不同治疗方案在肱骨髁部骨不连合并骨缺损患者中的应用效果对比

郑峰，陈刚，许喆

（青海省人民医院 骨科，青海 西宁 810000）

不同治疗方案在肱骨髁部骨不连合并骨缺损患者中的应用效果对比

郑峰，陈刚，许喆

（青海省人民医院 骨科，青海 西宁 810000）

目的 比较不同治疗方案在肱骨髁部骨不连合并骨缺损患者中的应用效果。方法 选取2011年6月-2016年6月该院收治的62例肱骨髁部骨不连合并骨缺损患者为研究对象，采用随机数表法将患者分为观察组和对照组，各31例。对照组患者采用单纯髂骨移植对骨缺损进行重建，观察组患者采用自体富血小板血浆联合髂骨移植对骨缺损进行重建。比较两组患者的围术期各时间、肘关节活动度、Cassebaum评分及并发症发生率。结果 观察组与对照组手术时间、住院天数、骨性愈合时间及临床愈合时间的比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组患者的手术时间、住院天数、骨性愈合时间及临床愈合时间均低于对照组患者。治疗前观察组与对照组肘关节屈和伸活动度比较经t检验差异无统计学意义（t=1.835和1.915，P=0.075和0.067）。治疗后观察组与对照组肘关节屈和伸活动度比较经t检验差异有统计学意义（t=2.377和2.549，P=0.033和0.016），观察组患者屈活动度高于对照组患者，伸活动度低于对照组患者。治疗后观察组优良率80.63%，对照组优良率77.41%，经χ2检验，差异无统计学意义（χ2=1.653，P=0.081）。治疗后，观察组31例患者中1例延迟愈合，1例褥疮，对照组31例患者中2例延迟愈合，2例褥疮，2例深静脉血栓，观察组并发症发生率6.45%（2/31），对照组患者的并发症发生率19.35%（6/31），经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=6.035，P=0.030），对照组患者的并发症发生率高于观察组患者。结论 给予肱骨髁部骨不连合并骨缺损患者自体富血小板血浆联合髂骨移植治疗较单纯髂骨移植治疗术后恢复快，修复效果好，可以在临床上进一步推广和使用。

肱骨髁部骨不连合并骨缺损；自体富血小板血浆；髂骨移植

肘关节结构复杂，肱骨下段解剖形态特殊，患者骨折后不易复位和固定，且部分患者骨折严重，若术者对肱骨髁解剖认识不足，选择的内固定方式不适当可能会造成患者术后断端骨不连、骨缺损或骨吸收等，对肘关节的正常功能产生影响[1]。髁部骨块能够进行良好的复位和固定，因而自体髂骨常用来对肱骨髁部进行重建，但部分骨不连合并骨缺损患者自体髂骨移植后需要较长的愈合时间，术后无法及时进行肘关节功能锻炼，影响肘关节的功能[2-3]。已有较多体外实验和体内实验证明自体富血小板血浆内含有超过百种细胞因子，具有成骨能力，注射在骨不连部位不仅能够促进骨愈合、且创伤小及无免疫反应，缩短患者住院时间[4-5]。本研究对单纯髂骨移植与自体富血小板血浆联合髂骨移植治疗肱骨髁部骨不连合并骨缺损的临床疗效进行比较，以期能为后期临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年6月-2016年6月本院收治的62例肱骨髁部骨不连合并骨缺损患者为研究对象，采用随机数表法将患者分为观察组和对照组，各31例。观察组：男性18例，女性13例；年龄18～68岁，平均（37.27±12.15）岁；21例交通伤，6例重物压伤及4例跌伤；骨缺损量为（2.28±1.43）cm2。对照组：男性21例，女性10例；年龄19～66岁，平均（35.48±13.42）岁；22例交通伤、6例重物压伤及3例跌伤；骨缺损量为（2.41±1.23）cm2。两组患者一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。

1.1.1 纳入标准 ①骨缺损范围为≤4 cm2的患者；②骨缺损部位为肱骨髁部的患者；③骨折后1年内未愈合，且骨折端可见骨吸收的患者；④年龄≥18周岁的患者；⑤自愿参加本项研究并已经签署知情书的患者。

1.1.2 排除标准 ①术前血沉或C反应蛋白结果判定合并炎症反应病灶和开放性创口的患者；②合并严重的免疫系统疾病的患者；③合并多种急慢性疾病的患者；④合并关节畸形和类风湿性关节炎的患者；⑤有免疫抑制剂和抗凝剂使用史的患者；⑥妊娠期和哺乳期的患者；⑦血小板＜1.5×109/L或者血红蛋白＜11 g/L的患者；⑧严重的精神疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 制备自体富血小板血浆 术前30 min抽取患者200 ml静脉血，摇匀后使用二次离心法制作自体富血小板血浆。首先以2 500 r/min离心10 min后分离出红细胞，然后以2 500 r/min离心10 min。下层为血小板浓缩物，上清液为贫血小板血浆，获取自体富血小板血浆约6～8 ml。然后将自体富血小板血浆在摇摆仪上摇摆防止血小板凝固。

1.2.2 髂骨移植 所有患者均采用全身麻醉，取侧卧位，在肘后正中做“S”形切口，避免对尺神经造成伤害，若患者存在内固定则先取出固定物，将肱骨髁部暴露出来后彻底清理失活的死骨和瘢痕组织，并咬去硬化骨和多余的骨痂，露出新鲜松质骨，避免对原有关节软骨造成损伤的同时彻底清除关节面内游离的纤维组织和骨块。根据髁部缺损骨量复位骨折端，并将自髂嵴切取的髂骨块放入庆大霉素盐水内保存待用。然后根据外侧柱和内侧柱骨缺损的情况对髂骨块进行修整，松质骨向内，皮质骨向外做支点式植骨，使用多种方式对植骨块和髁部进行固定。所有患者均采用记忆加压接骨板结合克氏针张力带或空心钉进行内固定，依据患者肘关节活动度对关节周围的黏连关节囊和软组织进行松解，缝合肘后方的深筋膜和肌肉使其覆盖内固定物和骨块。

1.2.3 观察组处理 使用止血海绵、2 u血凝酶及1ml葡萄糖酸溶液制备自体富血小板血浆，然后将取出的自体髂骨块浸泡在内，植骨时将与自体富血小板血浆混合的自体髂骨块置入，然后将离心后的其他血液成分输入到患者体内。

1.2.4 术后 所有患者术后均留置引流管24～48 h，用石膏托固定患者患肢，术后第3天所有患者均进行屈、伸手部关节和腕关节训练、前臂肌等长收缩功能训练，术后3～6周除去石膏托，进行渐进伸屈肘关节、主动伸屈肘关节及前臂旋转功能训练，直至X线片显示骨性愈合为止。

1.3 观察指标

比较两组患者的愈合时间、肘关节活动度、Cassebaum评分及并发症发生率：①记录患者的手术时间、住院天数、骨性愈合时间及临床愈合时间；②采用中立位零度法测量患者肘关节活动度；③测量并记录患者的Cassebaum评分（a：伸肘15°，屈肘130°时肘关节无症状为优；b：伸肘30°，屈肘120°时肘关节有或无症状为良；c：伸肘40°，屈肘90°～120°时肘关节有症状为可；d：伸肘40°，屈肘＜90°时为差），优良率=优率+良率。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较用t检验，计数资料以率（%）表示，用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、住院天数、骨性愈合时间及临床愈合时间比较

观察组与对照组手术时间、住院天数、骨性愈合时间及临床愈合时间的比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组患者的手术时间、住院天数、骨性愈合时间及临床愈合时间均低于对照组患者（见表 1）。

表1 两组手术时间、住院天数、骨性愈合时间及临床愈合时间比较 （±s）

表1 两组手术时间、住院天数、骨性愈合时间及临床愈合时间比较 （±s）

组别临床愈合时间/周观察组 1.87±0.31 17.16±2.37 4.69±1.32 4.15±0.98对照组 2.39±0.26 22.25±1.22 6.37±1.63 6.23±1.12 t值 2.561 2.317 2.059 2.511 P值 0.013 0.035 0.043 0.020手术时间/h住院天数/d骨性愈合时间/月

2.2 治疗前后肘关节活动度比较

治疗前观察组与对照组肘关节屈和伸活动度比较经t检验，差异无统计学意义（t=1.835和1.915，P=0.075和0.067）。治疗后观察组与对照组肘关节屈和伸活动度比较，经t检验分析，差异有统计学意义（t=2.377和2.549，P=0.033和 0.016），观察组患者屈活动度高于对照组患者，伸活动度低于对照组患者（见表2）。

表2 两组治疗前后肘关节活动度比较[（°），±s]

表2 两组治疗前后肘关节活动度比较[（°），±s]

组别 屈 伸治疗后观察组 103.55±11.27 128.97±23.15 34.38±6.75 11.32±10.69对照组 102.43±13.96 120.22±15.36 35.24±5.96 17.24±15.18 t值 1.835 2.377 1.915 2.549 P值 0.075 0.033 0.067 0.016治疗前 治疗后 治疗前

2.3 Cassebaum评分比较

治疗后观察组优良率80.63%，对照组优良率77.41%，经χ2检验，差异无统计学意义（χ2=1.653，P=0.081）（见表 3）。

表3 Cassebaum评分比较 例（%）

2.4 并发症发生率比较

治疗后，观察组31例患者中，1例延迟愈合、1例褥疮，观察组并发症发生率6.45%（2/31）；对照组31例患者中，2例延迟愈合、2例褥疮及2例深静脉血栓，对照组患者的并发症发生率19.35%（6/31）。对照组患者的并发症发生率高于观察组患者，经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=6.035，P=0.030）。

3 讨论

肱骨髁部手术的暴露要求较高，手术入路较多，肱三头肌外侧和内侧肌间隙联合切口能够将外侧髁和内侧髁暴露出来，但无法将髁间骨块充分暴露出来，肱三头肌舌形瓣入路能够较好的将外侧柱、内侧柱和鹰嘴窝暴露出来，但无法将髁间骨块充分暴露出来，而肱骨髁部骨不连合并骨缺损患者需要将骨不连和骨缺损区域的失活死骨和瘢痕组织等彻底清除[6-7]，因而本研究中将鹰嘴截骨入路作为修复肱骨髁部骨不连合并骨缺损的手术入路。临床上修复骨缺损的主要方法为骨移植，目前自体骨移植因其无排异反应、骨诱导且费用低等特点在临床上得到广泛应用[8]。而移植骨的再血管化与非血管化自体移植骨的愈合密切相关，对于肱骨髁部骨不连合并骨缺损发生的原因，笔者考虑[9-10]：①肱骨髁部手术中患者局部血流遭到破坏；②术后患者负载外力过早或过大、骨折端间无接触等；③内固定本身存在不稳定性，骨折端吸收后继发的不稳定所产生的持续感染导致骨不连。血管生长因子能够促进血管内皮细胞的分化、增值、聚集及迁移等，若植骨区域缺乏生长因子则移植骨可能发生骨吸收、骨坏死、延迟愈合、骨折愈合不良、不愈合及骨不连等情况，因而在植骨区域提供血管生长因子对于形成新生血管、增强骨移植后骨愈合及缩短骨性愈合时间具有十分重要的意义。本研究结果显示，观察组与对照组手术时间、住院天数、骨性愈合时间及临床愈合时间的比较，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组患者的手术时间、住院天数、骨性愈合时间及临床愈合时间均低于对照组患者。这是由于自体富血小板血浆内含有大量的包括血小板源性生长因子、血管内皮生长因子、类胰岛素生长因子及转化生长因子-β等活性生长因子，同时含有亲璃黏连蛋白、纤黏连蛋白及纤维素等能够促进骨细胞分化、增殖及促进移植骨再血管化，提高骨愈合能力和新骨再生能力的物质，因而自体富血小板血浆与自体骨的混合物具有较强的骨愈合能力[11]。同时自体富血小板血浆的提取方便且简单，不会发生机体排斥反应，因此利用自体富血小板血浆联合自体髂骨移植治疗肱骨髁部骨不连合并骨缺损能够有效促进移植骨的再血管化，缩短骨性愈合时间，增强骨移植后骨愈合的质量[12]。同时本研究观察组患者屈活动度高于对照组患者，伸活动度低于对照组患者。考虑这是因为观察组患者术后骨愈合速度快，恢复较快，早期功能锻炼效果较佳所致。

综上所述，给予肱骨髁部骨不连合并骨缺损患者自体富血小板血浆联合髂骨移植治疗较单纯髂骨移植治疗术后恢复快，修复效果好，可以在临床上进一步推广和使用。

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Comparison of different therapeutic schemes in treatment of patients with nonunion of humeral condylar bone

Feng Zheng,Gang Chen,Zhe Xu
(Department of Orthopaedics,Qinghai Provincial People's Hospital,Xining,Qinghai 810000,China)

ObjectiveTo compare the effect of different therapeutic schemes in the treatment of patients with nonunion of humeral condylar bone.MethodsFrom June 2011 to June 2016,62 cases of humeral condylar defect nonunion patients in our hospital were selected as research objects,and were divided into observation group and control group with random number table method,31 cases in each group.Patients in the control group were treated with simple iliac bone graft to reconstruct the bone defect,and the observation group were treated with autologous platelet rich plasma combined with iliac bone graft to reconstruct the bone defect.The duration of perioperative,elbow activity,cassebaum score and complication were compared between two groups.ResultsThe operative time,length of hospital stay,and bone healing time in two groups had significant difference(P＜0.05).The time of operation,the number of days of hospitalization,the time of bone healing and clinical healing time in the observation group were statistically shorter than those in the control group.The flexion activity before treatment had no significant difference between two groups(t=1.835 and1.915,P=0.075 and 0.067). (t=2.377 and 2.549,P=0.033 and 0.016).After treatment,the flexion activity of the observation group was higher than that of the control group(P＜0.05),and the difference was statistically significant (t=2.377 and 2.549,P=0.033 and 0.016).After treatment,the excellent rate was 80.63%in the observation group and 77.41%in the control group.The difference was not statistically significant (χ2=1.653,P=0.081).After treatment,there were 1 case with delayed healing,1 case with bed sores in the observation group,while there were 2 cases with delayed healing,2 cases with pressure ulcer and 2 cases with deep vein thrombosis in the control group.The complication rate of two groups were 6.45%and 19.35%respectively,and the difference was statistically significant(χ2=6.035,P=0.030).The incidence of complications in the control group was higher than the observation group.Conclusions Autologous platelet rich plasma combined with bone grafting is effective for humeral condylar defect nonunion patients.

humeral condylar nonunion;autologous platelet rich plasma;iliac bone graft

R816.8

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.11.018

1005-8982（2017）11-0087-04

2016-12-12