颞肌下骨瓣开颅术对高血压脑出血早期脑疝患者预后的影响

黄晓峰

(洛阳市第三人民医院 神经外科 河南 洛阳 471003)



颞肌下骨瓣开颅术对高血压脑出血早期脑疝患者预后的影响

黄晓峰

(洛阳市第三人民医院 神经外科 河南 洛阳 471003)

目的 分析颞肌下骨瓣开颅术对高血压脑出血早期脑疝患者预后的影响。方法 选择2015年11月至2016年11月洛阳市第三人民医院收治的高血压脑出血早期脑疝患者78例，采用随机数表法分为两组，各39例。对照组给予传统额颞大骨瓣开颅术，观察组采用颞肌下骨瓣开颅术，比较两组预后情况与并发症发生率。结果 观察组恢复优良率明显高于对照组，并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 颞肌下骨瓣开颅术治疗高血压脑出血早期脑疝患者预后较佳，安全性高，止血效果确切，值得推广。

颞肌下骨瓣开颅术；高血压脑出血；脑疝

高血压脑出血是一种致残率、病死率较高的脑血管疾病，在急性脑血管病中占20%～30%，且多为基底节区出血[1]。目前，临床对于该病的治疗主要包括降低颅内压、消除脑水肿等措施，手术在挽救患者生命中具有重要作用，尤其是对于合并早期脑疝患者，尽早行微创开颅血肿清除术可显著改善预后[2]。临床认为血肿清除后合理降低颅内压有助于降低再出血发生率，促进患者生理功能恢复。本研究对颞肌下骨瓣开颅术的临床效果进行分析，并对比传统大骨瓣开颅术，为临床选择合适的治疗方案提供理论支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年11月至2016年11月洛阳市第三人民医院收治的高血压脑出血早期脑疝患者78例，采用随机数表法分为两组，各39例。观察组中男22例，女17例；年龄45～76岁，平均(63.5±4.3)岁。对照组中男21例，女18例，年龄46～78岁，平均(64.2±4.8)岁。入选患者血肿量均≥40 ml，同侧脑组织明显受压，中线明显移位，心率减缓，瞳孔改变；排除因动静脉畸形、脑动脉瘤、脑外伤等因素造成的脑出血；脑疝晚期。患者均同意参与本研究，并获医院伦理委员会批准。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组应用传统额颞大骨瓣开颅术，经颧弓处耳屏前约l cm 处做手术切口，沿耳廓上后方延伸切口至顶骨结节，沿正中线至额部中线旁，将肌皮瓣翻起，尽可能靠近额底与颞底，做12 cm×14 cm骨窗，将部分顶骨与大部分额颞骨去除，避开功能区，于血肿与皮层距离最近处做造瘘口，血肿清除后，将硬膜扩大缝合，行去骨瓣减压。观察组行颞肌下骨瓣开颅术，经颞肌下骨瓣做C形头皮切口，C形前端为额部发际内，后端为耳廓后上部，与颞上线平行，距其外侧3 cm左右，经颅底方向将肌皮瓣翻起，约长15 cm，采用颅骨钻孔，以铣刀将骨瓣铣下，于颞肌附着范围做6 cm×7 cm骨窗，其下缘可至颞底部，将外侧裂保持于骨窗前中1/3处，显微镜下将硬膜剪开，侧裂池蛛网膜打开后，将外侧裂分离，使岛叶显露，造瘘至血肿腔内，将前部血肿清除，电凝止血，置入神经内镜，采用吸引器将余下血肿清除，观察是否出血，扩大并缝合硬膜，减压。

1.3 评价指标 ①预后情况。采用格拉斯哥预后评分(GOS)。1分：死亡；2分：仅存在眼睛睁开等最小反应，植物生存；3分：清醒、残疾，无法自理生活，重度残疾；4分：可独立生活，在保护条件下可适当工作，轻度残疾；5分：仍有轻度缺陷，但可正常生活，恢复良好。优良率=(恢复良好例数+轻度残疾例数)/总例数。②并发症。包括再出血、肺部感染、肾功能衰竭等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计分析，定性资料以(n，%)表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预后情况 观察组术后恢复优良率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组预后情况比较(n，%)

2.2 并发症 对照组术后发生再出血5例、肺部感染7例、肾功能衰竭4例，发生率为41.0%；观察组发生再出血2例、肺部感染4例、肾功能衰竭2例，发生率为20.5%，观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

小骨窗清除血肿、大骨瓣减压清除血肿以及内外减压等均是治疗高血压脑出血早期脑疝的手术方式，手术通过将颅内压快速降低，便于彻底清除脑血肿与止血，但传统大骨瓣开颅术操作时间较长，创伤较大，出血量较多，故手术风险较大，且术后恢复缓慢，易出现严重的脑水肿反应，进而引发较高的致残率、病死率[3]。小骨窗开颅血肿清除术依据出血部位选取手术入路，可有效缩短手术时间，减轻创伤，减少出血量，但早期脑疝患者减压效果欠佳，术后中线结构回位较差，难以解除脑疝[4]。因此，如何选用高效、安全的手术方式成为临床研究的重点。

颞肌下骨瓣开颅术以颞肌附着范围作为骨瓣范围，行血肿清除与去骨瓣减压术，可实现彻底清除血肿、降低颅内压之疗效。本研究中，观察组预后情况较对照组改善，且并发症发生率低于对照组，表明颞肌下骨瓣开颅术可有效减轻手术创伤，保护患者神经功能，促进患者恢复，改善预后。分析其原因为手术时间短，骨窗位置较低，可尽早进行直接减压，且加压窗与大骨瓣开颅术相近，避免暴露过多的脑组织，维持术后稳定的脑组织；由于骨窗部位处于颞肌下，硬膜下积液及脑脊液漏的发生明显减少；骨缺损较小，颞肌亦可对其产生保护作用，避免颅骨修补术，从而降低治疗风险，减少治疗费用[5]。本研究体会该手术要点如下。①行穿刺将部分血肿抽吸，促使颅内压降低，并辅以呼吸机进行换气，合理控制血压，或采用脱水剂帮助减低颅内压。②显微镜下外侧裂分离时需依据血肿部位合理调整，避免外侧裂过度分离，外侧裂静脉走向经严密确认后方可分离。③造瘘部位对清除血肿与止血十分重要，应结合血管解剖部位与血肿部位确定岛叶皮层造瘘位置，经血肿腔中心逐渐扩至周围，保持适中的吸引器吸力，注意保护正常动脉，若少量血管与血肿粘连严重，分离困难，可考虑残留[6]。

综上所述，颞肌下骨瓣开颅术可显著改善高血压脑出血早期脑疝患者预后，降低残疾率，提高患者独立生活能力，值得应用。

[1] 迟风令,孙树杰,唐学杰,等.1 310例高血压脑出血手术疗效总结[J].中华急诊医学杂志,2013,22(12):1333-1337.

[2] 冯磊,林涛,车海江,等.动态颅内压监测高血压脑出血病人的临床价值[J].中西医结合心脑血管病杂志,2016,14(19):2321-2323.

[3] 董先成,郎清,陈忠,等.手术治疗高血压脑出血并脑疝患者的疗效及预后分析[J].中国实用神经疾病杂志,2015,18(15):25-26.

[4] 曲新国,罗俊杰.额颞小骨瓣开颅术治疗高血压性基底节区脑出血并脑疝疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2016,25(22):2449-2451.

[5] 李林山,夏小辉.不同手术方式对高血压脑出血患者术后并发症及疗效的影响[J].中国实用神经疾病杂志,2016,19(21):10-12.

[6] 林海峰,白冬松,佟强,等.外科治疗高血压脑出血个体化手术入路选择[J].中华神经外科杂志,2014,30(5):497-499.

R 544.1

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.14.072

2017-01-27)