量的改善以及慢病管理方面均取得很好的效果[3-4]。护士主导的口服营养补充方法对 allo-HSCT 患者的营养评估采用人体测量指标、血生化指标以及 PG-SGA量表多种方式对患者的营养状态进行综合全面的评估，该方法根据不同营养指标的变化特点及评估内容的可操作性，采用不同的评估频率，如HSCT期间患者每天需要输注的液体较多，需严格监测患者体质量的变化,故每天进行监测[5]。而营养相关的血生化指标涉及到患者的抽血，属于侵入性操作，但考虑到部分生化指标(如 PAB)反应灵敏，变化迅速，故每周评估2次。PG-SGA 评定属于综合营养评定，根据患者实际情况和临床需要每2周评估1次。同时应评估可能对患者营养状态产生影响的一般资料，如年龄、家庭支持系统、临床资料(如诊断、移植方式)以及负性情绪和心理问题等。护士主导的综合营养评价方式评估频率科学、合理，使患者营养状态的评估更加全面、准确，该方案中营养指标能够保证患者的营养状态得到及时、准确的评估。

3.2 护士主导的口服营养补充方法能降低患者体质量下降的程度 本研究显示,对照组allo-HSCT患者预处理前营养不良发生率为28.00%，预处理开始后4周营养不良发生率为 82.67%，体质量和BMI呈下降趋势，平均丢失体质量2.95 kg，占预处理前体质量的4.64%，体质量下降幅度较大，提示患者存在能量-蛋白失衡。短期内体质量的丢失会导致机体的一系列变化，包括脂肪组织减少，骨骼肌功能降低等,这些变化往往会对患者产生负面影响，包括感染的发生率增加、住院时间延长、生活质量降低等[6]。本研究中两组患者体质量及BMI指数比较差异虽没有统计学意义，但观察组平均体质量下降幅度较对照组小，说明护士主导的口服营养补充方法能降低患者体质量下降的程度。

3.3 预处理开始后PG-SGA评分变化及意义 本研究中两组患者预处理开始后前2周 PG-SGA 评分均呈上升趋势，预处理前及预处理后第2周比较差异无统计学意义(P>0.05)；预处理后第4周两组患者PG-SGA评分差异有统计学意义(P<0.05)。因此医护人员需要在预处理前即开始加强营养指标的监测，并且对营养的干预至少持续至预处理后4周。

3.4 预处理开始后PAB水平变化及意义 预处理开始后PAB水平呈上升趋势，到第2周升至最高水平，之后又逐渐下降，这可能是预处理期间为抑制患者的免疫能力，部分患者应用糖皮质激素导致患者食欲增强，饮食摄入增加，故PAB水平上升。而预处理结束后，患者停止使用激素，食物摄入量减少，同时大剂量的放疗、化疗导致患者恶心、呕吐等影响营养摄入的相关症状逐渐出现和加重，加之干细胞回输后部分患者出现早期肠道移植物抗宿主病等影响营养摄入[7-8]，故预处理2周后PAB水平呈下降的趋势，到预处理后4周，营养不良的问题更加凸显出来，提示临床医护人员需及时干预allo-HSCT期间的并发症，并应全程关注营养问题，尤其是预处理2周后的指标，而本研究中护士主导的口服营养补充方法干预后对第4周PAB水平的影响与常规干预法比较具有统计学意义，表明该方法对于维持患者营养状态有一定的作用。

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Research on application of nurse-led oral nutritional supplement method during hematopoietic stem cell transplantation//

Zhang Xiaolan, Ye Baodong, Zhou Jieying, Cheng Qiuqin, Yu Qinghong//

Traditional Chinese Medical Hospital of Zhejiang Province, Hangzhou Zhejiang 310002, China

Objective To observe the effect of nurse-led oral nutritional supplement method on patients’ nutritional status during hematopoietic stem cell transplantation. Method Choose 75 patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation from Jan. 2014 to Sep. 2015 as control group by convenience sampling methods. They receive routine nursing care and diet guidance in hematology ward. Choose 29 patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation from Oct. 2015 to Sep. 2016 as observation group. They receive nurse-led oral nutritional supplement method. Take nutritional evaluation on patients by anthropometric parameters, blood biochemical criterion and PG-SGA scale and observe the effect of nurse-led oral nutritional supplement method on patients’ nutritional status. Result There is significant difference on score of PG-SGA scale between patients in two groups during hematopoietic stem cell transplantation. Observation group has higher proportion of good nutrition and lower proportion of malnutrition than control group in the 4th weeks after pretreatment There is no significant difference on body mass and BMI between two groups. But observation group has less decrease range on average body mass than control group. There is significant difference on albumin level between two groups before the 4th week after pretreatment (P<0.05). Conclusion Nurse-led oral nutritional supplement method can reduce patients’ nutrition drop during hematopoietic stem cell transplantation and can improve and keep patients’ nutritional status.

hematopoietic stem cell transplantation; oral nutritional supplement; nurse-led; nutritional assessment

张晓兰(1979-)，女，本科，主管护师，护士长.

2016-12-27

R473.55

A

1671-9875(2017)08-0820-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.08.003