复杂拇指缺损合并桡侧大面积皮肤缺损的重建与修复

余志平，于晓峰，丛海波，于长征，丁英杰，王晓科，王志浩，邢国飞，毕建飞，孙炳龙

（威海市中心医院 显微外科，山东 威海 264400）

手的精细功能依赖于拇指功能的健全，拇指缺损后将严重影响手的抓握及精细活动。因高能量损伤导致的手桡侧毁损伤，常有不同程度的拇指缺损伴有鱼际肌及桡侧大范围皮肤缺损，如果不能在限期内修复，将导致拇指功能的永久性丧失，严重影响手功能。随着显微外科的发展，临床上对于Ⅳ度以上的复杂拇指缺损的重建方式也有更多的选择，但游离足趾移植修复拇指缺损是公认的手术方案[1]。对于拇指缺损合并桡侧大范围多元组织缺损，我们采用游离第2足趾组合股前外侧皮瓣移植修复取得较好的临床效果，2010年8月-2014年10月临床应用21例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组21例均为Ⅳ度～Ⅵ度拇指缺损合并手桡侧大面积皮肤软组织缺损患者，其中男18例，女3例；年龄18～55岁，平均41岁。皮带或车床挤轧伤12例，机器造成的撕脱伤3例，车祸碾挫伤2例，拇指离断合并皮肤撕脱伤再植术后拇指坏死3例，热压伤1例。拇指缺损情况：Ⅳ度15例，Ⅴ度5例，Ⅵ度1例。皮肤缺损范围：5cm×10cm～12cm×18cm。

1.2 修复方法

本组患者均Ⅰ期给予清创，行VSD负压引流，术后常规应用抗生素，3～5 d待感染控制后，于亚急症期行修复重建术。

麻醉均采用全身麻醉，术前常规应用抗生素，供区大腿及受区上臂上气压性止血带控制出血，手术分两组进行。

受区清创：采用“卷地毯”式清创，彻底清除受区创面的坏死及炎性组织，同时显微镜下再次清创，放松止血带判断组织活性。显微镜下标记受区的血管和神经。对于Ⅴ度拇指缺损患者，如鱼际肌仍有活性，且肌肉组织较完整，则保留鱼际肌肉。对于鱼际组织缺损严重的Ⅴ度及Ⅵ度拇指缺损者，彻底清创，并将鱼际肌肉的近端止点解剖出来。

供区第2足趾组织瓣及股前外侧皮瓣的切取：术前精确的设计是保证再造拇指成活及术后功能、外观良好的关键。临床上我们需精确地测量拇指缺损长度及皮肤缺损面积，样布的大小决定手术皮瓣切取范围及第2足趾切取长度。

手桡侧大面积皮肤缺损合并拇指Ⅳ度缺损、拇指Ⅴ度缺损且有较完整的大鱼际肌，采用游离股前外侧皮瓣组合第2足趾移植重建修复。手桡侧大面积皮肤缺损且大鱼际肌大面积缺损合并拇指Ⅴ度、Ⅵ度缺损者采用游离股前外侧皮瓣组合携带 踇 、趾短伸肌的第2足趾移植修复皮肤缺损及再造拇指。

1.3 移植再造

血管处理：以股前外侧皮瓣作为组合母体，一般将第2足趾的动静脉按1∶2的方式与股前外侧皮瓣的二级动静脉分支吻合后，股前外侧皮瓣血管蒂的动脉吻合于桡动脉、头静脉及桡动脉的伴行静脉。

神经的处理：原则上供区的感觉支、运动支与受区的感觉支、运动支接合。股前外侧皮瓣携带的皮神经与桡神经浅支接合，指固有神经接合于拇指近端鱼际支的感觉支。支配趾短伸肌的腓深神经肌支及支配 踇 展肌之胫后神经发出的肌支分别与手大鱼际肌的正中神经、尺神经鱼际支接合。

虎口的处理：虎口的修复方式我们通常采用在股前外侧皮瓣局部切口开窗将第2足趾从窗口引出的方法修复。在设计皮瓣的初期就应用多普勒超声定位好皮瓣穿支点，避免供血动脉肌皮穿支点处对皮瓣开窗，以免影响皮瓣的血运，将开窗部位选择在安全范围内。切口开窗时顺皮瓣纵轴方向切开真皮层，筋膜层钝性分离，避免损伤浅筋膜层的血管，锐性切开深筋膜，将再造指从中间穿出。开窗时一定要足够将再造指穿出，可适当切去部分皮肤组织，避免组织挤压窗口，影响再造拇指血运。

术后常规臂丛神经置管连续镇痛，进行抗感染、抗血管痉挛及抗血栓治疗，并给予持续护架烤灯照射保温及止痛等对症处理，密切观察再造指血运（半小时一次），出现动静脉危象时及时手术探查。术后10 d开始下地活动，避免烟酒刺激3个月，2周后开始进行伤指功能康复训练。

2 结果

术后1例发生股前外侧皮瓣静脉危象，经及时探查重新吻合栓塞静脉血管后，成活良好，余下20例移植组织全部成活；3例因皮瓣臃肿Ⅱ期行皮瓣修整术；2例再造拇指指屈肌腱粘连行肌腱松解后恢复良好。术后随访2年以上，再造拇指感觉恢复良好，两点辨别觉3～7 mm。再造拇指与示指对捏距离小于1 cm 7例，小于2 cm 12例，小于3 cm 2例；拇对掌功能Ⅲ度16例，Ⅱ度4例，Ⅰ度1例。采用Kawabate[2]评分评价手部功能，优11例，良9例，可1例，优良率达95.2%；再造拇指BMRC感觉功能评分，改善率达95.2%。

3 讨论

3.1 复杂拇指缺损修复方法的选择

复杂拇指缺损的手桡侧毁损可导致拇指功能丧失，严重影响手功能，因此其功能重建尤其重要。手桡侧功能重建与修复最主要是拇指再造，虽然方法较多，但游离足趾移植再造是公认的修复拇指缺损的最佳手术方案[3]。目前临床上也有较多的人采用游离足趾组织块组合足背皮瓣重建拇指的同时修复皮肤缺损，但此类修复方式常以损失足背皮肤为代价，同时供区提供的皮瓣面积有限。对于合并有大鱼际肌缺失的拇指缺损，传统方法只能单纯重建指屈伸肌腱，再造拇指只具有伸、屈功能，而对掌等内在肌功能尚不能修复，且大鱼际不饱满，外观差；因此虎口及大鱼际肌功能的重建是复杂拇指缺损重建的难点。

图1 术前创面

图2 皮瓣切取

图3 皮瓣修复

图4 术后修复

3.2 亚急症期重建修复的优点

对于此类创伤急诊就给予组合组织移植，固然可以有效地修复创面，移植成活后也可使患者更快的恢复；但如果创面污染重或清创不彻底，容易造成感染，其后果往往导致多次手术，甚至移植组织坏死。急诊手术，对于术者要求更高，需要其对移植组织的特性有较准确的把握，往往需要其在几十分钟之内就完成对患者供区的选择并完成手术设计，且急诊时，有些坏死组织界限难以界定。亚急诊期行修复重建，既避免了急诊手术的仓促，给术者更多的时间设计手术方案，也让患者有更充分的思想准备。亚急诊期手术，受区创面的解剖关系仍较清晰，对手术影响较小，避免了急诊清创不彻底、坏死组织界限难以界定等问题[4]。

3.3 虎口重建

虎口对拇指各方向的活动均具有重要的作用，复杂拇指缺损重建术后虎口挛缩直接影响拇指的外展和对掌功能，进而影响手的抓握和捏持功能。传统的手术方式，对于复杂拇指的修复，常采用皮瓣瓦合包绕再造拇指，瘢痕位于虎口，容易导致虎口变小、甚至消失，而引起拇内收畸形，丧失拇外展、对掌功能，因此虎口修复对再造拇指的功能至关重要[5]。我们改变传统手术方式，在移植皮瓣局部切口开窗将再造指引出的重建虎口[6]，使位于虎口的纵向瘢痕变为两个不相干预的横行瘢痕，瘢痕位于非功能区，避免了虎口区瘢痕挛缩。全新虎口重建方式解决了皮瓣瓦合包绕再造指使瘢痕位于虎口区影响再造拇指功能的弊端，使再造拇指活动灵活，功能良好。

3.4 大鱼际肌重建方式选择及临床应用注意要点

1971年Thompson[7]最早将足内在肌游离移植用于临床，随着对足趾短伸肌解剖深入的研究，目前临床常采用小指展肌及足内在肌游离移植重建大鱼际肌，其供血动脉为足背动脉跗外侧支，故游离第2足趾可采用足背动脉供血，将两组组织同时移植，且因足内在肌肉有单独的支配神经，可以满足功能重建的需求。足背动脉在此处的分支一般较少，而股前外侧皮瓣分支较多，所以我们用股前外侧皮瓣为组合母体，与游离的第2足趾及足部组织块串、并联进行组合组织移植。对于拇指Ⅴ度缺损合并大鱼际缺损者我们在游离第2足趾移植的同时携带 踇 、趾短伸肌等足内在肌移植重建大鱼际肌。通常应用 踇 短伸肌重建拇外展肌，趾短伸肌重建拇短屈肌，重建时要按大鱼际肌的肌肉起止点重建，分别于各起止点骨头表面钻孔缝合，先缝止点，后缝起点，肌肉种植点线需符合大鱼际肌生理点线角度要求[8]。

[1]Kotkansalo T,Vilkki S,Elo P,et al.Long-term functional results of microvascular toe-to-thumb reconstruction[J].J Hand Surg(Eur Vol),2011,36(3):194-204.

[2]Kawabata H,Tada K，Massada K,et al.Revision of residual deformitees after operations for duplication of the thurmb[J].J Bone Joint Surg Am,2007,72(7):988-998.

[3]胡春晓，曹艳，唐永丰，等.拇指指端缺损的显微外科修复与重建[J].中华显微外科杂志，2011，34(6)：490-492.

[4]Cong HB,Chang SM,Qiao YP,et al.One-stagereconstruction of complicated thumb injury with combination of microsurgical transplantations[J].Microsurgery,2007,27(3):181-186.

[5]隋海明，丛海波.手部桡侧大范围多元组织缺损的显微外科治疗[J].中华显微外科杂志，2009，32(1)：59-61.

[6]丛海波，隋海明，李金晟.毁损性手外伤的早期修复与功能重建[J].中国修复重建外科杂志，2000，14（2）：193-196.

[7]Thompson N.A review of autogeneous skeletal muscle grafts and their clinical applications[J].Clin Plast Surg,1974,20（1）:349.

[8]丛海波.组合组织移植一期修复手部组织缺损及重建大小鱼际肌功能[J].中华显微外科杂志，2001，24(2)：101-103.