腹横肌平面阻滞联合羟考酮或舒芬太尼镇痛的疗效对比

孙 燕

(郑州市妇幼保健院麻醉科，河南 郑州 450000)

腹横肌平面阻滞联合羟考酮或舒芬太尼镇痛的疗效对比

孙 燕

(郑州市妇幼保健院麻醉科，河南 郑州 450000)

目的 比较腹横肌平面阻滞下羟考酮与舒芬太尼用于二次剖宫产术后镇痛的安全性与有效性。方法 选择2016年5至8月在郑州市妇幼保健院接受二次剖宫产的孕妇120例，随机分为羟考酮组(O组)与舒芬太尼组(S组)各60例，手术结束后O组给予羟考酮0.5mg/kg，追加剂量2mg，S组给予舒芬太尼2μg/kg，追加剂量2μg，锁定时间均为5min；两组均接受超声引导下腹横肌平面罗哌卡因阻滞麻醉，记录两组患者内脏痛视觉模拟量表(VAS)评分、首次自控镇痛(PCA)时间、术后不良反应发生例数及舒适度量表(BCS)评分。结果 O组患者各时点内脏痛VAS评分均明显小于S组(t值分别为5.334、4.596、5.037、5.286，P值分别为0.002、0.023、0.003、0.017)。O组患者首次PCA时间明显长于S组，组间比较差异有统计学意义(t=9.334，P<0.001)；两组患者不良反应发生率组间比较差异无统计学意义(χ2=0.086，P=0.769)；O组患者BCS舒适度评分明显优于S组(t=4.137，P=0.035)。结论 羟考酮能明显减轻剖宫产术患者内脏痛，效果优于舒芬太尼。

神经阻滞；羟考酮；舒芬太尼；剖宫产

临床上用于手术后躯体痛的镇痛药物种类繁多，止痛效果也很确切，而内脏痛严重影响患者术后生存质量和治疗满意度，成为腹腔术后疼痛治疗的瓶颈，而目前尚未有对内脏疼痛有明确效果的药物。剖宫产术后疼痛不仅包括手术切口的躯体性疼痛，还有产后子宫收缩引起的内脏性疼痛，二次剖宫产产妇子宫复旧过程中持续不断且不规则的宫缩痛更为强烈，造成产妇因此疼痛拒绝按压子宫而影响恶露排出，使子宫复旧不良，延长住院时间。盐酸羟考酮注射液是强效镇痛药，同时激动μ、k双受体，主要优势为k受体兴奋减轻内脏痛的作用。腋前线入路腹横肌平面阻滞能提供T9～L1的感觉阻滞平面，为横切口剖宫产术切口疼痛提供了良好的术后镇痛，但两者联用的效果尚未见报道。本研究将腹横肌平面阻滞联合羟考酮或舒芬太尼用于二次剖宫产术后镇痛，对其安全性与有效性进行比较，拟为临床找到理想的剖宫产术后镇痛方法提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2016年5至8月在郑州市妇幼保健院接受二次剖宫产的单胎足月产妇120例，美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级，年龄24～36岁，体质量指数(BMI)≤35kg/m2。

排除标准：妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等产科疾患，椎管内麻醉穿刺禁忌，凝血功能异常，神经肌肉病史，腹部麻醉穿刺部位皮肤感染及破损，长期使用镇痛、镇静药物史，本研究所用药物过敏史，无法理解和表达视觉模拟量表(VAS)评分者等。本研究经医院伦理委员会批准，术前一天与患者签署麻醉知情同意书，完成VAS评分及内脏痛与宫缩痛区别的宣教。入选的120例产妇依随机数字表法均分为两组，羟考酮组(O组)与舒芬太尼组(S组)各60例。

1.2麻醉及镇痛方法

患者术前禁食8～12h、禁饮4h，均不用术前药。入手术室后常规监测心电图、无创血压、血氧饱和度，开放外周静脉输液通路，给予乳酸钠林格氏液及羟乙基淀粉。取右侧卧位行腰硬联合麻醉，穿刺成功后经L3～4间隙给予0.5%罗哌卡因2.6mL，以0.1mL/s速度推注，平卧后垫高右髋部，使患者左倾20℃，调整平面至T6后开始手术，面罩吸氧4L/min，胎儿娩出断脐后给予盐酸托烷司琼5mg(批号H20090021，5mg/5mL)预防性止吐，O组静注羟考酮0.1mg/kg(批号AY964，10mg/1mL)，S组静注舒芬太尼0.1μg/kg(批号1150302，0.1μg/mL)，术中血压降低给予甲氧明0.05mg/kg，心率降低给予阿托品0.1mg/kg。如因麻醉效果欠佳需辅助静脉用药者排除本研究。

手术结束拔出硬膜外导管。连接静脉自控镇痛泵(产品型号：ZZB-150)，泵上仅标记编号，不包含任何有关泵内药物配方的信息。O组：羟考酮0.5mg/kg+盐酸托烷司琼5mg+0.9%氯化钠至100mL，追加剂量2mg，锁定时间5min；S组：枸橼酸舒芬太尼2μg/kg+盐酸托烷司琼5mg+0.9%氯化钠至100mL，追加剂量2μg，锁定时间5min。两组均无背景剂量，嘱患者VAS疼痛评分≥3分时追加用药。

手术结束后行超声引导下双侧腹横肌平面阻滞(TAP阻滞)：患者取平卧位，无菌消毒铺巾后将无菌超声探头(线阵高频探头，10～13MHz)置于腹壁腋中线髂嵴和肋缘之间，调整探头位置，待腹横肌、腹内斜肌和腹外斜肌三层肌肉显影清晰，选择平面内方法，将22G 10cm短斜面阻滞针在探头上方1～2cm处由前内侧向后侧进针，针头进入腹横肌平面，回抽无血无气后推注无菌生理盐水1～2mL，确定针尖位置正确，给予0.25%罗哌卡因20mL。所有TAP阻滞由同一经过培训的麻醉医师操作。

1.3监测指标

①内脏痛VAS及首次患者自控镇痛(PCA)时间：镇痛泵由同一麻醉护士行随机双盲疼痛随访，记录给药后4h、12h、24h、48h深腹痛VAS评分(0～3分镇痛满意；4～5分基本满意；6～10分差)；②术后不良反应：恶心、呕吐及头晕的发生例数；③记录患者舒适度量表(bruggrmann comfort scale，BCS)舒适评分：0分持续疼痛；1分安静时无痛，深呼吸或咳嗽时剧烈疼痛；2分安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3分深呼吸时无痛；4分咳嗽时无痛。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组的一般情况

两组患者的年龄、体重、身高、ASA分级构成方面差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况比较结果

2.2两组的镇痛效果

O组患者给药后各时点内脏痛VAS评分均明显小于S组(t值分别为5.334、4.596、5.037、5.286，P值分别为0.002、0.023、0.003、0.017)；O组患者首次PCA时间长于S组，经比较差异有统计学意义(t=9.334，P<0.001)。

表2 内脏痛VAS评分及首次PCA时间比较结果

注：与S组相比*P<0.05。

2.3两组的不良反应

两组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.086，P=0.769)。O组患者BCS舒适度评分明显优于S组，差异有统计学意义(t=4.137，P=0.035)，见表3。

Table 3 Comparison of adverse reactions and BCS comfort score[n(%),±S]

3讨论

3.1剖宫产术后疼痛的临床影响

剖宫产术后疼痛有表皮的躯体性疼痛和子宫收缩引起的内脏痛，二次剖宫产患者宫缩痛更为强烈，剖宫产术后疼痛不仅影响产妇的内分泌和免疫功能，影响产妇术后康复，增加血栓栓塞发生风险，还可增加产后抑郁发生，影响母婴交流，持续的产后疼痛可转化为慢性疼痛。为了更好地研究羟考酮与舒芬太尼对内脏痛的影响，本研究选用超声引导下腹横肌平面阻滞去除躯体痛带来的影响。

3.2腹横肌平面阻滞应用进展

2001年爱尔兰医生首次使用腹横肌平面阻滞用于腹股沟斜疝修复术。近年来B超技术的发展使其广泛用于术中术后镇痛，有研究显示腹横肌平面阻滞可明显减轻术后疼痛，减少补救用药的用量[1]。Suresh等[2]将0.125%布比卡因1mL/kg用于新生儿胸腹部手术，结果显示是安全的。近年来连续腹横肌平面阻滞的研究也逐渐增加[3]。腹横肌平面阻滞用于产科的研究也证实了其安全性[4-5]。有研究显示腹横肌平面阻滞容量比浓度更重要，给予低浓度高容量的药液即可减轻局麻药的毒性反应，又可增加镇痛强度[6]。本研究中选用每侧0.25%罗哌卡因20mL取得了良好的效果。

3.3腹横肌平面阻滞联合镇痛药物的疗效

羟考酮注射液术后患者静脉自控镇痛(PCIA)可安全有效地减轻中、大型手术后患者疼痛，与芬太尼、吗啡、曲马多等镇痛药相比，减轻宫缩痛方面更有优势，用药量少，患者满意度高[7-9]。羟考酮阿片类药物的不良反应较轻，对内脏痛有较好地治疗作用，可单独应用，也可与非甾体抗炎药等联合应用于多模式镇痛[10]。Juul等[11]研究也发现羟考酮注射液能提升皮肤、深躯体和内脏疼痛刺激的阈值。评估产妇用药对新生儿影响的主要指标为相对婴儿摄取量(RID)，一般认为只要RID小于10%，药物对婴儿无明显伤害，羟考酮口服生物利用度为60%～87%，弱碱性，蛋白结合率为38%～45%，较其他阿片类药物脂溶性低，其RID可能接近10%。Sng等[12]认为羟考酮对产妇的影响主要在产后72h后。本研究药物剂量选择参照临床常用药物镇痛效能，曲马多:哌替啶:羟考酮:吗啡:芬太尼:舒芬太尼=100:100:10:10:0.1:0.01。

本研究中羟考酮组患者给药后各时点内脏痛VAS评分均明显小于舒芬太尼组，体现了羟考酮k受体抑制内脏痛的作用，与武江霞等[13]研究结果一致。羟考酮组患者首次按压镇痛泵时间明显晚于舒芬太尼组，这与胎儿娩出后给予负荷量的羟考酮和舒芬太尼有关，羟考酮起效时间2～3min，镇痛作用时间长，达3.5h。在腹横肌平面阻滞去除躯体痛影响因素后，患者主要的疼痛为子宫收缩引起的内脏痛，结果显示羟考酮对内脏痛的作用明显优于舒芬太尼。术后患者追加镇痛可产生轻微恶心，本研究中在胎儿娩出后，追加镇痛药物之前给予单次托烷司琼，使患者术中恶心、呕吐发生例数明显减少，无一例呕吐需要追加止吐药的患者。两组患者头晕发生例数较多，主要发生在术中给予负荷剂量时。与舒芬太尼相比，羟考酮内脏痛镇痛效果更好，不良反应相当，BCS舒适度评分更高。

综上所述，盐酸羟考酮能明显减轻剖宫产术后患者内脏痛，效果优于舒芬太尼，不良反应发生率低，与腹横肌平面阻滞联合应用起到了良好的抑制躯体痛和宫缩痛的效果，镇痛更加完善，患者满意度高，是剖宫产术后患者安全有效的镇痛方法。

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[专业责任编辑：陈 宁]

Comparison of transversus abdominis plane block combined with oxycodone or sufentanil for analgesia

SUN Yan

(Department of Anesthesia, Maternal and Child Health Hospital of Zhengzhou City, Henan Zhengzhou 450000, China)

Objective To compare the safety and efficacy of transversus abdominis plane block combined with oxycodone or sufentanil for postoperative analgesia in secondary cesarean section. Methods From May to August in 2016, 120 pregnant women who

secondary cesarean section were randomly divided into oxycodone group (group O) and sufentanil group (group S) with 60 cases in each group. After surgery, patients in group O were given oxycodone with dose of 0.5mg/kg and additional dose of 2mg, while patients in group S were given sufentanil with dose of 2ug/kg and additional dose of 2ug. Locking time was 5 minutes for both. Ultrasound guided transversus abdominis plane block anesthesia with ropivacaine was administered in two groups. VAS score, time of first PCA used, cases with postoperative adverse reactions and bruggrmann comfort scale (BCS) were recorded for two groups. Results VAS score of visceral pain in group O was significantly lower than that in group S at different time points (tvalue was 5.334, 4.596, 5.037 and 5.286, respectively, and P value was 0.002, 0.023, 0.003 and 0.017, respectively). PCA time in group O was significantly longer than that in group S with statistical significance (t=9.334,P<0.001). There was no significant difference in incidence of adverse reactions between two groups (χ2=0.086,P=0.769). BCS of group O was significantly better than group S (t=4.137,P=0.035). Conclusion Oxycodone can significantly relieve visceral pain in patients undergoing cesarean section with better efficacy than sufentanil.

nerve block; oxycodone; sufentanil; cesarean section

2017-03-30

2015年郑州市科技攻关资助项目(编号：20150178)

孙 燕(1968-)，女，主任医师，主要从事产科麻醉、术后镇痛及分娩镇痛临床工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.07.041

R71

A

1673-5293(2017)07-0877-03