CT引导下125I粒子植入联合药物化疗治疗晚期局部胰腺癌临床评价

师光永

（北京市密云区医院放射科，北京 101500）

·临床研究·

CT引导下125I粒子植入联合药物化疗治疗晚期局部胰腺癌临床评价

师光永

（北京市密云区医院放射科，北京 101500）

目的 观察CT引导下125I粒子植入联合药物化学治疗（简称化疗）治疗晚期局部胰腺癌的疗效和安全性。方法 选择医院2015年晚期局部胰腺癌无法手术切除的患者82例，采用随机数字表法分为两组，各41例。对照组患者行吉西他滨全身化疗；观察组患者在CT引导下行125I粒子植入联合吉西他滨全身化疗治疗。结果 观察组总有效率为90．24%，明显优于对照组的26．82%（P＜0．05）；观察组患者疼痛阳性改善率为56．10%，镇痛药物用量阳性改善率为31．71%，体力阳性改善率为14．63%，分别明显高于对照组的24．39%，4．88%，0（P＜0．05）；观察组6个月、12个月无进展生存率分别为56．10%和26．83%，明显高于对照组的17．07%和7．32%（P＜0．05）。治疗后，观察组躯体、情绪、角色和社会功能4个功能因子评分较本组治疗前及对照组治疗后明显提高（P＜0．05）；疼痛、疲倦和恶心呕吐3个症状因子评分较本组治疗前及对照组治疗后明显降低（P＜0．05）。观察组125I粒子植入患者发生1例上消化道出血，经保守治疗出血停止，1例粒子肝脏移位，随访期间肝功能正常，未出现胰瘘、消化道穿孔、急性胰腺炎等并发症。结论 CT引导下125I粒子植入联合药物化疗治疗局部晚期胰腺癌具有近期疗效好、患者受益多、并发症少的优点，可明显改善患者的生活质量。

CT；125I粒子植入；化学治疗；晚期；胰腺癌；临床疗效；安全性

胰腺癌是预后较差的恶性肿瘤，进展快、病程短、死亡率高[1]，患者5年生存率仅5%[2]，早期因无典型临床症状，诊断率低，大多数患者确诊时肿瘤已进展为晚期或局部晚期，丧失了外科切除的最佳时机。且鉴于其解剖学位置特点，适合外科治疗者仅占15% ～20%[3]，因此放射治疗（简称放疗）和化学治疗（简称化疗）是胰腺癌主要的治疗方法[4]，临床也在不断探讨安全有效治疗胰腺癌的新方案。近年来，125I粒子植入在直肠癌、前列腺癌等恶性肿瘤的治疗中取得了较好效果，并逐渐应用于胰腺癌的治疗中，但其与化疗联合治疗的研究报道较少。本研究中采用CT引导下125I粒子植入与药物化疗联合治疗晚期局部胰腺癌，在缓解疼痛、提高生活质量方面作用明显。现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

纳入标准：经增强CT或MRI检查、穿刺活组织检查确诊为晚期局部胰腺癌，瘤体最大直径不超过7 cm；可耐受125I粒子植入术者；本研究经院医学伦理委员会批准，患者知情同意治疗方案并签署治疗同意书。

排除标准：预计生存期小于3个月，Karnofsky体力状况评分[6]低于70分；之前接受过化疗、放疗、免疫治疗等其他治疗。

病例选择与分组：选择我院2015年晚期局部胰腺癌无法手术切除的患者82例，采用随机数字表法分为两组，各41例。对照组中，男27例，女14例；年龄37～72岁，中位年龄48．3岁；胰体癌33例，胰尾癌8例；国际抗癌联盟（UICC）分期[5]Ⅲ期25例，Ⅳ期16例。观察组中，男26例，女15例；年龄39～73岁，中位年龄49．1岁；胰体癌32例，胰尾癌9例；UICC分期Ⅲ期24例，Ⅳ期17例。两组患者年龄、性别、UICC分期等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

对照组患者均采用吉西他滨联合替吉奥（简称GS）化疗方案，注射用盐酸吉西他滨（辰欣药业股份有限公司，国药准字H20113371，规格为每瓶0．2 g）第1，8天静脉滴注，剂量1 000 mg／m2，替吉奥胶囊（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20113281，规格为每粒含替加氟25 mg，吉美嘧啶7．25 mg，奥替拉西钾24．5 mg）第1～14天口服，剂量40 mg／m2，2次／天，3周为1个疗程，共治疗3～4个疗程。

观察组患者先行CT扫描，并将CT扫描图上传至HGGR－3000型计算机立体定位放射性种子源植入计划系统（TPS），确定瘤体位置、大小，计算靶区体积、粒子放射性活度、粒子空间分布，制订处方剂量，勾画靶区，匹配剂量（MPD），绘出等剂量曲线，确定所需的粒子数、植入针数及进针路径。术前24 h禁食，12 h服用导泻药。植入术在CT引导下进行，其中19例患者采用仰卧位经肝入路，22例患者采用俯卧位经椎旁后入路。注射血凝酶止血生，常规消毒铺巾，用CT机扫描架定位灯和金属体表标记定位体表进针点，局部麻醉，植入针进针宽度超出瘤体边缘约0．5 cm，深度达病灶最深处，避免损伤胰管和大血管。CT扫描确定位置正确后，经植入针从粒子枪内植入放射性125I粒子（北京智博有限公司），不断调节植入针位置和方向，按TPS系统确定的计划将125I粒子植入瘤体内，边植入边用 CT扫描验证，若出现靶区“冷点”，立即补植。患者植入125I粒子13～66枚，平均植入（36．7±8．9）枚，肿瘤周边剂量为90～140 Gy，平均（113．8±23．4）Gy。术后禁水、禁食6 h，绝对卧床，给予止痛、止血、抗感染、抑酶分泌等对症治疗，营养支持治疗等。植入后3～7 d，视患者体质恢复情况联合吉西他滨方案化疗，化疗方法同对照组。

1．3 观察指标

客观疗效：治疗前、治疗后2个月均行螺旋CT胰腺扫描，测量瘤体最大长径和垂直径，完成瘤体评估。根据世界卫生组织（WHO）肿瘤反应标准[7]，以完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）和进展（PD）评价客观疗效。疾病控制(DCR)＝CR＋PR＋SD。

临床受益情况：治疗4周采用疼痛视觉模拟评分（VAS）法和Karnofsky体力状况评分法评价疼痛和体力改善情况，记录镇痛药物用量，以治疗前稳定期疼痛、镇痛药物用量、体力为基线，疼痛或镇痛药物使用较基线减少不低于50%，体力状况较基线提高不低于20%，维持4 d为阳性改善；疼痛或镇痛药物使用较基线增加，体力较基线下降不低于20%为阴性改善；未达上述标准为稳定。

生活质量：采用QLQ－C30问卷中文版[8]于入组时、治疗2个月后进行调查，问卷共30个项目，包括躯体、认知、情绪、角色和社会功能5个功能子量表，疼痛、疲倦和恶心呕吐3个症状子量表，功能评分与生活质量呈正相关。

1．4 统计学处理

采用SPSS 13．0统计学软件分析。计量资料以 X±s表示，行 t检验；方差不齐采用秩和检验；计数资料以百分率表示，行 χ2检验，组间等级比较采用Wilcoxon秩和检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表1至表4。观察组1例患者发生上消化道出血，经保守治疗出血停止，1例粒子肝脏移位，随访期间肝功能正常，未出现胰瘘、消化道穿孔、急性胰腺炎等并发症。

表1 两组患者客观疗效评价比较[例（%），n＝41]

表2 两组患者生存情况比较[例（%），n＝41]

表3 两组患者临床受益情况比较[例（%），n＝41]

表4 两组患者治疗前后QLQ－C30问卷评分比较（X±s，分，n＝41）

3 讨论

目前，临床晚期胰腺癌的治疗主要方法仍是放疗和化疗。吉西他滨疗效优于顺铂等药物，自1996年批准为胰腺癌化疗的一线药物后[9]，成为胰腺癌化疗的标准药物。Burris等[10]的研究确立了吉西他滨单药治疗晚期胰腺癌的“金标准”，但肿瘤控制效果仍未无显著提高，其治疗晚期胰腺癌总有效率为5．4%。本研究中41例行GS化疗方案治疗患者的PR率为4．88%，与之基本相符。晚期胰腺癌的治疗一直是临床难题，化疗联合放疗可提高疗效，但由于胰腺解剖位置较深，放疗发出的射线（60 Gy）需经正常组织、器官才能到达胰腺肿瘤，易造成肝、胃、肠等器官和正常组织损害，引起肝功能异常，胃肠出血、狭窄、穿孔等不良反应[11]。且胰腺癌具有高度放疗剂量依赖性，提高外放射剂量虽可提高疗效，但会造成器官和正常组织更大的损伤，疗效不尽如人意[12]。

放射性粒子组织间照射是治疗器官恶性肿瘤的新兴局部治疗手段，原理是术前将CT扫描信息上传至TPS系统，设计方案，在CT引导下根据瘤体形态、大小将125I粒子植入瘤体内或受浸润的组织中，使125I粒子的微型放射源近距离、持续地发出放射线，最大程度地杀伤肿瘤组织，使肿瘤细胞坏死、凋亡，病灶萎缩而达到治疗目的[13]。同时，TPS系统通过精确计算，确定125I粒子均匀的空间分布。CT引导下精准植入，在保证杀伤肿瘤组织有效性的同时，将周围正常组织的损伤降到最低或不损伤周围正常组织，以保证治疗的安全性。解决了外放射剂量与组织器官损伤的难题[14]。本研究中采用CT引导下125I粒子植入与 GS化疗方案联合治疗，PR率为29．27%，较对照组有显著提高，表明2种方法联合使用能有效控制局部肿瘤生长，客观疗效优于吉西他滨化疗。

目前，多数恶性肿瘤尚无法治愈。晚期局部胰腺癌患者治疗的主要目标是缓解临床症状，提高生活质量。但由于肿瘤侵犯或压迫腹腔神经丛，导致剧烈的腹部疼痛或顽固性腰背部疼痛，同时还伴有体力下降、疲劳等。受上述因素的影响，患者不仅时常需使用镇痛药物，生活质量也明显下降。单纯化疗在缓解临床症状方面效果有限。本研究中对照组患者疼痛、镇痛药物用量和体力阳性改善率分别为24．39%，4．88%，0，患者QLQ－C30量表各因子中除疼痛较治疗前有所缓解外，其他因素均无明显变化，表明患者受益不多，未达到姑息治疗的目的。

125I粒子植入术能有效杀灭或控制侵犯或压迫腹腔神经丛的肿瘤组织，阻断相应的腹腔神经丛，在缓解疼痛，改善临床症状方面优势明显[15]。观察组患者125I粒子植入术后联合全身药物化疗，疼痛、镇痛药物用量和体力的阳性改善率分别为 56．10%，31．71%和14．63%，均显著高于对照组，QLQ－C30评分5个功能因子中，躯体、情绪、角色和社会功能4个因子评分较本组治疗前和对照组治疗后明显改善，疼痛、疲倦、恶心呕吐3个症状因子评分较本组治疗前和对照组治疗后明显改善。观察组患者6，12个月无进展生存率明显高于对照组。表明125I粒子植入术联合药物化疗在缓解症状，提高生活质量方面使患者获益更多，基本达到姑息治疗的目的。

综上所述，CT引导下125I粒子植入放疗，放射源射线射程短、穿透力低，肿瘤组织可受到较高的剂量，对周围组织损伤小，并发症少。且125I粒子植入不受腹腔脏器和呼吸运动移动影响，可持续低剂量照射发挥作用，提高杀伤效果，是晚期局部胰腺安全、有效的治疗方案。但本研究中病例数较少，观察时间短，有待深入研究。

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Clinical Evaluation of CT Guided125I Particle Implantation Combined with Topical Drugs Chemotherapy in Treating Advanced Pancreatic Cancer

Shi Guangyong
（Department of Radiology，Beijing Miyun District Hospital，Beijing，China 101500）

Objective To observe efficacy and safety of the CT guided125I particle implantation combined with topical drugs chemotherapy in treating advanced pancreatic cancer．M ethods Totally 82 patients with unresectable locally advanced pancreatic cancer in 2015 were selected and randomly divided into two groups according to the digital table，41 cases in each group．The control group

gemcitabine chemotherapy，while the observation group was given CT guided125I particle implantation combined with gemcitabine chemotherapy．Results The total effective rate of the observation group was 90．24%，which was obviously better than 26．82% of the control group（P＜0．05）．In the observation group，the positive improvement rate of pain was 56．10%，the positive improvement rate of the dosage of analgesic drugs was 31．71%，and the positive improvement rate of physical was 14．63%，which was significantly higher than 24．39%，4．88%，0 of the control group（P＜0．05）．The rates of progression free survival in the observation group was 56．10% and 26．83% at 6，12 months，respectively，which were significantly higher than 17．07% and 7．32% of the control group（P＜0．05）．After treatment，the scores of 4 functional factors of body，emotion，role and social function in the observation group were significantly higher than those before treatment and those in the control group after treatment（P＜0．05），but the scores of 3 symptoms factors of pain，fatigue and nausea and vomiting were significantly lower than those before treatment and those in the control group after treatment（P＜0．05）．In the observation group，1 cases of upper gastrointestinal hemorrhage occurred after125I particle implantation，and the bleeding stopped after conservative treatment，the particle displacement of the liver was observed in 1 patients with normal liver function during the follow－up period，and no complicationssuch aspancreatic fistula，perforation ofdigestive tract，and acute pancreatitiswere found．Conclusion CT guided125I particles implantation combined with chemotherapy drugs in the treatment of locally advanced pancreatic cancer has the advantages of better short－term curative effect，more benefits and less complications，and can obviously improve the patient′s quality of life．

CT；125I particles implantation；chemotherapy；advanced stage；pancreatic cancer；curative effect；safety

R969．4；R735．9

A

1006－4931(2017)14－0050－04

2017－04－10)

10．3969／j．issn．1006－4931．2017．14．018

师光永，男，大学本科，副主任医师，主要从事 CT、MR诊断，肝脏结节的鉴别诊断工作，（电子信箱）313071301＠qq．com。