滤泡树突状细胞肉瘤并发副肿瘤性天疱疮1例并文献复习

张克韬 苏正 张华耀 杨尚霖 刘建平*

滤泡树突状细胞肉瘤并发副肿瘤性天疱疮1例并文献复习

张克韬1苏正2张华耀3杨尚霖4刘建平1*

目的报告1例滤泡树突状细胞肉瘤并发副肿瘤性天疱疮的临床表现及临床治疗，从而提高对该疾病多样临床表现的认识，避免误诊、漏诊的发生并完善相关诊治。方法分析1例滤泡树突状细胞肉瘤并发副肿瘤性天疱疮的临床表现及临床治疗并查阅国内外文献资料。结果此例是来自淋巴结外部的滤泡性树突状细胞肉瘤，因其细胞边界不清，明显的异型和有丝分裂而具有较高的肿瘤恶性程度，手术后患者的状态逐渐恶化。结论对于局限性病变，手术切除是首选治疗方式。但单纯手术具有较高的局部复发率，巩固性放疗可降低手术患者的局部复发率，并延长其无病生存期。对全身播散性FDCS（多处淋巴结肿大）、有巨大肿块或手术未能根治的患者，需要进行有效的联合化疗。

滤泡树突状细胞；副肿瘤；天疱疮

滤泡树突状细胞肉瘤（follicular dendritic cell sarcoma，FDCS）是一类罕见的肿瘤，自1986年Monda等［1］首次描述该病以来，FDCS仍为极罕见的肿瘤，且经常被误诊，截止到目前在全世界范围内共报道了约150例［2，3］。FDCS最常见的临床表现为生长缓慢的无痛性淋巴结肿大，大多数发生于颈部淋巴结［4］，也可发生于腋窝和纵膈，但发生于结外的FDCS报道极少，最近笔者收治1例发生于上腹部、恶性度高的滤泡树突状细胞肉瘤并发副肿瘤天疱疮患者，现报告如下。

1 临床资料

1.1 病例一般资料

患者男，43岁，入院前两月无明显诱因出现舌部口腔内水疱、糜烂，伴疼痛，未予重视，逐渐累及唇红，出现嘴唇糜烂结血痂，伴眼睑水肿，球结膜充血，至当地医院住院治疗，未明确诊断，给予消炎、补液治疗，无明显效果，出院后自敷中药，病情继续发展，皮损累及躯干四肢。患者自患病以来，一直伴随畏寒，发热，体温最高时39℃，咳嗽、咳痰等不适，无法进食，体重显著减轻。既往体健。入院查体：一般情况差，浅表淋巴结不增大，系统检查未见异常。皮肤科检查：双眼睑稍水肿，球结合膜充血，睑缘糜烂。口唇糜烂渗出，结黑色痂，口腔内可见大小不一水疱、糜烂，张口不适。躯干四肢皮肤大片密集点状糜烂伴厚层鳞屑，部分水疱，尼氏征（+）。（图1：A、B、C、D）

图1 副肿瘤性天疱疮患者头颈部、胸腹部、手背及足背皮损A口唇和颈部肿胀、糜烂，表面有血痂；B胸腹部大片密集点状糜烂伴厚层鳞屑，部分水疱；C手背密集点状糜烂、丘疹和斑疹；D足背散在片状糜烂

图2 术后一周左右，病情进行性恶化，皮肤出现大面积糜烂、渗血，伴难闻异味，患者手术切口崩开，腹膜和肠管突出（图中箭头所示为突出的肠管）

1.2 实验室及辅助检查

实验室及辅助检查：血常规中白细胞2.70× 109/L，血红蛋白98 g/L，血小板499×109/L，谷氨酸转氨酶49 U/L，血清钾3.41 mmol/L，血清氯96.6 mmol/L，血清钙1.93mmol/L，总蛋白46.1 g/L，白蛋白26.9 g/L，癌胚抗原9.7 ng/mL，糖类抗原125：52.6 U/mL；糖类抗原72⁃4：19.3 U/mL，C反应蛋白69.90mg/L。尿检B，乙型三对，粪便分析，性病三项，呼吸道十项，EB病毒IgA抗体，胸片均未见明显异常。水疱处皮肤组织病理检查示：基底层水疱或裂隙，基底细胞呈绒毛状向表皮方向突出，上方散在棘层松解细胞，病变累及毛囊导管上皮；真皮浅层血管周淋巴细胞、组织细胞、嗜酸性白细胞浸润。（图5）。CT和MR平扫+增强示胃小弯、肝左叶及胰体之间异常信号灶，大小49mm×44mm× 54 mm，考虑为腹膜后来源的巨淋巴结增生症（Castleman病）可能性大（图3：A、B）。

图3 A T2W I，MR影像学图片；B CT平扫（图中箭头标注为肿瘤的位置）

1.3 治疗经过

手术前5天，每天静脉给予丙种免疫球蛋白8瓶滴注［5］，以中和手术期间从肿瘤中释放的抗体，防止发生阻塞性支气管炎（BO），并口服甲泼尼松龙10mg/d，增强患者对手术创伤的应激能力［6］。手术过程中见胃小弯上、左肝缘下、胰腺前一直径约5 cm肿物，质地硬，中间白色，怀疑为肿瘤坏死钙化灶，肿物有3条较粗的供应血管，血供丰富；胃左动脉处有4颗大小不一的淋巴结，胰腺上缘有1颗直径约1 cm大小淋巴结，靠近腹腔干有一颗直径约2 cm大小淋巴结（图4：B），其余地方未发现肿瘤和肿大淋巴结，根据术中探查结果，决定行腹腔动脉干旁肿物切除术+肿物周围淋巴结切除术，沿着肿物周围分离切除肿物，打开胃小弯浆膜层，剥离胃小弯处4颗淋巴结，细致小心分离胰腺上缘淋巴结并切除。术后当天继续给予氢化可的松注射液100 mg静脉泵入并维持24 h，后改为地塞米松注射液10mg/d维持治疗，破溃的皮肤表面以藻酸盐敷料和凡士林纱覆盖护理，并给与头孢类抗生素和甲硝唑注射液预防感染。但手术后一周左右患者病情进行性恶化，口腔黏膜、唇红见散在糜烂面增多，无活动性出血，部分糜烂面结血痂；躯干背部仍见较多糜烂面，渗血、渗液明显，伴难闻异味。四肢皮疹较前严重。腹部伤口纱条引流渗液明显，为脓性液体。手术切口崩开，腹膜和肠管突出，患者处于严重的消耗状态，恶液质，术后十余天患者因多器官功能衰竭伴严重的全身感染而死亡。（图2：A、B）。

图4 A、B手术过程中所见肿瘤的位置和形态以及手术切除的淋巴结

图5 镜下所见：基底层上水疱或裂隙，基底细胞呈绒毛状向表皮方向突起，上方散在棘刺松解细胞，病变累及毛囊导管上皮。真皮浅层血管周淋巴细胞、组织细胞、嗜酸性白细胞浸润

图6可见肿瘤由增生的梭形细胞和卵圆形细胞组成，细胞界限不清，异型性明显，核分裂像易见图7 细胞呈束状、360度漩涡状排列，可见多核细胞

图6可见肿瘤由增生的梭形细胞和卵圆形细胞组成，细胞界限不清，异型性明显，核分裂像易见图7 细胞呈束状、360度漩涡状排列，可见多核细胞

图8 可见残存的小淋巴细胞，围绕血管周围分布

1.4 病理诊断

肿瘤组织病理检查其改变符合淋巴结滤泡树突状细胞肉瘤。手术标本切片染色可见肿瘤由增生的梭形细胞和卵圆形细胞组成，细胞界限不清，异型性明显，核分裂像易见（图6：A、B）；细胞呈束状、360度漩涡状排列，可见多核细胞（图7）；可见残存的小淋巴细胞，围绕血管周围分布（图8）。免疫组化多种滤泡树突细胞的标记物：CD21（+）、CD23（+）（图10：A、B），CD3、CD20、CD35均（⁃）；其他标记物Vimentin（+）、EMA（+），Ki⁃67约3%阳性。手术切除肿瘤后皮损明显好转，面部、胸部、背部皮损渐愈合。但手术后一周左右患者病情进行性恶化。

2 讨论

FDCS的病因和发病机制尚未明确［7］。目前报道的数十余例患者中，有13例病前或同时患有局限型或多中心型的Castleman病，而且FDCS的发生部位与Castleman病相同。Castleman病是原因未明的反应性淋巴结病之一，临床上表现为浅表或深部淋巴结肿大。其病理表现为淋巴滤泡、血管及浆细胞呈不同程度的增生。因此推测，FDCS的发生可能与Castleman病存在一定相关性，但目前证实由Castleman病进展为FDCS的仅有2例。Chan等［8］对1例发生于鼻咽的透明管亚型Castleman病（hyaline⁃vascular cast⁃leman disease，HVCD）做连续性跟踪研究显示，提示HVCD是FDCS的前驱性病变。本例病人在诊断为滤泡树突状细胞肉瘤的同时合并有Castleman病，但该患者的滤泡树突状细胞肉瘤是否由Castleman病发展而来尚需要进一步的研究。

目前，FDCS的最佳治疗方案仍在摸索之中，手术、放疗和化疗在其治疗中的地位尚未明确。但较为一致的看法是，对于局限性病变，手术切除是首选治疗方式［9］。但单纯手术具有较高的局部复发率，巩固性放疗可降低手术患者的局部复发率，并延长其无病生存期。对全身播散性FDCS（多处淋巴结肿大）、有巨大肿块或手术未能根治的患者，需要进行有效的联合化疗。目前报道最多的是用于治疗非霍奇金淋巴瘤的以CHOP（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松）为基础的联合方案，一般给予3～6周期的治疗。但有资料显示［10］，这些化疗方案对FDCS均不能产生持久的抗肿瘤效应，其远期疗效不理想。因此，还需继续研究有利于长期缓解和延长生存期的治疗方案。

纵观国内外相关文献［11，12］发现，现已经报道诊断为滤泡树突状细胞肉瘤的所有患者肿瘤恶性度均较低，经过手术、放疗和化疗等综合治疗后，大多愈后良好，但本文中报道的1例患者肿瘤核分裂像多见、细胞异型性明显，恶性度高，手术治疗后病情仍进行性恶化。笔者认为可能有以下原因：①肿瘤恶性度高，术前可能已经侵犯邻近组织或器官；②手术切除肿瘤后，残存的淋巴结转移灶继续生长并发生远处转移；③肿瘤切除后，体内仍残留大量肿瘤释放的抗体；④复发肿瘤不断的释放一系列细胞因子和激素样物质，促进病情恶化；⑤患者处于肿瘤消耗状态，抵抗力极差，副肿瘤性天疱疮症状使患者更容易被细菌感染引起全身炎症反应综合症；⑥术前、术后长期使用激素导致患者免疫功能低下。

［1］Monda L，Warnke R，Rosai J.A primary lymph node malignancy with features suggestive of dendritic reticulum cell differentiation.A reportof 4 cases［J］.Am JPathol，1986，122（3）：562⁃572.

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［4］徐娟，王京，郭娜，等.伴发滤泡树突状细胞肉瘤的副肿瘤天疱疮1例报告［J］.岭南皮肤性病科杂志，2009，16（6）：365⁃368.

［5］Wang L，Deng H，Mao M.Paraneoplastic pemphigus and myasthenia gravis，associated with inflammatory pseudotumor⁃like follicular dendritic cell sarcoma：response to rituximab［J］. Clin Case Rep，2016，4（8）：797⁃799.

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［11］Choi Y，Nam KH，Lee JB，et al.Retrospective analysis of 12 Korean patients with paraneoplastic pemphigus［J］.J Dermatol，2012，39（12）：973⁃981.

［12］许可见，李汉忠，师杰，等，滤泡树突状细胞肉瘤相关的副肿瘤天疱疮［J］.临床皮肤科杂志，2006，35（12）：794⁃796.

Follicular dendritic cell sarcoma comp licated w ith paraneop lastic pemphigus：a case report and literature review

ZHANGKetao，SUZheng，LIUJianping，YANGShanglinlin，LIUJianping.
1Department ofHepatobiliary Surgery，Sun Yat⁃sen Memorial Hospital ofSun Yat⁃sen University，Guangzhou 510120，China；2Department of Hepatobiliary Surgery，Guizhou Provincial People's Hospital，Guiyang，Guizhou 550000，China；3Department ofBreast and Thyroid Surgery，The Third People's Hospital ofDongguan，Dongguan，Guangdong 523000，China；4Department of Hepatobiliary Surgery，The Second People's Hospital of Foshan，Foshan，Guangdong 528000，China；Correspording author:LIU Jianping, liuzhunlong@126.com

Objective to report one case of follicular dendritic cell sarcoma complicated with paraneoplastic pemphigus clinical manifestations and clinical treatment,so as to improve the understanding of the disease's clinicalmanifestations,to avoidmisdiagnosisandmissed diagnosis.Methods The clinical data including themanifestation and surgical treatment in one case of follicular dendritic cell sarcoma complicated with paraneoplastic pemphiguswas introduced and analyzed,and the present related documents was review.Results Pathological findings showed the tumor arised from follicular dendritic cell sarcoma outside the lymph node,and the tumor cell boundary was unclear and had obvious atypia and mitosis.Because of the high malignancy of the tumor,the patient's condition deteriorated gradually. Conclusion For localized lesions,surgical resection is the preferred treatment for Follicular dendritic cell sarcoma complicated with paraneoplastic pemphigus.But surgery alone has a high local recurrence rate,consolidation radiotherapy can reduce the local recurrence rate of patientswith surgery and extend its disease⁃free survival.For patientswith systemic diffuse FDCS(multiple lymphadenopathy),there is a huge massorsurgery can notcure patients,theneed foreffective combination chemotherapy.

follicular dendritic cells;paraneoplastic;pemphigus

R659

A

10.3969/j.issn.1009⁃976X.2017.04.0228

2017⁃05⁃28）

广州市科技计划项目（201508020076）

1510120广州中山大学孙逸仙纪念医院胆胰外科；2550000贵州贵阳贵州省人民医院肝胆外科；3523000广东东莞东莞市第三医院甲乳外科；4528000广东佛山佛山市人民医院肝胆外科

*通讯作者：刘建平，Email：liuzhunlong@126.com