扶镜手在腔镜甲状腺手术中配合的体会

郑子芳 吴黎敏 简陈兴 刘 伟

(莆田学院附属医院微创外科，莆田 351100)

·经验交流·

扶镜手在腔镜甲状腺手术中配合的体会

郑子芳 吴黎敏*简陈兴 刘 伟

(莆田学院附属医院微创外科，莆田 351100)

目的 总结扶镜手在腔镜甲状腺手术中配合的体会。 方法 回顾性分析我科2012年10月～2016年3月经胸乳入路腔镜甲状腺手术118例的临床资料。行一侧腺叶部分切除22例，一侧腺叶全切除78例，双侧腺叶部分切除10例，双侧腺叶全切除8例。 结果 118例均在腔镜下完成手术，无中转开放手术。术中出血量15～80 ml，(25±8)ml；手术时间75～190 min，(110±12) min。术中无喉返神经、喉上神经、气管等损伤，术中血管损伤8例，甲状旁腺损伤2例，均在腔镜下处理成功。 结论 在建立手术腔隙时必须显露“Y”形或“鱼叉形”的穿刺隧道、“上黄下红中间白”的胸前间隙和倒等腰三角形的颈前间隙；在切除腺体时，充分发挥主观能动性，注意解剖平面及标志，协助术者顺利完成手术。

扶镜手； 腔镜； 甲状腺

经胸乳入路腔镜甲状腺手术是目前最常用的治疗甲状腺良性疾病的方法。由于甲状腺血管丰富，解剖结构精细复杂，周围邻近重要的神经和血管，又没有类似腹腔的自然腔隙，人工建立的操作空间相对狭小，腔镜下操作的技术难度较大，扶镜手在手术中起着十分重要的作用。我科2012年10月～2016年3月完成经胸乳入路腔镜甲状腺手术118例，现总结扶镜手的配合体会。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组118例，男20例，女98例。年龄17～65岁，(38.4±6.2)岁。89例因发现颈部肿物就诊，29例体检颈部超声发现，病史3 d～3年。术前均行甲状腺彩超检查，CT检查23例。甲状腺肿物直径0.8～6.0 cm，平均2.6 cm；单发61例，多发57例；单侧100例，双侧18例。行针吸涂片细胞学检查33例，其中甲状腺腺瘤20例，结节性甲状腺肿13例。既往无颈部手术史，术前耳鼻喉科检测声带功能正常，甲状腺功能检查正常，肝肾功能、心肺检查可以耐受手术。术前诊断甲状腺腺瘤68例，结节性甲状腺肿50例。

病例选择标准：肿瘤直径≤6 cm，排除既往有颈部手术史、甲状腺功能亢进、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、术前穿刺病理或术中冰冻为甲状腺癌，排除胸骨后甲状腺。

1.2 手术方法

术前准备同常规开放手术，气管插管全麻，平卧分腿位，成“大”字形，术者站在患者两腿之间，扶镜手站在患者右侧。术前常规标记颈正中线、甲状软骨和肿块位置。胸骨前平双乳头连线中点偏右1～2 cm做长1.0 cm切口，分别于左、右乳晕上象限各做长0.5 cm切口，在拟定游离区域注射肾上腺素盐水(膨胀液)[1]。均行术中冰冻切片快速病理检查。遵循“峡部-下极-外侧-上极-喉返神经”的操作顺序切除甲状腺[2]。

1.3 扶镜手配合技巧

1.3.1 手术腔隙的建立

1.3.1.1 皮下隧道的建立 先用直钳在胸前切口分离至深、浅筋膜间，然后利用剥离棒在拟分离区域穿刺2～3条长10～15 cm纵行隧道，置入10 mm trocar，放置30°镜头，CO2压力维持在6～8 mm Hg。扶镜手给出远景视野，监视器应显示“Y”形的2条隧道(图1)或者“鱼叉形”的3条隧道，协助术者将trocar置入至隧道内，完成皮下隧道的建立。

1.3.1.2 胸前间隙分离的配合 利用电刀或超声刀分离隧道间的间隙，并于胸前连成片。在分离过程中，扶镜手始终以超声刀或电刀为中心，“镜随刀动”，在监视器上可显露“上黄下红中间白”的画面(图2)，“上黄”为皮下脂肪，“下红”为胸骨膜或胸大肌，“中间白”为结缔组织。

1.3.1.3 颈前间隙分离的配合 在游离颈部间隙时，扶镜手以双侧胸锁乳突肌为标志，建立正确的解剖层次。游离完颈前间隙，监视器内可显露以甲状软骨水平线底边、两侧胸锁乳突肌内侧缘为斜边的倒等腰三角形(图3)，该三角形的出现提示颈部的分离范围已足够，三角形的中轴线即为颈白线。

1.3.2 腺叶切除的配合 在游离甲状腺腺叶时，一切围绕着“一个中心”(即以喉返神经为中心)，遵循峡部-下极-外侧-上极-喉返神经的操作顺序，在甲状腺真假被膜间游离，充分暴露。在处理各个位置时，扶镜手有着不同的配合技巧。

1.3.2.1 气管暴露和峡部的处理 在处理峡部时，扶镜手以气管为标志，极大程度上保证手术在正确的层面和部位进行。若因峡部较厚或肿瘤较大使气管位移，扶镜手可指压气管并结合两侧胸锁乳突肌内缘确立气管的位置。

1.3.2.2 血管的处理 在离断甲状腺下极血管时，扶镜手以下极血管为中心，给出近景视野(图4)，可显露甲状腺下极、下极血管、下甲状旁腺。由于中极血管靠外侧，位置较深且操作空间相对狭小，加上甲状腺或肿瘤视野的阻挡，扶镜手应调整30°镜头的角度，从侧方看入，适当调大光圈，合理调整光纤与底座，监视器上显示甲状腺中静脉、颈总动脉、颈内静脉。不常规解剖喉上神经。在离断甲状腺上极血管时，扶镜手以上极血管为中心，给出近景视野(图5)，可显露甲状腺上极血管、环甲肌、甲状软骨。

1.3.2.3 喉返神经的处理 术者提起甲状腺下极，于气管食管沟和甲状腺下动脉之间寻找喉返神经，此时，扶镜手以甲状腺下动脉为解剖标记寻找喉返神经，监视器可以显露喉返神经光泽较亮，位于气管食管沟。在处理背侧时(入喉处)，由于甲状旁腺多于入喉附近的后方，甲状腺叶背侧，环状软骨下缘水平，靠近食管的后外侧缘，术者尽量上提甲状腺，扶镜手以入喉处为中心，监视器可显示喉返神经(图6)、气管、食管、颈部大血管、上甲状旁腺，便于术者操作。

2 结果

118例均在腔镜下完成手术，无中转开放手术。行一侧腺叶部分切除22例，一侧腺叶全切除78例，双侧腺叶部分切除10例，双侧腺叶全切除8例。术中出血量15～80 ml，(25±8)ml；手术时间75～190 min，(110±12) min。术中血管损伤8例，包括颈前静脉2例，上极血管1例，中极血管2例，下极血管3例，先于腔镜下纱布压迫，充分暴露出血部位，利用超声刀慢档止血，均在腔镜下止血成功；甲状旁腺损伤2例，将误切的甲状旁腺重新种植于胸锁乳突肌间。术中无喉返神经、喉上神经、气管等损伤。

图1 “Y”形的2条隧道 图2 “上黄下红中间白”的画面 图3 颈前“倒等腰三角形” 图4 处理下极血管 图5 处理上极血管 图6 喉返神经的处理

术后12～24 h下床活动，2～7 d拔除引流管，住院3～7 d，(3.5±1.5)d。术后皮下淤血5例，颈前积液7例，颈部及胸前皮肤不适5例，术后一过性低钙3例，暂时性喉上神经损伤2例，暂时性喉返神经损伤5例，无不可逆性神经损伤及手足痉挛抽搐。术后病理：甲状腺腺瘤40例，甲状腺腺瘤伴囊性变28例，结节性甲状腺肿30例，结节性甲状腺肿伴囊性变20例。随访3～36个月，(19.5±3.5)月，美容效果满意，暂时性喉返神经损伤均在术后3～6个月恢复，颈胸前区不适持续3～9个月缓解，均未发现肿瘤局部复发。

3 讨论

3.1 手术腔隙的建立

甲状腺手术部位并无天然腔隙，操作空间的建立是手术前提条件，扶镜手在建立手术腔隙时起到至关重要的重用。胸骨上方的解剖层次较简单，穿刺过浅则影响皮瓣的血供；胸骨两侧为隆起的胸大肌及乳腺组织，穿刺过深容易刺入胸大肌引起出血；穿刺隧道过多则不易使其在同一个解剖层次上，给随后的分离带来困难。因此，扶镜手给出远景视野，监视器应显示“Y”形或“鱼叉形”隧道，协助术者完成皮下隧道的建立。胸骨前的皮下脂肪和胸骨膜之间存在间隙，该间隙向两侧即延伸为乳腺与胸大肌筋膜间的间隙，该层间隙血管少，容易分离。此时扶镜手注意提供正确的画面，即“上黄下红中间白”的画面。游离过浅导致皮下脂肪液化及皮肤瘀斑，甚至皮瓣坏死，增加瘢痕；游离过深损伤乳腺或胸大肌，容易出血及止血困难[3]。颈前区的浅静脉较多且常常较粗，分离时容易引起出血，且止血比较困难。颈阔肌的深层与颈深筋膜浅层之间的疏松结缔组织间隙，是分离颈前间隙的正确解剖结构。扶镜手以双侧胸锁乳突肌为标志，建立正确的解剖层次。游离完颈前间隙，在监视器上显露倒等腰三角形，术者不能游离范围过大而增加术后并发症，过小影响手术操作。

3.2 腺叶切除的配合

在游离甲状腺腺叶时，我们一切围绕着“一个中心”(即以喉返神经为中心)，遵循峡部-下极-外侧-上极-喉返神经的操作顺序，充分暴露。①在颈白线打开后，首先显露的是峡部和气管，由峡部开始手术，气管在手术中始终是解剖标志，极大程度上保证手术在正确的层面和部位进行。②血管的处理，甲状腺下动脉是锁骨下动脉甲状颈干的分支，沿前斜角肌内侧缘上行，近甲状腺侧叶下极潜入甲状腺侧叶后面，发出上、下两支。下甲状旁腺多于喉返神经前方及颈总动脉分叉处至胸腺间，但常见位置多于喉返神经与甲状腺下动脉交汇处上方1 cm处为圆心周围2 cm的区域内[4]。甲状腺中静脉起自甲状腺侧缘中部，壁薄短粗，横过颈总动脉前方，直接汇入颈内静脉，是较危险的血管。甲状腺上动脉起自颈外动脉起始部，与喉上神经外支伴行，至甲状腺上端附近分为前、后两支，前支沿甲状腺侧叶前缘下行，后支沿甲状腺侧叶后缘下行。喉上神经外支伴甲状腺上动脉走向前下方，在距甲状腺0.5～1.0 cm处发出分支支配环甲肌。处理甲状腺周围血管时，扶镜手给出清晰稳定的解剖画面，便于术者手术操作。③喉返神经大多数位于气管食管沟，与甲状腺下动脉相交叉，左侧神经则靠近食管，右侧神经靠近外侧。扶镜手应保持术野清晰，协助术者辨别条状组织与喉返神经。

3.3 经验总结

由于甲状腺血管丰富，解剖结构精细复杂，周围邻近重要的神经和血管，术中不慎易造成中转开放手术或神经损伤等严重并发症[5]。扶镜手应充分利用腔镜术野清晰的特点和放大优势，近距离多角度辨认甲状腺周围的血管、神经等解剖结构，避免误伤。本组出现血管、甲状旁腺损伤与扶镜手有关，主要原因是扶镜手没有及时显露清晰的画面，导致术者在操作上的失误。我们认为：在整个手术过程中，扶镜手应根据情况来选择视野，在精细操作或者危险区域操作时，应选择近距离视野。例如：在离断甲状腺血管或解剖喉返神经时，扶镜手应选择近距离视野，让术者辨清血管、神经的解剖关系，便于术者操作；在建立隧道时，扶镜手应给出远景视野，监视器应显示2条或者3条隧道，协助术者将trocar置入至隧道内，完成皮下隧道的建立；在处理甲状腺背侧时(入喉处)，扶镜者不仅提供近距离视野，还要灵活运用30°镜的特点，采用不同角度为术者提供清晰画面。

目前对扶镜手的报道甚少，有学者报道在消化道肿瘤腹腔镜手术扶镜手的配合要点[6，7]，但不同器官的腔镜手术扶镜手有着不同的扶镜技巧。我们认为，扶镜手不仅要掌握基本的扶镜技巧，在建立手术腔隙时必须显露“Y”形或“鱼叉形”的穿刺隧道、“上黄下红中间白”的胸前间隙和倒等腰三角形的颈前间隙，在切除腺体时正确认识和充分利用甲状腺局部解剖特点，充分发挥主观能动性，注意解剖平面及标志，协助术者顺利完成手术。

1 王 波,徐旭东,刘 宁,等.腔镜甲状腺切除术中喉返神经的显露.中国微创外科杂志,2013,13(6):560-562．

2 苏 磊,桑剑锋,姚永忠,等.经胸乳入路腔镜甲状腺切除的手术技巧.中国普外基础与临床杂志,2013,20(5):512-516.

3 段君英，林宝行，高恒元.经胸乳径路腔镜甲状腺手术180例的临床研究.中华腔镜外科杂志(电子版)，2011，4(1):17-20.

4 Richer SL,Wenig BL.Changes in surgical anatomy following thyroidectomy.Otolaryngol Clin North Am,2008,41(6):1069-1078．

5 李进义,王存川,潘运龙,等.腔镜甲状腺手术中喉返神经损伤预防.中国实用外科杂志，2007，27(9):711-712.

6 徐家朴,张家斌,张志勇,等.持镜医师在腹腔镜直肠癌根治术中的操作技巧.中国微创外科杂志,2013,13(8):762-763.

7 郑子芳,吴黎敏,简陈兴,等.扶镜手在腹腔镜胃癌D2根治术中淋巴结清扫的配合体会.中国微创外科杂志,2016,16(9):860-862.

(修回日期：2016-12-27)

(责任编辑：王惠群)

Coordination Experience of Laparoscopic Assistant in Thyroid Surgery

Zheng Zifang, Wu Limin, Jian Chenxing, et al.

Department of Minimally Invasive Surgery, The Affiliated Hospital of Putian University, Putian 351100, China

Wu Limin, E-mail:ptxywlm@126.com

Objective To summarize clinical experience of laparoscopic assistant in thyroid surgery. Methods A retrospective analysis was made on clinical treatment of 118 cases of endoscopic thyroidectomy by trans-thoracoareolar approach in our department from October 2012 to March 2016. There were 22 cases of unilateral lobe partial resection, 78 cases of unilateral lobe total resection, 10 cases of bilateral partial lobectomy, and 8 cases of bilateral total thyroidectomy. Results The operations were completed under endoscope in all the 118 cases, without conversions to open surgery. The intraoperative blood loss was 15-80 ml (average, 25±8 ml) and the operation time was 75-190 min (average, 110±12 min). No recurrent laryngeal nerve, superior laryngeal nerve or trachea was injured in the operation. Intraoperative vascular injury happened in 8 cases and parathyroid injury happened in 2 cases, which were successfully cured with endoscopic treatment. Conclusions In the establishment of operation, the lacuna with the shape of “Y” or “spear shaped” must be revealed, as long as the “upper yellow middle white lower red” chest gap and inverted isosceles triangle neck gap. In the resection of the thyroid gland, correct understanding and making full use of local characteristics of thyroid anatomy, giving full play to the initiative, and paying attention to the dissection plane mark help complete surgery successfully.

Laparoscopic assistant; Endoscopy; Thyroid

B

1009-6604(2017)08-0757-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.08.024

2016-09-02)

*通讯作者，E-mail：ptxywlm@126.com