内踝上皮瓣在足跟部软组织缺损修复中的应用

刘兴邦，王运涛，陶圣祥

（1.潜江市中心医院 骨科，湖北 潜江 433100；2.武汉大学中南医院 显微骨科，湖北 武汉 430071）

足跟部软组织缺损在临床较为常见，既有外伤性创面，又有手术后遗留创面。足跟部软组织角质层厚，创面愈合困难；同时足跟部为足部负重区域，功能较为重要，创面修复后必须耐磨。如何妥善处理好足跟部创面，对于临床是一个比较重要的问题。2008年11月-2015年5月，我院应用内踝上皮瓣修复足跟部软组织缺损31例，获得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组31例，男25例，女6例；年龄12～56岁，平均36.5岁。其中外伤引起足跟部软组织缺损28例，手术后遗留创面3例。合并糖尿病2例，合并高血压5例，同时合并糖尿病和高血压1例。最大缺损面积7.0 cm×9.0 cm，最小缺损面积2.0 cm×3.0 cm。本组27例新鲜创面予以Ⅰ期清创后皮瓣转位修复；4例合并细菌感染创面予清创后行VSD负压吸引1周，Ⅱ期行皮瓣转位修复。

1.2 手术方法

受区准备：足跟部创面彻底清创，剪除坏死组织，并双氧水、生理盐水、稀释活力碘、生理盐水反复冲洗创面，肉眼下创面新鲜。

皮瓣设计：术前应用多普勒超声血流仪测定胫后动脉内踝上两个皮支动脉位置，并以这两个皮支血管为基部向上设计皮瓣。皮瓣的旋转点在内踝上3.0～5.0 cm处。皮瓣的旋转轴为胫骨内侧缘中上1/3交点至内踝与跟腱间中点的连线。术前测量好旋转点至缺损近心端的距离，在此基础上增加15%作为皮瓣近蒂侧的切口线，再根据创面大小设计皮瓣切取范围，皮瓣面积略大于缺损范围1.5 cm，皮瓣上界可达小腿膝下10.0 cm，内界不超过小腿前中线，外界不超过小腿后中线。蒂部表面不保留皮肤，皮下深筋膜蒂宽3.0～5.0 cm。

皮瓣切取：根据设计先做皮瓣前侧切口，在深筋膜下由前向后切取皮瓣，直至胫骨内侧缘。紧靠胫骨内缘小心切开深筋膜，在跟腱与胫骨之间小心寻找胫后动脉及其营养皮瓣的皮支血管，注意勿损伤胫骨后肌、趾长屈肌与跟腱间隔。因胫后动脉皮支血管经肌间隔进入皮下组织，辨清皮支血管进入皮瓣后（必要时可根据皮支血管位置调整皮瓣设计），做皮瓣后侧切口，同样在深筋膜下向前解剖，在肌间隔处向深层解剖，务使胫后动脉皮支血管包含在皮瓣内。切开皮瓣蒂部皮肤，保留蒂部轴线周围3.0～5.0 cm宽的筋膜蒂，游离皮瓣呈岛状,以胫后动脉筋膜皮支血管为蒂的内踝上逆行岛状皮瓣就此形成。切取的皮瓣不经皮下隧道转移至受区创面，皮瓣下置放橡皮引流条2～3根。供区创面予以拉拢缝合，不能缝合处用中厚皮片植皮后加压包扎。

图1 足跟部软组织坏死创面及皮瓣设计

图2 皮瓣切取

图3 皮瓣修复

术后处理：予以抗炎、抗凝、抗血管痉挛等治疗，足背侧石膏外固定1周制动，并给予专科护理。

2 结果

术后31例皮瓣全部成活，2个月后逐步负重下地行走，经3～9个月随访，平均6.7个月，皮瓣厚度、质地与足踝部相近，与对侧足跟比较相对较臃肿，患者对结果表示接受，均未行Ⅱ期去脂修整术。术后均穿软底鞋，未出现明显皮瓣磨破和压迫下坏死。

根据国际通用英国医学研究会(BMRC)感觉功能评估标准评定[1]：S0，神经支配区域感觉完全丧失；S1，深部痛觉存在；S2，浅痛触觉一定程度存在；S2+，浅痛触觉存在，但出现感觉过敏；S3，浅痛触觉存在；S3+，除S3外，有两点辨别觉7.0～11.0 mm；S4，感觉正常，两点辨别觉＜6.0mm。本组皮瓣痛触觉为S2～S3。

3讨论

3.1 内踝上皮瓣的解剖学基础

此皮瓣主要由胫后血管下1/3段发出的肌间隙筋膜皮支供应血液，筋膜皮动脉每侧有1～3支，平均2.1支；血管外径平均为0.7 mm，在内踝上方4.0 cm。与周围血管网相吻合。其静脉有浅、深两组，浅组为大隐静脉及其属支，深组为皮动脉的伴行静脉，一般存在一条，外径较动脉略粗，汇入胫后静脉。两组静脉之间在筋膜有许多交通支，此为内踝上逆行皮瓣的解剖学基础[2,3]。本组20例皮瓣中包含有大隐静脉，均予以近端切断结扎，术后未出现明显皮瓣肿胀和回流障碍，说明大隐静脉对内踝上皮瓣影响不大。

3.2 内踝上皮瓣切取的注意事项

⑴内踝上皮瓣的血液供应来源于胫后动脉，所以胫后动脉的正常非常重要。胫后动脉有时缺如，欧洲人占9.5%。故在术前，必须详细检查胫前胫后动脉搏动情况，最好作超声多普勒血流仪检查，以了解血管情况，如果胫前或胫后动脉有损伤或缺如，则不宜行此手术。⑵切开皮瓣前缘向后游离时，要注意保护胫骨骨膜，否则供区植皮难以成活。

3.3 内踝上皮瓣的优缺点

足跟部皮肤耐磨、耐压功能好，但作为身体负重区域，由于角质层厚，局部血液供应相对较差，损伤后易致骨外露。单纯的游离植皮修复局部软组织缺损，很容易出现皮肤磨破、起水疱、坏死等后遗症。故临床多采用皮瓣修复足跟部软组织缺损，其中包括局部皮瓣 (或组织瓣)转移修复和皮瓣游离移植修复。局部皮瓣中逆行腓肠神经营养血管皮瓣，主要用于修复足跟外侧软组织缺损[4]。带小隐静脉及足背外侧皮神经的跟外侧动脉轴型皮瓣，修复范围较小，局限于足跟外侧[5]。逆行腓动脉岛状皮瓣亦主要局限于修复足跟外侧软组织缺损[6]。游离皮瓣移植修复并发症多，供区损伤大，受区容易出现皮瓣坏死。内踝上皮瓣皮下脂肪少，肤色、质地与足踝部接近,局部转位方便，修复范围大，不牺牲主干血管，一般不需Ⅱ期去脂修整手术[7]。其缺点是皮瓣面积较小，修复创面面积有限，且不包含骨组织，如足跟部软组织缺损合并骨质缺损，则内踝上皮瓣就不适用。

[1]朱家恺,罗永湘,陈统一.现代周围神经外科学[M].上海:上海科学技术出版社,2007.517.

[2]侯春林,顾玉东.皮瓣外科学[M].上海:上海科学技术出版社,2006.647-648.

[3]钟世镇.显微外科解剖学基础[M].北京:科学出版社,1995.203-204.

[4]林松庆,徐皓.内踝上逆行岛状筋膜皮瓣修复踝关节周围皮肤缺损[J].中华显微外科杂志,2005,28(4):378-379.

[5]单乐群,马保安,张勇,等.内踝上逆行岛状皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损[J].中华实用诊断与治疗杂志,2010,24(3):226-228.

[6]惠明，林阳，刘平.逆行腓动脉岛状皮瓣修复足部皮肤缺损[J].生物骨科材料与临床研究,2014,11(1):47-49.

[7]林松庆,徐皓.内踝上逆行岛状筋膜皮瓣修复踝关节周围皮肤缺损[J].中华显微外科杂志,2005,28(4):378-379.