基层医院青年人超重和肥胖者体重管理模式的探讨

刘芳++徐金刚++楼炎辉+何劲

[摘要] 目的 探討在基层医院，对青年人中超重和肥胖者如何做好体重管理。 方法 按选择2015年6月～2016年12月在浙江中医药大学义乌復元教学医院收集超重和肥胖者150例，采用随机数字表法分成三组：对照组、电话随访组和面访组，每组各50例。三组均给予肥胖相关的健康教育、饮食运动疗法指导，并检测体重、腰围、空腹血糖、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油、尿酸。对照组，自主随访；电话随访组和面访组在第2、4、6、8、12、16、20、24周分别电话随访和面对面随访，登记体重、腰围，询问并记录饮食运动情况，指导制订下一阶段饮食运动计划。第24周三组均通知来院复查体重、腰围及代谢指标。 结果 与基线比较，第24周时，对照组各指标无显著改善（P > 0.05）；电话随访组体重、腰围、低密度脂蛋白胆固醇有显著改善（P < 0.01）；面访组体重、腰围、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、尿酸均显著改善（P < 0.01）；与电话随访组比较，面访组体重、低密度脂蛋白胆固醇、腰围、体重指数、总胆固醇指标改善更满意（P < 0.05或P < 0.01）。 结论 在基层医院，持续随访下（面访或电话随访，前者优于后者），健康教育和饮食运动疗法能改善青年人中超重和肥胖者的体重及代谢指标。

[关键词] 超重；肥胖；饮食运动疗法；持续随访

[中图分类号] R589.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）07（b）-0172-04

Study on weight management model of overweight and obesity among young people in primary hospital

LIU Fang XU Jin′gang LOU Yanhui HE Jin▲

Health Management Center， Yiwu Fuyuan Affiliated Teaching Hospital of Zhejiang Chinese Medical Uniwersity， Zhejiang Province， Yiwu 322000， China

[Abstract] Objective To study how to manage weight for overweight and obese young people in primary hospital. Methods from June 2015 to December 2016， in Yiwu Fuyuan Affiliated Teaching Hospital of Zhejiang Chinese Medical Uniwersity， 150 overweight and obese patients were collected， they were divided into three groups by random number table： control group， telephone follow-up group and face to face group， with 50 cases in each group. Three groups were given obesity related health education， diet and exercise guidance， body weight index， body weight， waist circumference， fasting plasma glucose， total cholesterol， low-density lipoprotein cholesterol， triglyceride and uric acid were measured. The control group followed up automatically， telephone follow-up group and face to face group were followed up by telephone and face to face at 2nd， 4th， 6th， 8th， 12th， 16th， 20th， and 24th week respectively. Meanwhile body weight， waist circumference， situation of diet and exercise was recorded. The next phase of the diet exercise program was developed. The three groups were notified to the hospital to check body weight， waist circumference， and metabolic indicators at 24th week. Results Compared with baseline， there was no significant improvement in the control group at 24th week（P > 0.05）， body weight， waist circumference， and low-density lipoprotein cholesterol were significantly improved in telephone follow-up group （P < 0.01）， body weight， waist circumference， total cholesterol， low-density lipoprotein cholesterol， and uuric acid significantly improved in face to face group （P < 0.01）. Compared with telephone follow-up group， body weight，）， LDL-C（P < 0.05）low-density lipoprotein cholesterol， waist circumference， body weight index， total cholesterol improved more in face to face group （P < 0.05 or P < 0.01）. Conclusion Health education and diet exercise therapy with continual follow-up can improve body weight and metabolic markers in overweight and obese young adults at primary hospital. Face-to-face follow-up is better than telephone follow-up.

[Key words] Overweight； Obesity； Diet and exercise therapy； Continual follow-up

近年来，随着人们收入的增长，生活方式的改变，比如活动量减少、静坐时间长、高热量高脂饮食，超重和肥胖的发病率急剧升高。众所周知，肥胖对人体健康的危害极大，增加高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血脂、恶性肿瘤、睡眠呼吸暂停低通气综合征、多囊卵巢综合征、骨关节病等疾病风险，显著降低生活质量，损失国民劳动力，加重社会经济负担[1]。肥胖是全社会的健康课题，但肥胖防治的效果甚微。独生子女政策，诱发了父母对子女的溺爱，间接推进了肥胖的年轻化，如何管理好青年人中的肥胖人群，意义很大，作为基层医院，本研究组做了一些探索工作，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年6月～2016年12月在浙江中医药大学义乌復元教学医院收集超重和肥胖者150例，其中男94例，女56例，平均年龄为（32.8±5.5）岁。用随机数字表法分为三组：对照组（50例）、电话随访组（50例）、面访组（50例）。三组基线资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，参与研究者均知情同意。

纳入标准：①体重指数≥24 kg/m2[2]；②年龄18～40周歲。排除标准：①高血压病；②糖尿病；③三酰甘油≥5.65 mmol/L；④皮质醇增多症；⑤孕妇。

1.2 方法

在解读体检报告时，三组均给予健康教育：包括肥胖的危害、营养指导、运动指导、随访建议，参照《中国人肥胖症防治专家共识2011》执行，营养建议同时参考《中国居民膳食指南》及文献[3]，并且进行饮食行为调查，主要包括习惯饮食中三餐食物的品种及量，一周进食早餐的天数，一周进食夜宵的天数，摄入碳酸饮料、油炸食品、烧烤、西式快餐的频率和量等，进食运动行为调查，主要包括一周运动的时间和运动强度，一天静坐的时间等，指导后续治疗。

对照组患者自主随访，院方不主动预约随访，体检后第24周联系患者来院复查，检测体重、身高、腰围、空腹血糖、三酰甘油、总胆固醇、低密度胆固醇、尿酸，计算体重指数（项目同基线时）；电话随访组及面访组，分别于第2、4、6、8、12、16、20、24周随访，根据不同情况，协助每位患者确定减重目标，体重减轻5%～10%，规范测量并登记体重、腰围。询问并记录饮食情况：以随访前1 d的饮食情况为主，包括主食、配菜、水果及零食等的种类和量，估算出一日摄入的总热量，碳水化合物、脂肪、蛋白质这三大营养素所占的能量比，针对性地进行饮食指导，总热量在习惯饮食的基础上减少15%～30%，三大营养素占总热量的能量比分别为：碳水化合物60%～65%、脂肪25%、蛋白质15%～20%，鼓励书写饮食日记，在随访时予以评价和指导。询问并记录运动情况，包括运动的形式和持续时间，每天静坐的时间，估算出一日运动消耗的能量，根据每位患者运动能力进行指导，建议每日进行30～60 min中等强度的运动，运动形式为有氧运动和抗阻运动，两者间隔进行，有氧运动可选择慢跑、有氧舞蹈、骑自行车、登山、游泳、羽毛球、网球等，抗阻力运动可选择哑铃健身锻炼、仰卧起坐、俯卧撑、拉力带等，鼓励书写运动日记，在随访时予以评价和指导。两组于第24周来院复查血液指标，项目同基线时。

1.3 观察指标

基线时检测体重、身高、腰围、空腹血糖、三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿酸，计算体重指数。体重测量：晨起解大小便后穿贴身衣物时测量，腰围测量：受检者双脚分开25～30 cm站立，测量经脐点的腰部水平围长。空腹血糖采用己糖激酶法测定，低密度脂蛋白胆固醇采用特异性抗体法直接测定，总胆固醇、三酰甘油、尿酸采用酶法测定，以上项目均在日本奥林巴斯AU5400全自动生化分析仪上检测。各项测试均有配套质控物进行有效质控。体检后第24周联系三组患者来院复查，项目同基线时。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 20.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组有2例分别在第10、15周来院随访，第24周来院复查者有22例，另外28例失访，失访率为56%，22例进行自身对照，各个指标无明显改善（P > 0.05）。电话随访组共有43例完成全程随访，失访率为14%，43例进行自身对照，与基线比较，第24周时体重指数、体重、三酰甘油均有改善（P < 0.01）。面访组共有49例完成全程随访，失访率为2%，49例进行自身对照，与基线比较，第24周时体重指数、体重、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、尿酸均有改善（P < 0.01）。与对照组比较，第24周时电话随访组三酰甘油改善更明显（P < 0.01）。与对照组比较，第24周时面访组体重（P < 0.05）、体重指数、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇明显改善（P < 0.01）。与电话随访组比较，第24周时面访组体重、低密度脂蛋白胆固醇、体重指数、腰围、三酰甘油改善更明显（P < 0.05或P < 0.01）。见表2。

3 讨论

2010年第3次全国国民体质监测报告指出，我国20～59岁成年人的肥胖率为9.9%，超重率为32.1%，分别比2005年增长1.9%和3.0%。2016年芮欣忆等[4]对上海市浦东新区居民进行肥胖调查，显示超重和肥胖患病率分别为41.67%和17.70%。肥胖在儿童、青少年中发病率也是居高不下[5-6]，因肥胖“后备队伍”的补充加大了其防治难度。作为一种慢性疾病，肥胖的危害很大，在中青年女性中可诱发多囊卵巢综合征导致不孕[7]，增加心脑血管患病风险，王增武等[8]对全国10 340例中老年人进行超重和肥胖的研究，发现肥胖人群中同时具有高血压、血脂异常和糖尿病3种危险因素的比例是正常体重人群的4.5倍，多种肥胖相关并发症居全球死因前列，其防治工作急需加强。

肥胖的治疗强调以并发症为中心开展，其措施包括生活方式干预、药物和手术。生活方式干预包括健康教育、饮食疗法、运动疗法等，是目前最常用的治疗措施。肥胖治疗中饮食疗法主要分为：①限制能量平衡膳食，控制总热量，保证基本营养的需求，是目前应用较多的一种，也是本研究采用的模式；②低能量膳食和极低能量膳食，每日热量摄入减少30%以上的膳食，需在医生监督下实施；③高蛋白膳食，总热量控制，蛋白质的能量占比超过20%。有研究[9]表明高蛋白饮食可刺激机体GLP-1分泌，引起体重、体脂下降，持续24周的高蛋白饮食能达到控制肥胖患者体重和减少体脂的效果，高蛋白饮食降低尿酸的效果更好[10]。运动疗法通过增加能量消耗从而带来减少脂肪、增加肌肉、减轻体重等益处。研究[11]表明对健康超重肥胖者采用高强度间歇训练疗效显著。一项Meta分析[12]纳入了741例受试者，其体重指数在27.8～33.8 kg/m2，运动干预时间为2.5～6.0个月，结果显示有氧运动的减肥效果更明显。抗阻运动对增加肌肉更有效[12]，抗阻运动能减少体脂，增加胰岛素敏感性[13]，能预防糖尿病的发生，改善糖尿病患者的血糖。本研究采用有氧结合抗阻运动的模式。肥胖者易伴发焦虑、抑郁等心理问题，心理干预能提高肥胖的治疗效果[14]，特别是在儿童、青少年的减重治疗中作用尤为突出[15-16]。

本研究中对照组患者有健康意识和减重意愿，体检后也有初步的健康教育，但无持续性的生活方式改善，自主随访率低，半年后体重及代谢指标无明显改善。这是绝大多数肥胖患者的现状。电话随访组和面访组，由于随访的持续跟进、反复进行的营养和运动指导，取得了较为满意的效果，面访组因为沟通更直接、且有体重记录、饮食运动日记的参考，认知方式、饮食、运动调整更满意，故能显著降低体重及部分代谢指标。这与李珂等[17]、杜美丽等[18]的研究结果一致，对于超重或肥胖2型糖尿病患者，强化生活方式干预可使体重得到长期控制，代谢指标改善[19]。王丽君等[20]对31例超重肥胖者进行“分组管理-分步教育”的随访模式，进行生活方式干预，体重、内脏脂肪等得以明显改善。这说明随访必须持续、干预需要合理，才能发挥饮食运动疗法的作用[21]。

面访组干预后体重、腰围、体重指数和血脂水平均明显改善（P < 0.01），但空腹血糖水平无改善（P > 0.05），原因考虑：入组时排除了糖尿病患者，故空腹血糖的基础值不高，基线时空腹血糖为（5.57±0.71）mmol/L，尚属正常范围，体重等改善后空腹血糖下降空间有限；李慧等[22]对新发2型糖尿病合并肥胖的患者进行为期5年的体重管理、同时予以二甲双胍治疗，结果能有效降低血糖，而本研究的干预时间较短，干预措施为单纯饮食运动疗法，因此改善血糖的效果有限。

由于认知偏差、干预需多学科协作、欠缺长期随访等原因，肥胖的治疗效果普遍不好。目前各大医院，较少有开设肥胖门诊的，肥胖患者大多在内分泌科、营养科就诊，因此作为基层医院和社区医院，可大力开发肥胖人群健康管理方面的工作。生活方式干预肥胖防治的重点，其涉及认知、营养、运动、行为等诸多内容，和药物治疗、手术治疗相比，饮食疗法和运动疗法难以标准化、批量化，在实施过程中可变因素较多，且需要个体化，目前这方面的研究也不多，有报告对糖尿病患者予以量化饮食与运动干预，疗效优于常规饮食和运动治疗[23]。如何把饮食运动等综合干预措施量化、模式化，转化成容易实施的分解项目，如何进行多学科合作，是一个非常值得研究的课题。

综上所述，在基层医院，持续随访下，健康教育和饮食运动疗法能改善青年人中超重和肥胖者的体重及代谢指标。

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（收稿日期：2017-04-12 本文编辑：苏 畅）