水平褥式血管吻合法在断指再植中的应用

杨春来，海林，彭继红，邓瑞恩，陆向蓉，谭佑光，纪科伟，王立

（佛山市南海区第二人民医院 手外科，广东 佛山 528251）

自1963年陈中伟在国际社会上首次报道断肢再植成功，开创了我国断指再植的先例以来，至今已有50多年的历史[1-3]。然而，尚有部分复杂的病例，存在再植失败的可能，失败的主要原因仍然是术后发生血管危象所致，因而怎样才能减少或避免血管危象的发生是目前研究的热点与难点[4]。2012年1月-2015年9月，我们采用水平褥式血管吻合法行断指再植109例，取得了良好临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组109例136指，男87例107指，女22例29指。年龄19～60岁，平均30岁。损伤原因：冲床冲轧伤32例42指，电锯锯伤24例30指，裁断机轧伤17例21指，毛纺机绞伤13例13指，传送带致伤6例6指，剪板机致伤5例8指，刀砍伤6例7指，切纸机切伤4例6指，门窗夹伤2例3指。损伤部位：拇指17例，示指43例，中指15例，环指6例，小指11例，双拇指1例，拇、示指4例，拇示中指4例，示中指3例，示中环指2例，示中环小指2例，右手五指离断1例。26例29指动脉血管缺损0.5～1.8 cm，于前臂屈侧取浅静脉，行倒置后，水平褥式吻合移植，各指离断的平面均有涉及各个指节段。手术时机：109例均急诊采用水平褥式吻合血管方式行再植手术。

1.2 手术方法

采用臂丛神经阻滞麻醉，患者取平卧位，上臂捆绑气压止血带，常规消毒铺单。多采用顺行再植法：断指清创→骨关节内固定→伸、屈肌腱缝合→指背静脉吻合→指背皮肤缝合→指动脉吻合→指神经接合→掌侧静脉吻合→掌侧皮肤缝合。对于动、静脉，先修剪血管至正常处，纵行剪开外膜1.0～3.0 cm，适当修剪管口外膜，并扩张管口，先褥式缝合后壁一针（边距为管壁厚度的1.0～1.5倍，进针间距为1.0～1.5倍管壁厚度），再同样吻合前壁、术者侧、助手侧共4针，然后再中间加针，至血管不漏血为止。用勒血试验检查是否通畅。对于有血管缺损者，要移植前臂屈侧小静脉，倒置后桥接水平褥式吻合血管（图 1）。

图1 “U”形血管吻合示意图

1.3 术后处理

术后抬高患肢30°，烤灯照射保暖，同时应用抗生素3～5 d，抗凝、抗痉挛等治疗5～7 d，严密观察血运，如供血欠佳，则先对症处理，如0.5 h后无缓解，则行探查手术。12～14 d拆线。断指成活后3周左右开始行主、被动相结合的功能练习。

2 结果

术后106例133指顺利成活，2例示指发生血管危象，经过局部热敷、提高肝素滴速、肌注安定等对症处理后成活；1例示指发生血管危象，因患者拒绝探查，指体坏死。随访6～26个月，成活指体血运色泽良好，未出现皮肤磨损及溃疡，4周后行主被动功能练习10～12周，再植指均恢复了良好的伸、屈指功能，两点辨别觉可达2.0～6.0 mm。

典型病例：患者男，22岁。因机器绞伤致右拇指旋转撕脱离断0.5 h入院。见右拇指于掌指关节水平撕脱离断，血管神经肌腱全部抽出（图2，3）。入院后急诊行彻底清创，掌指关节融合，肌腱修复，11/0线水平褥式吻合法吻合背侧静脉4条，水平褥式吻合法吻合掌侧动脉2条，用9/0线接合掌侧神经2条，放止血带，见再植指血运良好。术后双联抗生素抗炎，0.9%的生理盐水500 mL加1/3支肝素24 h维持，再每6小时肌注罂粟碱30 mg治疗。3 d后罂粟碱减为每12小时1次，术后7 d成活，停用所有药物，术后14 d拆线，30 d拔克氏针。行主被动功能练习。术后3个月，7个月随访，拇指外形满意，对指功能、伸屈活动无受限（图4-7）。

图2右拇指离断掌侧

图3右拇指离断背侧

图4术后3个月随访

图5术后3个月随访

图6术后6个月对指功能

图7术后6个月持物功能

3 讨论

3.1 手指离断再植的重要性

手是人类工作和生活的重要器官，也是人体美的重要组成部分。临床上，手指的离断损伤对手功能的影响是巨大的，每个手指都占有一定的功能比例：拇指40%，示指及中指各占20%，环指及小指各占10%，意味着一旦相应的手指缺失，将同时丧失相应的功能。残缺的手指影响手的美观，使人缺乏自信，不利于社会交往，断指好发于青年人，青年男女常因手指外伤性缺损影响他们的工作、恋爱、婚姻，从而给他们精神上造成莫大的痛苦和压力。因此，功能健全及外观完美的手不仅可以改变人的一生，甚至可以改变和创造世界，同时可以给人带来自信[5]。所以，对手指外伤离断，必须及时进行再植修复。

3.2 显微血管吻合方法的选择

手指离断再植能否成活，其中最关键的、最核心的步骤就是血运的重建，即动脉及静脉的吻合。动脉及静脉的通畅是断指再植成活的基本保障，所以只有不断地提高血管的吻合技术及方法，才能不断地提高断指再植的成活率。显微血管吻合是显微外科最基本、最重要的操作之一。伴随着显微线、显微手术器械及手术显微镜的不断完善和发展，血管吻合技术逐步发展成熟，其缝合方法主要有：两定点法、三定点法、连续缝合等以及吻合器法，后来又发展了依靠物理或化学的方法吻合血管。各种吻合方式机制不一样，目的相同，但各有优缺点[6]。对于常用的两定点、三定点法、连续缝合等，操作相对复杂，对术者技术要求较高，血管外翻较困难，比较费时，学习曲线较长。而血管吻合器法，由于吻合器的口径为1.0～4.0 mm，并以 0.5 mm 递增[7]，虽然操作简单，但对于较细的血管不适合吻合。而我们采用的“U”形血管吻合法具有如下特点：⑴适合任何平面的血管，动、静脉均可采用，血管口径不一致的血管也能吻合。⑵操作简单，容易学习。⑶血管容易外翻，栓塞痉挛几率低，如发生血管危象处理后多能迅速缓解，复通率高。⑷缺点是血管要有足够的长度，吻合时间稍长。

3.3 手术注意事项

为了确保手术成功并取得预期的治疗效果，必须注意以下几方面：⑴彻底清创。清创是手术的第一步，在手术显微镜放大16倍下标记血管、神经，彻底清除创面内的挫伤严重、污染组织，修剪血管、神经至正常处，血管外膜不要游离过长[8]。⑵血管要有足够的长度，如血管缺损，要行血管移植。⑶可适当扩张血管，以防止术后痉挛。⑷对于口径不一致的血管，可适当扩张小口径端的血管口，并加大大口径端的边距及针距。⑸适当剪除动脉及静脉血管周围的脂肪等组织，以防止压迫血管。⑹如有皮肤缺损，要用皮瓣覆盖，防止血管裸露，不利成活。⑺术后抬高患肢，给予甘露醇脱水消肿、抗炎、抗凝、抗痉挛等对症治疗。

[1]侯春林，刘小林.中国显微外科历史回顾[J].中华显微外科杂志，2015，38（5）：417-419.

[2]王凯，巨积辉，金光哲，等.微指尖的临床再植[J].实用手外科杂志，2014，28（1）：66-68.

[3]江起庭，杨丽娜，江志伟，等.吻合指侧方静脉的指尖离断再植[J].实用手外科杂志，2013，27（1）：44-46.

[4]唐龙，邹永根.断指再植术后血管危象防治研究进展[J].实用手外科杂志，2015，29（3）：291-293.

[5]龙航，陈世玖，吕占武，等.儿童腕掌侧浅静脉在拇指离断再植中的应用[J].中华显微外科杂志，2014，37（1）：85-86.

[6]张涤生.显微外科的历史回顾和展望[J].中华显微外科杂志，2006，29（1）：1-3.

[7]黄圣运，李文刚，张世周，等.微血管吻合器在游离皮瓣移植修复口腔颌面部缺损的初步应用[J].中华显微外科杂志，2015，38（4）：389-391.

[8]蔡正强，彭兰林，陈政，等.末节断指再植92例临床体会[J].中华显微外科杂志，2015，38（6）：607-608.