169例难治性高血压病因回顾性分析

刘子安 宫海滨 李春梅 王雷 杜天天 杨波 李云

169例难治性高血压病因回顾性分析

刘子安1宫海滨2李春梅2王雷2杜天天2杨波2李云3

目的研究在高血压专科住院的难治性高血压患者病因分布情况，并对其进行综合分析。方法回顾性分析2013年1月—2016年11月徐州市中心医院心内科高血压病房收治的169例难治性高血压患者临床资料。结果在这169例难治性高血压患者中，男性占63．3%，女性占36．7%。其中原发性占37．9%，继发性占62．1%。在继发性难治性高血压中，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征占第一位，原发性醛固酮增多症占第二位，肾血管性占第三位，肾实质性占第四位。结论合理运用现代高血压理论专业知识、学科定义和相适应的诊断技术，大部分难治性高血压都能找到病因，难治性高血压中继发原因应为首要考虑因素。

难治性高血压；原发性高血压；继发性高血压；回顾性分析

R544

A

文章收集2013年1月—2016年11月在徐州市中心医院心内科高血压病房收治的169例难治性高血压患者临床资料进行分析，结果汇报如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取徐州市中心医院心内科高血压病房于2013年1月—2016年11月收治的169例难治性高血压患者为研究对象，其中男性107例，女性62例，年龄18～81岁，平均年龄（47.24±15.24）岁。经调查分析，所有患者以往均在改善生活方式的基础上，应用了3种及以上的合理可耐受降压药物（包括利尿剂），治疗＞1个月后血压仍未达标[1]，或服用4种及以上的降压药物血压才能有效控制，符合难治性高血压的诊断标准[2]。

1.2 检查内容

包括患者的一般临床资料（如性别、年龄、病史、身体质量指数、吸烟史、家族史、用药史、入院时血压情况、24小时动态血压和出院时血压控制情况）,多种生化检查（如血糖、血脂、肾功能、血尿电解质、同型半胱氨酸、24小时尿蛋白和尿微量蛋白、血浆肾素活性、血尿醛固酮等），影像学检查（X线、心脏超声、颈部及四肢大血管超声、头颅及腹部CT或MRI、肾动脉CTA、肾脏ECT造影及双侧肾小球滤过率等），多种仪器检测（多导睡眠图监测仪PSG检查、颈-股动脉脉搏波速度CFPWV、血管内皮功能指数检查等），部分包括肾组织活检及术后组织病理学检查。

1.3 诊断标准

依据1999年高血压治疗指南（WHO/ ISH）的标准，根据原发性高血压和继发性高血压的诊断依据进行诊断[3-4]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件分析数据，计数资料用百分比（%）、计量数据用（均数±标准差）表示，分别用χ2检验与t检验，P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 169例难治性高血压住院患者病因分类

继发性高血压（62.1%）多于原发性高血压（37.9%）；男性多于女性（106/63）；在常见病因构成中，原发性高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、肾血管性、肾实质性高血压中男性比例高于女性，内分泌源性高血压中则女性比例较高；内分泌源性高血压中原发性醛固酮增多症占比最多（90.9%）；在肾血管性难治性高血压中，动脉硬化患者年龄（65.5±14.9）岁，高于先天性患者年龄（23.0±3.8）岁（P＜0.001）；肾实质性引起的难治性高血压6例（5.7%）；继发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、焦虑症、主动脉夹层、肥厚性心肌病等原因引起的难治性高血压各占1例（5.7%）。

2.2 169例难治性高血压合并靶器官损害情况

在靶器官损害中，169例难治性高血压合并心脏损害89例，占52.66%；合并血管损害100例，占59.17%；合并肾脏损害55例，占32.54%。比较原发性高血压与继发性高血压靶器官损害，原发性高血压存在心脏损害32例，血管损害31例，肾脏损害14例，而继发高血压存在心脏损害57例，血管损害69例，肾脏损害41例，心脏损害继发性高血压与原发性高血压比较差异无统计学意义（P＞0.05）；血管损害继发性高血压多于原发性高血压（P＜0.05）；肾脏损害继发性高血压多于原发性高血压（P＜0.05）。

3 讨论

难治性高血压病因学复杂，国内对难治性高血压病因研究并不多，现有资料显示原发性高血压仍占多数[5]，我们研究的徐州市中心医院近4年来住院的难治性高血压病例，发现继发性高血压多于原发性高血压，高于国内现有文献报道，分析原因可能有：第一，2007年欧洲高血压指南和2010年中国高血压防治指南均把阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）纳入继发性高血压，目前阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征已经成为继发性高血压首位病因，使得难治性高血压中继发性原因比例发生变化；第二，入选病例全部是来自高血压专科病例，专科主治医师专业性强，检查针对性强，检查手段丰富，提升了继发性高血压检出率；第三，继发性高血压要求住院的比例高于原发性高血压,患者对住院的需求可能有所不同[6]。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是独立于年龄、身体质量指数和吸烟等之外的影响高血压发病的一项重要危险因素，与难治性高血压也独立强相关（OR=4.8）。多导睡眠呼吸监测是诊断阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的金标准[7]。我们在此次研究中发现，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征发病率在继发性高血压病因中居第一位，主要是归功于检测水平的提高，很多医疗单位都配有了多导睡眠检测仪，使得本病的漏诊率大大降低，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征在日常的诊疗中很少检测，原因多为在常规门诊诊疗中，由于时间短，患者多，无法做到每一位患者的详细检测，更不要说进行睡眠检测，所以在难治性高血压的诊疗中，应该牢记阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的存在，尽可能的进行相关检测，从而提高检出率，为患者的明确诊断治疗打下基础。

在难治性继发性高血压中，内分泌源性也是较常见因素，其中原发性醛固酮增多症最常见，有资料报道在难治性高血压患者中，原发性醛固酮增多症的患病率可达17%～23%，我们的结果与该研究相一致。高醛固酮水平引起钠水潴留升高血压，并促进心血管炎症、纤维化。原发性醛固酮增多症患者发生靶器官损害和心血管事件风险明显增加。原发性醛固酮增多症患者常伴低血钾，但难治性高血压的原发性醛固酮增多症患者中有50%血钾是正常的[8]。因此血钾不能作为原发性醛固酮增多症筛查指标。用醛固酮/肾素活性比（ARR）筛查原发性醛固酮增多症敏感性较高，但特异性较低，因此，筛查可疑原发性醛固酮增多症患者需进行盐水负荷试验或卡托普利试验来确定诊断，另外配合影像学定位检查及肾上腺静脉采血可以进一步提高诊断率。

嗜铬细胞瘤、继发性醛固酮增多征、库欣综合征、焦虑症、主动脉夹层、肥厚性心肌病等原因引起的高血压均只发现1例，而甲减、甲亢等继发性高血压在本次病例中没有发现，考虑主要由于大型综合性医院分科较细，这些病例大部分都分流到内分泌科、甲状腺科等专科有关。

4 结论

难治性高血压中继发性高血压占多数，继发性高血压较原发性高血压靶器官损害往往更加严重，而大部分继发性高血压可以通过手术或其他方法使血压得到平稳控制，甚至治愈。因此在难治性高血压临床处理中，继发性的筛查和确定诊断至关重要，只有详细结合病史、症状、体征、影像学检查、实验室检查及其他相关仪器检测等进行综合评估，明确是原发性高血压还是继发性高血压，才能更加明确制定合理的个体化的降压方案，使血压控制达标，最大限度地降低心血管疾病发病和死亡的总危险。

[1] 刘力生，中国高血压防治指南修订委员会． 中国高血压防治指南2010[J]． 中华高血压杂志，2011，19（8）：前插 1，701-743．

[2] 孙宁玲，霍勇，王继光，等． 难治性高血压诊断治疗中国专家共识 [J]． 中华高血压杂志，2013，21（4）：321-326．

[3] 陈灏珠，林果为． 实用内科学（下册）[M]． 13版． 北京：人民卫生出版社，2009：1523．

[4] 李岩，李典． 继发性高血压的诊断[J]． 实用乡村医生杂志，2003，10（6）：34-36．

[5] 王磊． 628例难以控制的高血压临床分析[D]． 乌鲁木齐：新疆医科大学，2008：26-28．

[6] 王晓毅，谢志强，陈婉华． 难治性高血压300例回顾性病因分析[J]．中国民族民间医药，2011，20（16）：75-76．

[7] 王丽晔，何权瀛． 睡眠呼吸暂停低通气综合征可能是继发性高血压的首位病因[J]． 中华高血压杂志，2015，23（6）：505-507．

[8] Shamsuzzaman AS，Gersh BJ，Somers VK． Obstructive sleep apnea：implications for cardiac and vascular disease[J]． JAMA，2003，290（14）：1906-1914．

A Retrospective Analysis of Etiology of Resistant Hypertension in 169 Cases

LIU Zi’an1 GONG Haibin2 LI Chunmei2 WANG Lei2 DU Tiantian2 YANG Bo2 LI Yun3 1 Department of Internal Medicine, Xuzhou Love Hospital,Xuzhou Jiangsu 221003, China; 2 Department of Cardiology, Xuzhou Cardiovascular Disease Institute/ Xuzhou Central Hospital, Xuzhou Jiangsu 221009, China; 3 Department of Cardiology, The 306th Hospital of PLA,Beijing 100101, China

ObjectiveTo study and analyze the etiological distribution of resistant hypertension in patients admitted to hypertension specialized ward.MethodsThe clinical data of 169 patients with resistant hypertension from January 2013 to November 2016 admitted to hypertension specialized ward in Xuzhou Central Hospital were retrospectively analyzed.Results63.3%of the 169 cases were male and 36.7% were female. 37.9% were primary and 62.1% were secondary. In secondary resistant hypertension, the first was obstructive sleep apnea hypopnea syndrom, the second was primary aldosteronism, renovascular accounted for the third and renal accounted for the fourth place.ConclusionWith modern theory of hypertension knowledge, the definition of the subject and the appropriate diagnostic techniques, most of the resistant hypertension can find the etiology.Secondary causes of resistant hypertension should be the primary factor.

resistant hypertension; primary hypertension; secondary hypertension; retrospective analysis

1674-9316（2017）25-0008-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．25．004

江苏省临床医学科技专项（名称：难治性高血压病因学评估及诊断治疗流程，编号：BL2012019）

1 江苏省徐州市爱心医院内科，江苏 徐州 221003；2 江苏省徐州市心血管病研究所/徐州市中心医院心内科，江苏徐州221009；3 中国人民解放军第306医院心内科，北京100101

宫海滨