经鼻空肠和鼻胃营养治疗在小儿急性胰腺炎中的应用研究

徐建仙，童家维，诸纪华

(浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310000)

经鼻空肠和鼻胃营养治疗在小儿急性胰腺炎中的应用研究

徐建仙，童家维，诸纪华

(浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310000)

目的 观察经鼻空肠管和经鼻胃管肠内营养治疗小儿急性胰腺炎中的应用效果，以寻求安全有效的护理方式。方法 采用随机数字表法将48例急性胰腺炎患儿分为鼻空肠管组24例和鼻胃管组24例。两组在常规胰腺炎治疗基础上分别通过鼻胃管和鼻空肠管给予肠内营养治疗。观察两组患儿肠内营养治疗的耐受性(腹痛、腹胀、呕吐、胃潴留等症状)、管道相关并发症、代谢异常、拔管时间、恢复经口喂养时间等情况。结果 两组患儿在胃潴留、反流误吸的差异有统计学意义(P<0.05)，在消化道症状、管道并发症、代谢异常、拔管时间、恢复经口喂养时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 经鼻空肠管营养治疗在减少胃潴留、反流误吸方面优于鼻胃管营养治疗法，但在护理中仍要注意防止管道堵塞、非计划拔管等相关并发症出现。

胰腺炎；鼻胃管；鼻空肠管；肠内营养；儿童

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是指多种病因引起的胰酶激活，以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴其他器官功能改变的疾病[1]。由于应激和炎性反应等因素的作用，急性胰腺炎患儿处于高代谢状态，静息能量消耗(REE)增加。如果病程延长并禁食, 机体蛋白质将大量丢失, 抵抗力下降, 胃肠道屏障功能受损, 肠道细菌和毒素移位，并发症增多[2]。肠内营养能减少急性重症胰腺炎患者肠源性感染和多器官功能衰竭的发生率，降低住院费用，适宜的肠内营养成为营养治疗的首选方式[3]。肠内营养的实施方式一般可分为鼻空肠管肠内营养和鼻胃管肠内营养治疗两种方式，两种方式在小儿急性胰腺炎肠内营养的优劣需要积累研究证据。本研究将48例需行肠内营养的急性胰腺炎患儿按随机数字表法分为鼻胃管和鼻空肠管两组，观察两组患儿肠内营养治疗的耐受性(腹痛、腹胀、呕吐、胃潴留等症状)、管道相关并发症、代谢异常、拔管时间、恢复经口喂养时间等情况，为临床应用及护理提供客观依据。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：血淀粉酶升高3倍以上，胰淀粉酶增高，胰腺影像学出现异常，符合上述标准任意一条或以上即可诊断为急性胰腺炎[4]；在本院消化科入住需行管饲营养治疗，行营养治疗前由医生向家长告知相关事项，并签署知情同意书。剔除标准：未进行管饲营养治疗的急性胰腺炎患儿。选择2012年1月至2015年3月符合纳入标准的急性胰腺炎患儿48例，根据随机数字表分为鼻胃管组和鼻空肠管组，每组24例。两组患儿性别、年龄、体质量、疾病情况比较无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患儿一般资料比较

1.2 肠内营养输注方法 所有患儿常规予禁食、补液、维持水电解质和酸碱平衡、抗感染、生长抑素抑制胰腺分泌等治疗，待患儿胃肠功能恢复(肛门排气排便，有饥饿感，无腹胀)后予行肠内营养支持治疗。鼻胃管组24例采用复尔凯鼻胃管，测量患儿耳垂至鼻尖再到剑突与脐的中点，计算好插入的长度，用等渗盐水激活鼻胃管，从鼻腔插入一定的长度固定，当日予以半要素膳持续泵注喂养。鼻空肠管组24例采用复尔凯螺旋型鼻肠管，置管方法均采用经胃镜下置管，确认营养管头端位于屈氏韧带后20～25 cm处为置管成功，X线透视，置管后当日或第2天起予以等渗盐水250 ml或500 ml(根据体质量而定)空肠管内24 h连续泵注，如无不适第3天开始予以半要素膳连续泵注喂养，选择蠕动式肠内营养泵连续输注[5]。两组输注速度从1～2 ml/(kg·h)开始，后逐渐加速，可达3～4 ml/(kg·h)，适应后按10～20 ml/(kg·d)逐渐加量，5～7 d达到生理需要量。营养液均从低浓度到高浓度逐渐过渡，量由少到多。两组患儿持续喂养10～15 d无不良反应后改为间歇性喂养，待临床症状完全缓解、血淀粉酶正常后经口进食少量米汤，自流质、低脂半流质、低脂软食逐步过渡到普食。

1.3 观察指标 患儿行管饲开始至拔管期间观察各项指标。

1.3.1 胃肠道并发症 腹胀：触诊患儿腹部较硬，腹部膨隆。恶心呕吐：输注后或输注中胃内容物由口腔流出，或者患儿有恶心主诉。腹痛：患儿哭吵剧烈，触诊腹部有压痛，脐周疼痛或者患儿主诉有腹痛，难忍。胃潴留：每次输注前抽取胃内胃残余量，持续输注者大于每小时输注量的两倍，间歇输注者每次回抽超过输注量的20%。便秘：连续3 d不排便。

1.3.2 其他指标 管道堵塞：在输注营养液前后用注射器抽吸，如无法抽吸或阻力过大时判定为管道堵塞。非计划拔管：管道意外拔出或脱落。反流误吸：患儿突然出现呛咳、呼吸困难，咳出或吸出类似营养液痰判定为误吸。鼻腔出血或鼻部黏膜破损：患儿鼻腔内有新鲜的血液流出或者血痂，鼻部黏膜出现皮肤破损。代谢指标：定期行酸碱度及钠、钾、钙、血糖值指标监测，有一项指标异常可判定为代谢异常。

1.3.3 拔管时间及恢复经口喂养时间 拔管时间：患儿管饲期间无胃肠道的并发症出现，相关的实验室指标，如血淀粉酶、胰淀粉酶正常，胰腺影像学正常考虑拔管，记录拔管时间。恢复经口喂养时间：指置管至导管拔除后完全经口喂养的时间；部分患儿在拔管前1 d予以尝试经口喂养，如无不良反应出现予以拔管，拔管前1 d尝试经口喂养的时间亦为恢复经口喂养的时间。

1.4 统计学方法 应用SPSS 11.5统计分析软件，采用t检验、四格表x2检验与行×列x2检验及秩和检验，比较两组之间各指标的差异，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患儿的胃肠道并发症比较 见表2。

表2 两组患儿的胃肠道并发症比较 例

2.2 两组患儿的其他指标比较 见表3。

表3 两组患儿的其他指标比较 例

2.3 两组患儿拔管时间和经口喂养恢复时间比较 见表4。

表4 两组患儿拔管时间和恢复经口喂养时间比较 d

3 讨 论

3.1 鼻空肠管较鼻胃管肠内营养更能降低胃潴留和反流误吸的发生 既往研究表明，鼻空肠管肠内营养有很多优点。注入营养液对胰腺外分泌自十二指肠远端无明显影响，且距离幽门越远影响越小，距幽门90 cm以上对胰腺无刺激，因此，经空肠内营养避免了脑相、胃相和十二指肠对胰腺的刺激[6]。胃潴留是肠内营养患儿中误吸的主要因素之一[7],与王黎梅等[8]提出的胃残留量与反流误吸存在显著正相关相符。本研究结果显示鼻空肠组患儿未发生胃潴留情况，明显优于鼻胃管组，反流误吸的发生也较鼻胃管组低，差异有统计学意义(P<0.05)，提示鼻空肠管肠内营养具有较好的耐受性。

3.2 鼻空肠管与鼻胃管肠内营养在其他观察指标之间差异性不大 在营养治疗中首选肠内营养，而肠内营养是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式，能够保护肠道屏障，减少细菌移位，降低感染的发生率[9]。肠内营养不仅可以提供全面均衡的营养物质，且营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，符合生理状态，对循环干扰少，有利于降低应激状态下的高分解代谢，促进体内蛋白质的合成。急性胰腺炎初始肠内营养时选择半要素配方，营养液输注时严格控制速度，避免过快过慢，并监测营养学指标和代谢指标。因为不管是鼻空肠管肠内营养还是鼻胃管肠内营养，只要在进行肠内营养治疗，都有代谢紊乱发生的可能，需要临床严密监测血糖浓度变化，及时调整输入的量和速度。从本研究结果可以看出，两组代谢异常差异无统计学意义(P>0.05)，在管道阻塞、非计划拔管、鼻部并发症发生情况方面的差异无统计学意义(P>0.05)，在腹胀、腹痛、恶心呕吐和便秘发生率方面两组比较差异也无统计学意义(P>0.05)，两组拔管时间及恢复经口喂养时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。说明鼻空肠管与鼻胃管肠内营养在胃肠道并发症、代谢异常发生方面及管道保持方面差异性不大。

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徐建仙(1977-)，女，本科，主管护师，护士长.

2016-12-14

R473.72

A

1671-9875(2017)08-0855-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.08.013

浙江省教育厅科研项目资助,编号：N20140122