中老年急性脑血管病并发脑心综合征125例临床分析

王淑银++王一书++李云++王伟力

[摘要] 目的 探討中老年脑心综合征（CCS）在急性脑血管病（ACVD）中的发病率、影响因素、临床特点及防治措施。 方法 回顾性分析2000年10月～2016年10月北京小汤山医院收治的204例ACVD患者的临床资料。观察患者的病变类型、部位、心电图及心肌酶谱变化、生化指标、治疗及转归。 结果 本组患者合并CCS 125例，其中，男76例，女49例，CCS发病率为61.3%。出血性脑血管病（脑出血、蛛网膜下腔出血）CCS发生率明显高于缺血性脑血管病，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；大脑深部病变（脑干与小脑、丘脑与基底节）CCS发生率明显高于大脑半球病变，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。心电图变化，包括肌缺血改变、各种心律失常。实验室检查显示心肌酶升高、电解质紊乱、血糖异常。合并CCS患者的死亡率明显高于无CCS患者，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。 结论 中老年CCS的发生与脑血管病类型、部位、疾病转归有关，掌握CCS的临床特点，对临床判断预后及正确治疗有指导意义。

[关键词] 中老年；急性脑血管病；脑心综合征；临床特点

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）07（b）-0086-04

Clinical analysis of acute cerebrovascular disease combined with cerebro-cardiac syndrome in 125 cases of middle-aged and elderly

WANG Shuyin WANG Yishu LI Yun WANG Weili▲

Department of General Medical， Beijing Xiaotangshan Hospital， Beijing 102211， China

[Abstract] Objective To discuss the incidence， influential factors， clinical characteristics and preventive measures of cerebro-cardiac syndrome （CCS） in acute cerebrovascular disease （ACVD） patients of middle-aged and elderly. Methods The clinical data of 204 patients with ACVD treated in Beijing Xiaotangshan Hospital from October 2000 to October 2016 were analyzed retrospectively. The disease types， location， changes of electrocardiogram & myocardial enzymes， biochemical indexes， treatment and prognosis were observed. Results There were 125 cases combined with CCS， with incidence of 61.3%. There were 76 male and 49 female. The incidence of CCS in hemorrhagic cerebrovascular disease （intracerebral hemorrhage and subarachnoid hemorrhage） was significantly higher than that in ischemic cerebrovascular disease， with statistically significant difference （P < 0.01）. The incidence of CCS in deep brain lesions （brain stem and cerebellum， thalamus and basal ganglia） was significantly higher than that in cerebral hemisphere lesions， with statistically significant difference （P < 0.01）. Patients with CCS had electrocardiogram changes， including myocardial ischemia change， various arrhythmia. The results of laboratory examination showed that elevated myocardial enzymes， abnormal electrolyte and pathoglycemia. Mortality of the patients combined with CCS was significantly higher than that of patients without CCS （P < 0.01）. Conclusion The occurrence of CCS is related with the disease types， location and outcomes of the disease. There is a guiding significance for the prognosis judgment of patients with ACVD and correct therapy by grasping the clinical characteristics of CCS.

[Key words] Middle-aged and elderly； Acute cerebrovascular disease； Cerebro-cardiac syndrome； Clinical characteristics

急性脑血管病（ACVD）是临床常见病、多发病[1]，本病发病急、致死率高[2]，亦是老年人致残的主要原因之一。据国外统计，ACVD已成为较发达国家致死和致残的主要原因[3]。近年来，ACVD发病年龄有年轻化趋势，在临床工作中，经常遇到脑血管病急性期，患者出现类似心肌缺血、心肌梗死、心律失常等临床表现，统称为脑心综合征（CCS）[4]。出血及缺血性脑血管病，均可继发CCS[5]，尤其是出血性脑血管病时，使治疗产生矛盾，导致病情加重，给临床医生带来困惑，能否及时识别及正确处理，直接影响患者康复与生存率。北京小汤山医院（以下简称“我院”）近十余年来共收治急性脑血管病204例，其中，诊断为CCS 125例，现将临床资料进行分析，以期及时正确治疗，达到最佳疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2000年10月～2016年10月我院收治的204例AVCD患者，均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制订的诊断标准[6]，并均经头颅CT或MRI检查证实。其中，男139例，女65例；年龄49～83岁，平均（60.2±3.2）岁；脑梗死123例，脑出血69例，蛛网膜下腔出血12例；合并CCS 125例。入选标准：患者无心脏病病史，发生急性脑血管病后心电图出现各种心律失常（窦性心动过速、窦性心动过缓、房性或室性期前收缩、各种类型传到阻滞、房性或室性心动过速）、ST-T异常改变、Q-T间期延长、房颤或其他心电图异常改变，心肌酶谱异常升高，出现心力衰竭症状或体征，随着脑血管病病情稳定，心电图异常改变消失或好转，心肌酶逐渐恢复正常，心力衰竭症状减轻。125例CCS患者中，男76例，女49例；年龄59～83岁，平均（68.3±2.6）岁；脑梗死56例（基底节区梗死19例、丘脑梗死15例、放射冠梗死4例、脑叶梗死4例、脑干及小脑梗死14例），脑出血58例（基底节区出血16例、丘脑出血20例、脑叶出血7例、脑干及小脑出血15例），蛛网膜下腔出血11例。

1.2 方法

1.2.1 临床治疗 所有入选患者入院后均予积极治疗脑血管病的同时，给予保护心脏功能治疗，包括减少甘露醇剂量（将甘露醇剂量减为半量，即125 mL/次，静脉输液）及频次，予地塞米松或甘油果糖替代甘露醇脱水降颅压，积极纠正电解质紊乱，补液，量出为入，控制补液速度。对出现心肌缺血表现者，予扩血管治疗，已出现心功能不全者，予以积极控制心力衰竭治疗。

1.2.2 观察指标 所有入选患者入院后即行床边12导联心电图检查，异常者定期复查心电图，或行24 h动态心电图检查，对危重患者行持续心电监护，动态观察心电图变化，监测血压。次日晨起，空腹采静脉血，查心肌酶谱，包括肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）、谷氨酰基转移酶（GGT）、肌钙蛋白T（TNT），行电解质（钾、钠、氯）、血糖、肝肾功能等检测，异常者予以动态观察。

1.2.3 转归 分别于治疗疗程满1、3、6个月时，进行康复评定。生命体征平稳、肢体肌力基本恢复、生活基本自理者为治愈；生命体征平稳、肢体肌力部分恢复、生活部分自理者为好转；于急性期（2周或1个月）内死亡者为死亡。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ACVD类型与CCS的关系

204例AVCD患者中，发生CCS 125例，占61.3%；其中，脑出血69例，发生CCS 58例，占84.1%；脑梗死123例，发生CCS 56例，占45.5%；蛛网膜下腔出血12例，发生CCS 11例，占91.7%。脑出血与脑梗死之间CCS发生率差异有高度统计学意义（P < 0.01），蛛网膜下腔出血与脑梗死之间CCS发生率差异有高度統计学意义（P < 0.01）。

2.2 ACVD发病部位与CCS的关系

急性脑血管病患者，CCS发生率与脑损害部位有关，大脑深部病变（丘脑与基底节、脑干及小脑）发生CCS 99例，占86.8%，大脑半球发生CCS 15例，占13.2%；大脑深部病变（丘脑与基底节、脑干及小脑）CCS发生率明显高于大脑半球，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。

2.3 ACVD疾病转归与CCS的关系

合并CCS的ACVD患者病死率明显高于未合并CCS的ACVD患者，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表1。

2.4 心电图异常改变情况

125例CCS患者中，呈心肌缺血表现者78例（62.4%），表现为ST-T异常改变（ST段压低≥0.5 mv、T波低平或倒置）；存在心律失常者72例（57.6%），包括窦性心动过速27例，窦性心动过缓4例，室性期前收缩7例，房性室性期前收缩9例，房颤4例，房室传导阻滞6例，完全性右束支传导阻滞7例，室性心动过速3例，Q-T间期延长5例；酷似心肌梗死改变者13例（10.4%），表现为ST段抬高或水平压低，T波倒置，未出现病理性Q波；发生急性心肌梗死3例（2.4%）；99例（79.2%）患者心电图在2周内逐渐恢复正常或基本恢复正常。

2.5 生化指标异常情况

本组中心肌酶升高63例（57.4%），51例患者在2周内逐渐恢复正常；81例（64.8%）出现电解质紊乱，表现为低钾和/或低钠、低氯血症；49例（39.2%）出现血糖异常。

3 讨论

3.1 CCS的概念

CCS是指因ACVD及急性颅脑损伤，在急性期引起的继发性心脏损害。即ACVD（主要为脑出血、蛛网膜下腔出血）及急性颅脑外伤累及下丘脑、脑干、自主神经中枢，所引起类似的急性心肌梗死、心内膜下出血、心肌缺血，心律失常或心力衰竭的统称。当脑病逐渐趋于平稳或好转时，则心脏病症状及心电图异常亦逐渐好转或消失[7]。

3.2 CCS发生情况

本组AVCD患者中，CCS发生率为61.3%，与文献报道大致相符[8]。其中，蛛网膜下腔出血发生率最高，脑出血次之，脑梗死发生率较低。CCS发生率与脑血管病发病部位有关，即呈“同心圆”性改变[9]，即病变部位越靠近丘脑、脑干、基底节等大脑深部时，CCS的发生率增高，而在大脑皮层各脑叶发生率则偏低。CCS的发生与脑血管病转归有关，合并CCS者病死率明显高于未合并CCS的患者（P < 0.01），严重影响AVCD患者的预后。王亚峰等[10]报道急性脑卒中患者合并CCS死亡率高达30.23%。

3.3 CCS的发生机制

AVCD发生脑CCS的发生机制是多方面的。已有试验证明，颅内压升高及脑损伤的部位、程度均对心血管系统有一定影响[11]。目前研究认为其主要机制包括以下几方面：

3.3.1 植物神经功能损伤 大脑通过交感、副交感神经支配心脏，当大脑半球发生急性病变，累及丘脑下部、脑干网状结构、边缘系统等部位时，高级植物神经中枢功能会受到严重破坏，导致迷走神经兴奋性降低，交感、副交感神经平衡失调，心血管调节功能出现异常[12]，从而导致心律失常发生，当延髓损伤时，会直接破坏该部位的心血管调节中枢，导致心电生理异常[13]。

3.3.2 下丘脑-垂体-肾上腺髓质轴兴奋 急性脑部病变发生时，脑内血液循环发生障碍，出现急性脑水肿，引起颅内压升高，直接或间接影响下丘脑和脑干，下丘脑受累后，通过交感肾上腺髓质系统，加速儿茶酚胺合成。Cechetto[14]曾在动物卒中模型中观察到，卒中发生时血浆中儿茶酚胺水平升高，肾上腺素分泌增加，提示交感活动增高和/或副交感活动减弱，引起冠状动脉痉挛、心肌收缩，造成心肌缺血。另外，兒茶酚胺及去甲肾上腺素的增加，可导致心肌营养不良性坏死。AVCD死亡患者尸检发现其心肌弥漫性内膜下出血，左心室出现多灶性心肌细胞肿胀、间质出血及纤维变性[15]。

3.3.3 体液调节紊乱 急性脑部病变发生后，多种因素可导致血浆中血管紧张素Ⅱ水平升高，引起冠状动脉收缩，导致心肌缺血。另外，血管紧张素Ⅱ可升高血浆中醛固酮水平，导致水钠潴留，致使心脏前负荷增加。研究表明，急性出血性脑血管病发生后，血浆中神经肽Y水平呈明显升高，此种神经递质可使冠状动脉强烈收缩，引起心肌缺血，还可导致心律失常的发生，并能使去甲肾上腺素的心血管效应加强。由此可推测，CCS的发生、发展过程可能有神经肽Y的参与。

3.3.4 水、电解质平衡紊乱 AVCD时机体一些激素分泌发生变化，主要是抗利尿激素（ADH）分泌异常[16]，导致水、电解质失调。另外，脱水剂和激素的应用、进食障碍、不恰当的补液和禁食等因素，使水、电解质平衡紊乱进一步加重，导致机体水、电解质平衡紊乱，血液浓缩，常见低钾或髙钾、低钠、低氯、低镁、低钙，特别是钾离子紊乱，对心肌影响明显。低钾引起ST段压低、T波低平或倒置、Q-T间期延长或严重心律失常，髙钾引起心率缓慢甚至骤停。

3.3.5 其他 高血压、动脉硬化为心脑血管病变的共同病理基础，特别是老年患者已有心脑血管病变的基础，当脑部发生病变时，机体应激反应加强，心脏负担加重，从而诱发心脏病变的发生。

3.4 CCS的临床特点

CCS发生在脑部病变的基础上，即心电图改变，常在急性脑卒中发病后几小时或1周内发生，与文献报道相符[17]，与急性脑血管病脑水肿发生高峰期出现时间相一致，临床心脏损害表现多种多样。心电图变化以ST-T改变居多，本组资料中，有13例患者（均为出血性脑血管病患者）的心电图表现为ST段弓背向上抬高，极易误诊为急性心肌梗死，在临床上给医生治疗带来困惑。其实此种心电图改变为“脑源性心脏损伤[18]”，心肌酶监测正常或轻度升高，监测心电图无动态改变，随着急性脑血管病病情稳定，心电图可逐渐恢复正常。其次，心电图改变为各种心律失常，严重室性心律失常（如室性或室上性心动过速、室速）与Q-T间期延长明显相关[19]。有的患者出现明显的心功能损害，但急性脑血管病患者，尤其是病情较严重者（如大面积脑梗死、大量脑出血、脑干出血者）常常出现意识障碍或言语障碍，例如不同类型的失语（运动性失语、感觉性失语、命名性失语），使得患者不能及时或明确表达其不适症状，这就使得观察病情变化及检测各种指标显得尤为重要。

3.5 CCS的辅助检查

除动态监测心电图变化外，需定期复查血清钾、钠、氯、血糖、血脂、BNP、TNI、肝肾功能等，还应行甲状腺功能检查，机体在应急状态下T3下降较常见，应注意鉴别是原发性甲状腺功能异常，还是继发性改变，后者会随病情好转恢复正常。

3.6 CCS的治疗

CCS发病急，临床表现复杂，死亡率高，预后差。因此，早期诊断、合理治疗是改善预后，降低病死率的关键。

3.6.1 病因治疗 积极治疗原发病。

3.6.2 保护心脏功能 包括合理应用甘露醇，要做到适时适量，因脑水肿高峰期为发病后3～5 d，故甘露醇的应用不宜超过1周，剂量予半剂即可，或甘油果糖与甘露醇交替应用降颅压，甘油果糖对电解质平衡干扰小于甘露醇[20]，以减轻对心肌的损害。控制输液速度及输液总量，尤其要控制输液速度，以避免液体输入过快，导致血容量快速增加，从而加重心脏前负荷，一般控制液体入量为1000～2000 mL/d，结合有无发热、呕吐、消化道出血及肾功能不全等并发症，适当调节液体量及品种，保持轻度的负平衡。及时有效地控制脑水肿，给予静注补充极化液，稳定心肌细胞膜，保护心脏功能，对出现心力衰竭的患者，予抗心力衰竭治疗，包括利尿、扩血管、抗醛固酮、改善心肌代谢、降低心肌耗氧等。

3.6.3 对症支持治疗 保持水、电解质平衡，纠正电解质紊乱，心肌缺血、缺氧时会导致镁迅速减低，可适当补充镁离子。补充镁离子可抗心律失常，保护心肌功能[21]。促进排痰、预防感染，昏迷患者予鼻饲饮食，以保证营养摄入。

3.6.4 及时正确处理其他并发症及合并症 CCS患者极易合并上消化道出血（亦称应激性溃疡）、呕吐后窒息、吸入性肺炎、压疮、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞等并发症，均应预防到位，防患于未然。此类患者亦常常合并高血压、糖尿病、动脉硬化、高脂血症等，对合并症的妥善处理与否亦会直接影响病情。

AVCD并发CCS在中老年人群中常见，及时发现及正确处理，直接关系到患者预后，影响患者生存质量。因此，临床医师对此应有高度警惕。

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（收稿日期：2017-04-01 本文编辑：程 铭）