妊娠合并血小板减少症剖宫产术的麻醉

郭国建

(平顶山市妇幼保健院 麻醉科 河南 平顶山 467000)



妊娠合并血小板减少症剖宫产术的麻醉

郭国建

(平顶山市妇幼保健院 麻醉科 河南 平顶山 467000)

目的 观察单剂量氯胺酮全麻下剖宫产对产妇生命体征和新生儿阿氏评分(Apgar)的影响。方法 对55例实施全身麻醉的剖宫产产妇，以氯胺酮1.5 mg/kg、琥珀胆碱1.5 mg/kg全麻诱导，胎儿取出后，经静脉泵入丙泊酚3 mg/(kg·min)以维持麻醉，同时给产妇静注舒芬太尼0.5 mg/kg作镇痛处理，阿曲库铵0.2 mg/kg维持肌松状态。监测和观察麻醉前后、术中、术后产妇的血压、心率、血氧饱和度等生命体征及新生儿取出1、5 min Apgar评分；观察术后镇痛效果及并发症发生情况。结果 55例剖宫产术全麻诱导插管顺利，麻醉平稳，产妇在麻醉插管前后及术中胎儿取出时和手术结束时的血氧饱和度非常稳定，收缩压在插管后与胎儿取出时均高于插管前，差异有统计学意义(P<0.01)，但手术结束时与插管前差异无统计学意义(P>0.05)；舒张压在手术结束时低于插管后与胎儿取出时，差异有统计学意义(P<0.05)，但与插管前差异无统计学意义(P>0.05)；心率在插管后与胎儿取出时均高于插管前，差异有统计学意义(P<0.01)，在手术结束时低于插管后与胎儿取出时，差异有统计学意义(P<0.01)，但与插管前比较，差异无统计学意义(P>0.05)；新生儿1 min Apgar评分有2 例≥7分，其余均≥9分，5 min Apgar评分均为10分。结论 氯胺酮全麻诱导下剖宫产手术保证了产妇和新生儿的安全平稳，且并发症少，值得应用推广。

氯胺酮；剖宫产；全麻

剖宫产术是我国产科领域中的重要手术，随着人们生活水平不断改善，剖宫产率呈逐年上升趋势[1]。目前剖宫产术临床常采用椎管内麻醉，如硬-腰联合麻醉、硬膜外麻醉、脊髓麻醉等，但当孕产妇伴有穿刺部位炎症、凝血系统功能障碍、脊柱畸形等椎管内麻醉禁忌证时，需考虑进行全身麻醉[2]。本文旨在分析观察单剂量氯胺酮全麻下剖宫产对产妇生命体征和新生儿Apgar评分的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年10月至2016年10月平顶山市妇幼保健院收治的妊娠合并血小板减少症并行剖宫产手术的患者55例。所有患者临床及实验室检查均符合血小板减少症的诊断标准。纳入标准：血小板计数<60×109/L；美国麻醉师协会(ASA)评分为Ⅰ～Ⅱ级；孕周为39～41周。排除标准：疑有胎儿宫内窘迫者；合并有妊娠期高血压者；合并有心、脑、肝、肾等器官疾病者；过度肥胖者；口腔通畅评估度Ⅳ级插管困难者。本研究经过平顶山市妇幼保健院伦理委员会批准并经家属知情同意。患者年龄为20～36岁，平均28.5岁；体质量为59～77 kg，平均体质量68.7 kg。

1.2 方法 产妇术前均禁食12 h，禁水4 h，术前4 h均不使用任何镇静，进入手术室后取平卧位，开放静脉，面罩吸氧，连续无创监测血氧饱和度、血压、心率、心电图及胎心的变化。采用全身麻醉，产妇自主呼吸，面罩吸氧去氮3 min，吸氧去氮期间手术医生消毒铺巾，术前准备完毕后。再次手术安全核查后静脉推注氯胺酮1.5 mg/kg；约1 min待产妇神志消失后手术医生切皮开始手术，当手术医生打开产妇腹直肌前鞘后，静脉推注琥珀胆碱1.5 mg/kg；1 min后经口明视下气管插管；气管插管成功后行机械通气，并监测呼气末二氧化碳浓度；然后行剖宫产术。胎儿分娩后，经静脉泵入丙泊酚3 mg/(kg·min)以维持麻醉，同时给产妇静注舒芬太尼0.5 mg/kg作镇痛处理，阿曲库铵0.2 mg/kg维持肌松状态。术后产妇自主呼吸功能、肌力恢复后去除气管、导管；待神志清醒、生命体征平稳、血氧饱和度正常后将产妇送回病房。1.3 观察指标 观察记录氯胺酮全麻诱导下气管插管前后、术中取出胎儿时和手术结束时的血氧饱和度、血压、心率及出血量等呼吸循环功能情况；按阿氏评分(Apgar)法记录新生儿1、5 min的评分；观察记录氯胺酮全麻诱导下术后镇痛效果和并发症的发生情况，包括：恶心呕吐、皮肤瘙痒。

2 结果

2.1 氯胺酮全麻诱导下剖宫产手术对产妇生命体征的影响 术中子宫收缩好，术中出血量约200 ml，输入晶体液1 000 ml；胶体液羟乙基淀粉1 000 ml；3例血小板计数<40×109/L的产妇在术前30 min给予血小板10 U，其余血小板计数≥40×109/L的产妇均无输血。产妇在麻醉气管插管前后、术中取出胎儿时和手术结束时的血氧饱和度非常稳定，收缩压在插管后与胎儿取出时均高于插管前，差异有统计学意义(P<0.01)，但手术结束时与插管前相比差异无统计学意义(P>0.05)；舒张压在手术结束时低于插管后与胎儿取出时，差异有统计学意义(P<0.05)，但与插管前相比差异无统计学意义(P>0.05)；心率在插管后与胎儿取出时均高于插管前，差异有统计学意义(P<0.01)，在手术结束时低于插管后与胎儿取出时，差异有统计学意义(P<0.01)，但与插管前相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 氯胺酮全麻诱导下剖宫产手术对产妇生命体征的影响

注：与插管前比较，aP<0.01；与插管后比较，bP<0.05；与胎儿取出时比较，cP<0.05。

2.2 氯胺酮全麻诱导下剖宫产手术对新生儿 Apgar评分的影响 新生儿1 min Apgar评分≥7分，2例，其余均≥9 分；新生儿5 min Apgar评分均为10分。

2.3 术后镇痛效果和并发症发生情况 术后随访72 h，产妇镇痛效果满意，无术中知晓；恶心、呕吐3例，经对症治疗后好转。

3 讨论

剖宫产术中有多种麻醉方法可以选择，主要有连续硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉、蛛网膜下腔麻醉、气管插管全身麻醉，但患者有椎管内麻醉禁忌的必须全身麻醉。然而全身麻醉风险较高，主要是大量麻醉药的应用，可对新生儿神经系统产生较大的毒性作用，同时还有导致新生儿视网膜病变、支气管发育不良等。因此，在施行全身麻醉时，合理选择麻醉药物成为关键。

氯胺酮是一种非巴比妥类静脉麻醉剂，它可以阻断大脑联络径路和丘脑向新皮层的投射，且随着血药浓度升高可以抑制整个中枢神经系统，作用快速，能选择性抑制大脑及丘脑，静脉注射后约30 s即产生麻醉效果，麻醉作用持续5～10 min。一般情况下对呼吸和循环系统影响较小[3]。琥珀胆碱为去极化型肌松药，作用快，持续时间短，静脉注射后1 min内出现肌松作用，其是一类分子量较大、脂溶性低、容易被胆碱酯酶分解的肌松药，不易透过胎盘屏障，在常用剂量下，极少向胎儿移行[4]。因此琥珀胆碱常规剂量时较少对新生儿产生负面影响，用于剖宫产术时全麻诱导既可起到充分肌松作用，又减少多呼吸、循环系统的抑制，可安全用于剖宫产术的全麻诱导。本研究结果显示，产妇在麻醉插管前后及术中胎儿取出时和手术结束时的血氧饱和度非常稳定，收缩压在插管后与胎儿取出时均高于插管前，但手术结束时与插管前差异无统计学意义(P<0.05)；舒张压在手术结束时低于插管后与胎儿取出时，但与插管前差异无统计学意义(P<0.05)；心率在插管后与胎儿取出时均高于插管前，在手术结束时低于插管后与胎儿取出时，但与插管前差异无统计学意义(P<0.05)。这说明氯胺酮全麻下行剖宫产对产妇的血压、心率、血氧饱和度等生命体征的影响不大，较为安全。

产妇在术者消毒、铺巾完成后，麻醉诱导和手术同步进行，当手术医生打开产妇腹直肌前鞘后，再静脉推注肌松药，可缩短麻醉诱导至胎儿娩出的时间，减少胎儿与麻醉药物的接触，减轻全麻时药物对胎儿的影响。本研究结果显示，产妇麻醉诱导至胎儿娩出时间均在5 min之内，新生儿5 min Apgar评分均为10分，说明在氯胺酮全麻下行剖宫产保证了新生儿较好的身体状态，与石春生等[5]研究结果一致。

综上，氯胺酮全麻诱导下剖宫产手术保证了产妇和新生儿的安全及身体状态，且并发症少，值得在基层临床推广。

[1] 殷乐群,周先韦.自制腹壁引流管在具有感染高危因素剖宫产切口愈合中的应用[J].安徽预防医学杂志,2014,12(3):237-238.

[2] 李庆兰.腰麻-硬膜外联合麻醉在剖宫产手术中的临床应用[J]. 中医临床研究,2014,4(29):129.

[3] 周斌,夏中元,薛锐,等.七氟醚与氯胺酮在小儿麻醉维持中的荟萃分析[J].中国医药导报,2012,9(23):81-84.

[4] 陈绪军,肖建宁.全麻下剖宫产术的体会[J].临床麻醉学杂志,2011,27(6):609-610.

[5] 石春生,王允锋,邵丽娜,等.氯胺酮在高危产妇剖宫产术全麻中对新生儿Apgar评分、血气及神经行为影响[J].现代中西医结合杂志,2016,25(29):3288-3290.

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.14.071

2017-02-21)