基于主观感觉疲劳评估量表和客观测量指标变化相结合的腹部术后疲劳监测

陈经宝 林展宏 庞凤舜 陈红燕 黄烈城 秦 有

基于主观感觉疲劳评估量表和客观测量指标变化相结合的腹部术后疲劳监测

陈经宝 林展宏 庞凤舜 陈红燕 黄烈城 秦 有*

目的研究基于主观感觉疲劳评估量表和客观测量指标变化相结合的腹部术后疲劳监测调查情况。方法采用量表调查形式，使用VAS和ICFS，对2016年9月至2017年2月于广东省中医院外科行四级腹部手术的患者进行调查评估；同时进行血液标本、优势手握力、BMI测定，综合评测以围手术期疲劳评测量表为基础，主、客观指标相结合的术后疲劳评价方法。结果ICFS与CRP、SOD、PA、优势手握力结合可以方便、快捷、经济、高效地检测术后患者的疲劳。结论采用基于主客观指标相结合的检测方法建立的判别函数能够对术后疲劳进行经济、高效、客观的监测，最大限度地减少全凭主观判断所造成的误差。

围手术期疲劳评测量表；术后疲劳；腹部手术

术后疲劳（postoperative fatigue syndrome，POFS）是指手术后出现的以乏力、失眠、注意力不集中、抑郁、焦虑等症状为主要表现的一组症候群，也称之为术后疲劳综合征［1］。POFS的患病率很高，几乎所有腹部手术的患者均会出现POFS，不复杂的腹部手术患者术后数周不能正常工作，复杂手术后功能恢复期会延续更长［2］。疲劳是术后患者抱怨的主要症状之一，持续时间甚至超过疼痛，并导致患者情绪抑郁、注意力不集中等心理变化，术后生存质量严重降低，不能尽早恢复工作。当前术后疲劳研究的瓶颈之一是其评估问题，各研究评估方法主要为主观感觉评估量表和客观生理生化指标，始终未见公认的标准。所以本研究尝试以围手术期疲劳评测量表为基础，主、客观指标相结合的术后疲劳评价方法，以方便快、经济有效、实时的对腹部术后疲劳进行监测，使临床实践获益。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

2016年9月～2017年2月在广东省中医院外科行四级腹部手术的患者。纳入标准：①在规定住院期间行手术患者；②年龄35～65岁；③初中以上文化水平，阅读报纸无障碍者；④初次腹部手术患者。排除标准：①恶性肿瘤晚期出现恶液质、极度衰弱者；②恶性肿瘤原发灶未行切除者；③有心脑血管、肝、肾、肺等严重合并疾病者；④有精神疾病者；⑤术后6小时内出现严重并发症者，如多脏器功能不全。退出标准：①受试者要求中止参加研究；②观察期内出现严重并发症、或需行二次手术患者。

总共纳入30例有效病例，其中男16例（53.3%），女14例（46.7%）；年龄32～67岁，平均（52.20±13.91）岁；文化程度：初中12例（40%），高中8例（26.7%），大学及以上10例（33.3%）；手术部位：胃3例（10%），胆道6例（20%），结肠13例（43.3%），直肠8例（26.7%）。

1.2 研究工具

1.2.1 患者基本资料患者基本资料包括年龄、性别、文化程度、疾病诊断、手术方式及住院天数等。

1.2.2 视觉模拟量表［3］（Visual Analogue Scales，VAS）该量表是一种单条目的直线型模拟疲劳尺度，刻度从0到10，0代表无疲劳，10代表极度无法忍受的疲劳；患者根据自己的主观感受在相应刻度上标出自己所处疲劳程度，耗时短，容易理解和接受；缺点是不能区分躯体疲劳与心理疲劳，不能综合全面分析患者的疲劳感受及疲劳对调查对象造成的影响，使用有一定的局限性，是目前POFS研究使用最广泛的量表。

1.2.3 围手术期疲劳评测量表［4］（Identity⁃Consequence Fatigue Seale，ICFS）Paddison等人基于疾病感知理论而专门为术后疲劳评估研制的多维量表。量表包括疲劳表现症状的测定和疲劳导致后果的测量，分为疲劳、注意力、活力、精力及日常活动等5个维度，共31个条目，可以很好区分精神疲劳、躯体感觉及疲劳带来的后果。它可有效地综合全面评估术后疲劳，有较高的信度、效度及反应度，经秦有教授课题组汉化成功后已经有越来越多的使用报道。

1.3 资料收集方法

调查量表采用自评的方法，住院患者的量表发放和回收由相应主管医师执行，出院后门诊随诊患者的则由课题组成员本专科研究生执行；严格按照入选标准选择病例，调查前由本课题主要设计者向各参与研究人员进行相关培训。入院诊断明确拟手术前3天内，向患者解释本研究的目的，征得患者本人同意并签署知情同意书，告知患者填表的相关注意事项；由主管医师采集患者的基本信息及术前（T1）、术后3天（T2）、术后7天（T3）、术后1个月（T4）及术后2个月（T5）的血液标本、优势手握力、BMI，血液标本进行C反应蛋白（CRP）、超氧化物歧化酶（SOD）及前白蛋白（PA）的实验室检测；根据患者情况填写基本信息、疾病名称及治疗的相关信息。整个问卷调查过程由患者亲自完成，不可由患者家属或陪护人员帮助作答。完成问卷后，研究者逐项检查，及时补漏和纠正错误，确认资料合格。

1.4 统计学分析

利用SPSS 21.0统计软件进行数据统计分析。计量资料以（均数±标准差）表示，同一指标前后五个时间点之间的比较采用重复测量资料方差分析法，方差分析前先对数据进行正态性检验和方差齐性检验，正态及方差齐性者，进行Mauchly检验以判断其是否满足球性对称，如P＜0.05，不满足球性对称者，则Greenhouse⁃Geisser的球对称系数对自由度进行校正；ICFS、VAS与各客观指标的关系用Spearman相关性分析，

2 结果

2.1 主、客观疲劳评估结果的多重方差分析

如表1所示，前后五个时间点各测量术后疲劳程度的指标呈规律的变化：术后第3天疲劳最重，随着时间的推移，术后疲劳逐渐减轻，ICFS量表能较为方便迅速的反应了术后身体疲劳的变化，对五个不等间隔时间段疲劳变化的测量结果进行重复测量方差分析，各指标的平均值差异显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 不同时间点各指标的重复测量资料方差分析

表2 ICFS、VAS与各客观疲劳评估结果的相关性分析

2.1 ICFS、VAS与各客观疲劳评估结果的相关性分析

如表2所示，ICFS、VAS与CRP、COD、PA、优势手握力显著相关，而与BMI无显著的相关性。ICFS与VAS、CRP呈正相关，而与SOD、PA、优势手握力呈负相关。VAS与各指标有着类似的相关性。

2.3 术后疲劳的判别分析

选取术前患者疲劳测定结果作为对照组，术后、术后3天患者疲劳测定结果作为疲劳A组、3天患者疲劳测定结果作为疲劳B组、术后30天患者疲劳测定结果作为疲劳C组、术后60天患者疲劳测定结果作为疲劳D组，采用ICFS（X1）、CRP（X2）、SOD（X3）、PA（X4）、优势手握力（X5）作为自变量，采用强迫引入法一次引进全部自变量，得到Fisher线性判别函数为：

f1=0.938X1+0.038X2+8.292X3+5.600X4+ 29.874X5⁃1856.657（对照组）

f2=0.987X1+3.098X2+5.964X3+2.434X4+ 26.387X5⁃909.921（疲劳A组）

F3=0.988X1+0.719X2+7.110X3+3.567X4+ 25.896X5⁃1060.649（疲劳B组）

F4=1.174X1+0.110X2+8.056X3+5.357X4+29.127X5⁃1736.311（疲劳C组）

F5=0.846X1+0.107X2+8.335X3+5.363X4+ 29.746X5⁃1775.581（疲劳D组）

根据统计结果显示，对应初始分组而言总体判对率为87.3%。

3 讨论

在术后疲劳的监测中，客观的生理生化测量指标与主观神经感受调查量表之间并不是相互孤立的，是存在一定程度的相关性的。在患者从术前到接受手术治疗后2个月围手术期康复中，疲劳会随着康复时间的延长逐渐减轻，研究提示相应的心理调查量表和客观生理生化指标能很好地评估出该变化趋势。其机理考虑为：①CRP是由炎症因子IL⁃6诱导产生的急性相反应蛋白，在机体发生炎症或承受巨大应激时，组织损伤，其水平急剧升高，Hall GM已经实验［5］证明，血清CRP浓度水平与术后疲劳显著相关，且该项目为临床常用术后安全检测项目，具有较好的普及性；②SOD是机体重要的抗氧化酶，有清除组织和细胞代谢过程中产生的氧自由基作用，对抗机体氧化应激性损伤，它的活力可以间接地反映机体抗氧化能力的大小［6］，而目前得到大多数专家公认的术后疲劳病理过程是氧化应激反应学说，国内外研究也越来越多研究通过检测血清SOD来评估术后疲劳；③血清TF、PA和FN的水平是判断POFS病人可靠的生化指标，其减少与POFS发生、发展有关［7］；④术后营养状态进行性恶化，导致骨骼肌分解代谢加剧，致使骨骼肌的快肌与慢肌纤维功能受损患者骨骼肌力量下降［8］。

术后疲劳的判别，经过方差分析和相关分析得出ICFS与CRP、SOD、PA、优势手握力结合可以方便、快捷、经济、高效地检测术后患者的疲劳。尽管上述项目已经较普遍用于POFS的评估，但众说纷坛；如何科学地、全面地对术后疲劳状态进行鉴别，及时给予干预促进患者康复，而不是依赖主观地判断，是我们决定患者是否需要治疗的关键所在。本研究采用判别分析方法建立判别函数能在一定程度上解决这个问题。判别分析是一种判断个体所属类型的一种有效方法，将围手术期不同时间患者的疲劳状态分为五组，采用将竭力运动前的运动员作为对照组，将三次竭力运动后的运动员作为疲劳组，采用ICFS、CRP、SOD、PA R与优势手握力作为自变量。因为此前已经得出这些指标与患者的术后疲劳程度显著相关，所以采用强迫引入法全部引入作为自变量，建立Fisher判别函数，总体判对率为87.3%，表明该判别函数具有较高的判别效度。

因此，我们认为，采用基于主客观指标相结合的检测方法建立的判别函数能够对术后疲劳进行经济、高效、客观的监测，最大限度地减少全凭主观判断所造成的误差；能够及时发现患者的术后疲劳，有助于医护及家庭及时多患者进行干预，推进快速康复的进程。

［1］Schwartz JE，Jandorf L，Krupp LB.The measurement of fatigue：a new instrument［J］.J Psychosom Res，1993，37（7）：753-762.

［2］Bisgaard T，Klarskov B，Rosenberg J，Kehlet H.Factors determining convalescence after uncomplicated laparoscopic cholecystectomy［J］.ArchivesofSurgery，2001，136（8）：917-921.

［3］Schwartz JE，Jandorf L，Krupp LB.Themeasurementof fatigue：a new instrument［J］.JPsychosom Res，1993，37（7）：753-762.

［4］Paddison JS，Booth RJ，Hill AG，et al.Comprehensive assessmentofperi⁃operative fatigue：developmentof the Identity⁃Consequence Fatigue Scale［J］.JPsychosom Res，2006，60（6）：615-622.

［5］Hall GM，Salmon P.Physiological and psychological influences on postoperative fatigue［J］.Anesth Analg，2002，95（5）：1446-1450.

［6］谈善军，余震，董千铜，等.人参皂苷Rb_1对术后疲劳综合征大鼠骨骼肌氧化应激的影响［J］.中国中西医结合杂志，2012，32（11）：1535-1538.

［7］余震，章晓东，陈震，等.术后疲劳综合征动物模型的建立及其评价［J］.肠外与肠内营养，2009，16（2）：100-104.

［8］徐峻.全程营养管理对胃癌术后疲劳综合征的作用［J］.现代临床医学，2015，41（3）：221-222.

The postoperative abdom inal fatiguemonitoring based on the com bination of subjective sensory fatigue assessment and objectivemeasurement

CHEN Jingbao，LIN Zhanhong，PANG Fengshun，CHEN Hongyan，HUANG Liecheng，QIN You.
The Fifth Surgery Department of Guangdong Provincial Hospital ofTCM，Guangzhou 510370，China.Corresponding author：QIN You，gzqinyou@163.com

Objective To investigate the postoperative abdominal fatiguemonitoring based on the combination of subjective sensory fatigue assessment and objective measurement.M ethods VAS and ICFS were used to investigate the patients who underwent four⁃stage abdominal surgery from September 2016 to February 2017 in Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine.At the same time，measuring blood samples，superior hand strength and BMI.Comprehensive evaluation methods which based on the perioperative fatigue rating scale，combination of objective and objective indicators of postoperative fatigue evaluation.Results ICFS combined with CRP，SOD，PA，superior hand strength can be convenient，fast，economical and efficient detection of postoperative fatigue.Conclusion The discriminant function based on the combination of subjective and objective indicators can be used to carry out economic，efficient and objective monitoring of postoperative fatigue，and to minimize the errors caused by subjective judgment.

ICFS；postoperative fatigue；abdominal surgery

R619

A

10.3969/j.issn.1009⁃976X.2017.04.010

2017-04-25）

广东省医学科研基金（A2015548）

510370广州广东省中医院外五科

*通讯作者：秦有，Email：gzqinyou@163.com