功能磁共振拓展缺血性脑卒中溶栓时间窗的临床研究

田止学 钱百成 王宝亮

(1.淮阳县妇幼保健院 河南 周口 466700； 2.河南中医药大学第一附属医院 河南 郑州 450000)



功能磁共振拓展缺血性脑卒中溶栓时间窗的临床研究

田止学1钱百成2王宝亮2

(1.淮阳县妇幼保健院 河南 周口 466700； 2.河南中医药大学第一附属医院 河南 郑州 450000)

目的 观察功能磁共振PWI、DWI技术应用于拓展缺血性脑卒中溶栓时间窗的疗效和安全性。方法 将100例患者随机分为影像拓展组(简称观察组)50例和常规时间窗组(简称对照组)50例。发病时间小于6 h的均予尿激酶溶栓治疗，发病时间大于6 h的，对照组予常规治疗，观察组予PWI+DWI检查，PWI异常区>DWI异常区，予尿激酶溶栓，PWI异常区

中国是脑血管病的高发区，其中缺血性脑血管病占70%以上。缺血性脑卒中的死亡率、致残率、复发率高，严重影响患者生活质量和健康状况，给患者家庭和社会带来了沉重的负担。溶栓治疗是循证医学证实缺血性脑卒中最有效的治疗方法之一，而中国急性缺血性脑卒中溶栓率仅为2.7%，远低于发达国家的10%。过短的时间窗、人群认知率低、急诊反应时间等因素使绝大多数患者延误了溶栓时机。近年河南中医学院第一附属医院应用功能磁共振技术探索延长的溶栓时间窗，提高了溶栓率，改善了患者预后，显示了很好的应用前景。

1 资料和方法

1.1 一般资料 100例患者均为2014年1月至2016年10月河南中医学院第一附属医院急诊及脑病科住院患者，临床诊断符合1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的“各类脑血管疾病诊断要点”[1]，全部经头脑CT或MRI检查证实为急性脑梗死。100例患者按照住院顺序随机分为观察组和对照组，各50例。观察组：男31例，女19例；年龄为41～71岁，平均(50.12±3.36)岁；发病时间为1.5～16 h，平均(7.34±2.15)h。对照组：男27例，女23例；年龄为40～74岁，平均(52.41±4.01)岁；发病时间为0.4～20 h，平均(7.13±2.41)h。两组患者的年龄、性别、发病时间、神经功能缺损评分、BI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 按照《中国脑血管病防治指南》[2]溶栓治疗适应证，发病6 h以内的患者，两组均予尿激酶100万单位加入生理盐水250 ml，静脉点滴，30 min内滴完，12 h后予低分子肝素，1次/12 h，同时按2000年广州全国脑血管病专题研讨会《脑卒中的分型分期治疗建议草案》，给予抗血小板聚集、改善细胞代谢药物。发病超过6 h，对照组予抗血小板聚集、改善细胞代谢药物。观察组予PWI、DWI检查，如PWI异常体积>DWI异常体积说明有缺血半暗带存在，予溶栓治疗(同6 h内者)；如PWI异常体积< DWI异常体积，治法同传统时间窗组。

1.3 安全性指标 血、尿、便常规检查，心、肝、肾功检查。溶栓前后检查血小板计数、凝血四项等。观察患者溶栓前后病情变化，如怀疑颅内或其他系统出血，及时予头颅CT等检查，评估危险程度，制定应对策略，详细记录。

1.4 疗效性指标 ①溶栓率及临床疗效。②神经功能缺损评分：参照中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)》[3]及临床疗效标准。分别在溶栓前、溶栓后2 h、24 h、7 d、14 d、21 d进行疗效评价。③日常生活活动能力(ADL)评分采用BI指数(barthel index，BI)[4]：0～20分为极严重功能障碍；21～45分为严重功能障碍；46～70分为中度功能缺陷；71～95分为轻度功能缺陷；96～100分为生活自理。分别在溶栓前和溶栓后7、21 d进行疗效评价。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，定性资料用χ2检验，定量资料用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 溶栓率及临床疗效 观察组溶栓11例，溶栓率为22%，对照组溶栓3例，溶栓率为6%，观察组溶栓率高于对照组(P<0.01)。观察组总有效率高于对照组(P<0.05)。见表1。

注：治疗后7、21 d，与对照组比较，aP<0.05，bP<0.01。

2.2 神经功能缺损程度评分 观察组治疗后各时间点神经功能缺损程度评分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

组别n治疗前治疗后2h24h7d14d21d观察组5023.17±4.1713.11±6.36cd12.97±7.41cd10.27±7.11cd7.34±6.92cd6.31±6.61cd对照组5022.34±4.3119.77±4.9119.10±4.1715.37±4.1113.31±4.7410.34±4.31

注：与治疗前比较，cP<0.01；与对照组同一时间点比较，dP<0.01。

2.3 日常生活能力评分(BI指数) 观察组治疗后7、12 d BI指数均高于对照组(P<0.05)。见表3。

组别n治疗前治疗后7d治疗后21d观察组5034.13±7.9247.32±11.36ef59.76±13.36ef对照组5033.97±9.1744.27±11.41e51.31±11.31

注：与同组治疗前比较，eP<0.01；与对照组同时间点比较，fP<0.01。

2.4 溶栓治疗后不良反应 两组均无明显不良反应发生。

3 讨论

脑缺血早期，缺血核心区周围尚有存活的脑细胞(缺血半暗带)[5]，及时溶栓使血管再通，恢复血供，则可以挽救半暗带中濒死的脑细胞。但过短的时间窗、人群认知率低、急诊反应时间等因素使绝大多数患者延误了溶栓时机。

近年来研究显示，应用PWI、DWI指导延长时间窗的溶栓取得了好的疗效[6-7]，DWI能够在急性缺血性脑卒中发病数分钟内检测到缺血性改变，异常区通常代表了不可逆性缺血区。PWI可检测出脑血流灌注状态，所检出的异常区大体代表了局部脑缺血的范围。DWI和PWI不一致区，即PWI显示的病变范围大于DWI(PWI异常体积>DWI异常体积)，提示存在可逆性缺血半暗带。DWI和PWI相结合是在活体上估计缺血半暗带大小较为理想的方法，因其差值与缺血半暗带的范围十分接近[8]，为急性缺血性脑卒中溶栓治疗时间窗的个体化提供了可能。

本研究中，观察组溶栓率、总有效率、神经功能缺损评分、日常生活能力评分均优于对照组(P<0.05)，未见明显不良反应。综上，应用功能磁共振PWI、DWI技术指导缺血性卒中溶栓治疗，延长了溶栓时间窗，提高了溶栓率，扩大了患者溶栓治疗的范围，有很好的应用前景。

[1] 中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379.

[2] 饶明俐.中国脑血管病防治指南[M].北京:人民卫生出版社,2005:32-33.

[3] 全国第四次脑血管疾病学术会议.脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准[J].中华神经科杂志,1996,29(6):381.

[4] Mahoney F T,Barthel D W.Functional evaluation:Barthel Index[J].Md State Med J,1965,14:61-65.

[5] Kogure T,Kogure K.Molecular and biochemical events within the brain subjected to cerebral ischemia(targets for therapeutical intervention)[J].Clin Neurosci,1997,4(4):179-183.

[6] Barber P A,Darby D G,Desmong P M,et al.Prediction of stroke outcome with echoplanar perfusion-and-diffusion-weighted MRI[J].Neurology,1998,51:418-426.

[7] Baird A E,Schlaug G,Siewert B,et al.Magnetic resonance perfusion-diffusionmismatch in acute human stroke:relation to ischemic lesion enlargement[J].Stroke,1997,28:242.

[8] Baird A E,Beufield A,Schlaug G,et al.Enlargement of human cerebral ischemiclesion volumes measured by diffusion-weighted magnetic resonance imaging[J].Ann Neurol,1997,41(5):581-589.

王宝亮,E-mail：wang_baoliang@163.com。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.14.017

2017-02-20 )