家庭医生制度下居家护理员的IMPACT管理模式及其实践效果评价

方水芹，侯 进，陆新建，陈 美，张景慧，张小梅，张春华



·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

家庭医生制度下居家护理员的IMPACT管理模式及其实践效果评价

方水芹*，侯 进，陆新建，陈 美，张景慧，张小梅，张春华

目的 探索家庭医生制度下居家护理员的IMPACT管理模式及其实践效果。方法 于2014年1月—2015年12月，采用定额抽样法在上海市浦东新区大团社区20个村居委中各选取10例居家护理员作为研究对象，共计200例。依据目前居家护理特点和社会需求，组织高校护理教育专家、医院或社区护理专家及全科医师对居家护理员管理模式进行深入探讨，借鉴企业先进的培训模式，构建了家庭医生制度下居家护理员的IMPACT管理模式，即组建管理团队-界定管理对象-实施IMPACT培训，并对200例居家护理员实施医院教学-社区巡讲-居家指导一体化管理。随访并比较培训前后居家护理员对老年患者照护常识自评情况、照护专业知识和护理操作技能的考核情况、老年患者生活质量的改善情况。结果 培训前、培训后3个月、6个月、12个月，居家护理员对老年患者日常护理、安全护理、心理护理、疾病护理、康复护理、临终照护各项自评分及自评总分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。培训前、培训后3个月、6个月、12个月，居家护理员对老年患者保健知识、安全知识、疾病知识、护理知识各项考核得分及照护专业知识总分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。培训前、培训后3个月、6个月、12个月，居家护理员护理操作技能合格率分别为17.5%(32/183)、98.4%(180/183)、97.3%(178/183)、97.3%(178/183)，差异有统计学意义(χ2=507.195，P<0.001)。培训前、培训后6个月，老年患者生理领域、心理领域、社会领域、环境领域各项生存质量得分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。 结论 家庭医生制度下居家护理员的IMPACT管理模式能有效提高居家护理员的老年患者照护常识、照护专业知识和护理操作技能水平，能改善老年患者的生活质量。

家庭医生制度；居家护理员；社区卫生服务；IMPACT管理模式；培训

方水芹，侯进，陆新建，等. 家庭医生制度下居家护理员的IMPACT管理模式及其实践效果评价[J].中国全科医学，2017，20(22)：2703-2709.[www.chinagp.net]

FANG S Q, HOU J, LU X J,et al. IMPACT management model based on family doctor system for nursing assistants delivering home-based care and its application effect[J].Chinese General Practice，2017，20(22)：2703-2709.

社会老龄化趋势使庞大的老龄人口养老成为当今迫切而棘手的社会问题，以家庭养老为主体的居家养老模式成为社会发展的必然。在可预见的相当长时期内，绝大多数老年人仍会选择“居家”的形式养老[1]。2013年3月，上海市出台的《关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见》(沪卫基层〔2013〕7号)中明确指出，应加强以家庭医生为核心的多学科合作，开展社区全科护士和护理员的培养培训。可见护理人才建设已引起全社会和政府部门的高度重视。目前对于失能老人的居家护理，主要依靠家属和保姆，而家属和保姆在专业知识和护理技能上的欠缺可能会对老年患者的康复和生活质量产生负面影响[2]。为适应新形势下居家养老需求，构建适合社区的居家护理人才培养模式，上海市浦东新区大团社区卫生服务中心开展了“家庭医生制度下居家护理员的IMPACT管理模式及其实践效果评价”的课题研究，以期为进一步改进管理方案、改善居家养老现状提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2014年1月—2015年12月，采用定额抽样法，在上海市浦东新区大团社区20个村居委中选取居家护理员(包括家属、保姆、有职业资格证书的专业护理员)作为研究对象，每个村居委选取10例，共计200例。纳入标准：(1)在本社区居住6个月以上，能够理解和配合护理与随访；(2)年龄25～75岁，具有良好的读写和语言沟通能力，可以配合调查工作；(3)其护理对象为与家庭医生签约并建立健康档案、65岁以上、符合长期照护标准[3]〔通过中国健康老年人标准[4]、认知功能智力状态简易评价量表(MMSE)[5]、老年情感状态抑郁量表(GDS)[6]及日常生活能力量表(ADL)[7]等评估〕的老年患者；(4)对本研究知情同意。排除标准：(1)既往有精神疾病、阿尔茨海默病、聋、哑病史等认知、精神或交流障碍者；(2)老年患者或其家属拒绝，不能配合者；(3)非本社区常住居民，无法随访者。

1.2 方法

1.2.1 IMPACT管理模式的构建 本课题组依据目前居家护理特点和社会需求，组织高校护理教育专家、医院或社区护理专家及全科医师对居家护理员管理模式进行深入探讨，借鉴企业先进培训模式，构建了家庭医生制度下居家护理员的IMPACT管理模式(见图1)，即组建管理团队-界定管理对象-实施IMPACT培训。IMPACT培训模式包括6个步骤，即I(Identify)：确定能力培养、培训需求；M(Map)：定义培训目标和培训项目；P(Produce)：产生培训工具库；A(Apply)：采用先进培训技术；C(Calculate)：计算可衡量的结果；T(Track)：跟踪培训效果，找出影响培训效果的主要因素，分析原因，提出改进办法，不断修订并持续改进培训计划。

1.2.2 IMPACT管理模式的实施 包括组建IMPACT管理团队、设计调查问卷、界定管理对象、实施培训等，具体内容和方法见本课题前期研究[8]。共发放问卷和试卷200份，有效回收问卷和试卷183份，有效回收率为91.5%。

1.2.3 评价指标

图1 IMPACT管理模式流程图

1.2.3.1 照护常识的自评情况 分别在培训前和培训后3个月、6个月、12个月，对居家护理员进行照护常识自评情况的评估。自评问卷内容、计分方法及分数高低的意义等见本课题前期研究[8]。

1.2.3.2 照护专业知识和护理操作技能的考核情况 评估居家护理员在培训前和培训后3个月、6个月、12个月的照护专业知识水平、护理操作技能合格率，并比较培训前后不同身份居家护理员的照护专业知识水平。照护专业知识考核、护理操作技能考核内容、计分方法、分数高低的意义及合格率的计算等见本课题前期研究[8]。

1.2.3.3 老年人生存质量评估 以世界卫生组织生存质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)中文版[9]作为评估工具，选择除文盲、认知障碍、患有精神疾病以外的具有良好读写能力和语言沟通能力的老年患者，在培训前和培训后6个月分别进行生存质量评估。由经过严格培训的调查员将问卷发放给老年患者，并向其说明调查内容和目的，由患者本人或在家属协助下完成问卷。WHOQOL-BREF共有4个领域，即生理领域(PH)、心理领域(PS)、社会领域(SR)及环境领域(EN)，有26个条目，每个条目均包括5个选项，得分为l～5分，得分按照相应的计分标准公式[10]计算，并换算成百分制，得分越高，表明老年患者生存质量越好[11]。该量表是一个跨文化的有效评价量表，是通过在不同国家的15个不同地区进行多次研究，从而产生的一个客观的生存质量量表，具有良好的信度和效度[12]。共发放问卷70份，回收有效问卷63份，有效回收率为90.0%。

2 结果

2.1 居家护理员的一般情况 183例居家护理员中，男4例(2.2%)，女179例(97.8%)；年龄27～71岁，平均(55.7±8.8)岁，≤44岁者18例(9.8%)，45～59岁者102例(55.8%)，≥60岁者63例(34.4%)；学历为小学及以下者56例(30.6%)，初中102例(55.8%)，高中22例(12.0%)，大专及以上3例(1.6%)；农民126例(68.9%)，其他人员57例(31.1%)，包括工人11例(6.0%)，退休人员19例(10.4%)，无业人员27例(14.7%)；照护者为老年患者配偶46例(25.1%)，子女128例(70.0%)，保姆2例(1.1%)，有职业资格证书的专业护理员7例(3.8%)；有培训经历者11例(6.0%)，无培训经历者172例(94.0%)。

2.2 IMPACT培训前后居家护理员对老年患者照护常识的自评情况比较 培训前、培训后3个月、6个月、12个月居家护理员对老年患者日常护理、安全护理、心理护理、疾病护理、康复护理、临终照护各项自评分及自评总分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。两两比较显示：培训后3个月、6个月、12个月与培训前各项自评分及自评总分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；培训后6个月、12个月与培训后3个月各项自评分及自评总分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；培训后12个月与培训后6个月心理护理自评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，而其他各项自评分与自评总分比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.3 IMPACT培训前后居家护理员对老年患者照护专业知识和护理操作技能考核情况的比较 培训前、培训后3个月、6个月、12个月居家护理员对老年患者保健知识、安全知识、疾病知识、护理知识各项考核得分及照护专业知识总分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。两两比较显示：培训后3个月、6个月、12个月与培训前，培训后6个月、12个月与培训后3个月，培训后12个月与培训后6个月各项考核得分及照护专业知识总分比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。培训前、培训后3个月、6个月、12个月，居家护理员护理操作技能合格率分别为17.5%(32/183)、98.4%(180/183)、97.3%(178/183)、97.3%(178/183)。培训前、培训后3个月、6个月、12个月护理操作技能合格率比较，差异有统计学意义(χ2=507.195，P<0.001)。培训后3个月、6个月、12个月与培训前护理操作技能合格率比较，差异均有统计学意义(χ2值分别为245.555、238.146、238.146，P<0.001)；培训后6个月、12个月与培训后3个月护理操作技能合格率比较，差异均无统计学意义(χ2值分别为0.511、0.511，P>0.05)。

2.4 IMPACT培训前后老年患者生存质量比较 培训前、培训后6个月老年患者生理领域、心理领域、社会领域、环境领域各项生存质量得分比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.5 培训前后不同身份居家护理员照护专业知识考核情况的比较 不同身份居家护理员考核得分比较，差异无统计学意义(F组别=2.542，P组别=0.058)；不同时间点比较，差异有统计学意义(F时间=40.646，P时间<0.001)；组别和时间在考核得分上不存在交互作用(F交互=1.356，P交互=0.206)。其中，培训前不同居家护理员之间考核得分差异无统计学意义(P>0.05)；培训后3个月专业护理员与配偶、子女、保姆的考核得分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；培训后6个月专业护理员与配偶的考核得分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；培训后12个月子女与配偶的考核得分比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表1 IMPACT培训前后居家护理员对老年患者照护常识的自评情况比较分)

注：与培训前比较，aP<0.05；与培训后3个月比较，bP<0.05；与培训后6个月比较，cP<0.05

表2 IMPACT培训前后居家护理员对老年患者照护专业知识考核情况的比较分)

注：与培训前比较，aP<0.05；与培训后3个月比较，bP<0.05；与培训后6个月比较，cP<0.05

Table 3 Elderly patients receiving home-based care self-assessed scores of quality of life before and six months after IMPACT training for the nursing assistants

时间例数生理领域心理领域社会领域环境领域培训前6343.48±11.3642.68±10.3447.33±8.9644.67±10.65培训后6个月6354.29±10.6053.21±9.6955.46±10.1652.19±9.41t值-16.272-15.591-9.089-9.481P值<0.05<0.05<0.05<0.05

Table 4 Results of examination of the professional knowledge of care for elderly patients before and after IMPACT training in nursing assistants by demographic data

组别例数培训前培训后3个月培训后6个月培训后12个月配偶4634.24±16.93 79.78±18.88 63.96±21.1751.39±12.95子女12834.77±17.1977.34±19.9865.39±18.5757.11±14.57a保姆230.00±14.1462.50±10.6159.00±26.8748.00±16.97有职业资格证书的专业护理员735.00±12.5896.43±4.76abc79.71±13.54a56.86±13.16F值F组别=2.542,F时间=40.646,F交互=1.356P值P组别=0.058,P时间<0.001,P交互=0.206

注：与配偶比较，aP<0.05；与子女比较，bP<0.05；与保姆比较，cP<0.05

3 讨论

3.1 家庭医生制度下居家护理员的IMPACT管理模式创新点 在老龄化的大背景下，居家养老是我国老年人最主要的养老方式[13]，居家护理人才的培养是目前值得关注的重要话题。IMPACT管理模式借鉴企业先进的培训工作经验，采用科学的培训方法，改良传统的培训模式，不仅重视培训活动内容、方式本身，更为关注培训需求分析、培训效果评估和跟踪[8]。该模式的创新点在于：(1)方向明确、步骤清晰、定位一致，且是一个不断持续改进的过程；(2)将居家护理员纳入全科团队管理，并运用IMPACT管理模式对居家护理员实施规范化管理，目前国内相关报道少见；(3)在20个村居委中每个村居委选取居家护理员10例，鼓励优秀护理员参加“养老护理员”资格鉴定考试，并作为督导员在其所在的村居委指导其他的居家护理员，起到“传、帮、带”的作用，有利于居家护理人才的培养；(4)采用医院教学-社区巡讲-居家指导一体化管理方式，为形成科学有效的从社区至居家的整体照护模式提供理论依据；(5)培训过程中运用先进的培训设备(PPT课件、视频、影像)，融入互联网即时通讯工具(微信、飞信、短信)等进行护理知识和技能的传播，为居家护理员的继续教育培训开辟新路径。

3.2 IMPACT管理模式可有效提高居家护理员的老年患者的照护常识、专业照护知识和护理操作技能水平 本研究结果显示，培训后3个月、6个月、12个月居家护理员对老年患者照护常识的各项自评分和自评总分较培训前明显提高，培训后6个月、12个月的自评分也高于培训后3个月，表明居家护理员对老年人照护常识有了更进一步的认识，自我评价较培训前明显提高。培训后3个月、6个月、12个月居家护理员的照护专业知识考核得分均高于培训前；培训后3个月、6个月、12个月护理技能合格率分别为98.4%、97.3%和97.3%，明显高于培训前的17.5%，表明居家护理员的照护知识和技能得到有效提高，这与温燕萍等[14]的研究结果相似。

在IMPACT管理模式下，对居家护理员实施医院-社区-家庭一体化管理、采取形式多样的培训方式，有效提高了居家护理员的照护专业知识和护理操作技能水平。但随着时间的延续，培训后6个月考核得分除疾病知识外均低于培训后3个月，培训后12个月考核得分均低于培训后3个月、6个月，呈持续下降趋势。这与申瑞杰[15]的研究基本相似，居家护理员接受培训回到工作岗位之后，如果缺乏必要的管理和行政支持，培训效果可能会迅速减弱，有时甚至出现低于培训前的水平。本研究紧跟时代潮流，对持有手机的居家护理员运用了微信、短信等先进的宣教方式，对无手机者采用电话回访和家庭访视等方式以巩固知识。但由于参加本次培训的对象存在年龄偏大〔平均(55.7±8.8)岁〕、学历偏低(初中及以下学历者占86.4%)、大多数缺乏培训经历(无培训经历者占94.0%)等问题，加上老年患者照护知识内容繁多，很难在短时间内完全掌握。同时农村地区基础设施相对落后，网络发展不完善，无法全面发挥先进培训方式的独特优势[16]，知识的强化和巩固受到一定的影响。

另外，本研究结果显示，居家护理员中25.1%是配偶，70.0%是子女，保姆和护理员分别只占1.1%和3.8%，表明老年患者的居家照护主要依靠亲属。培训后3个月时护理员的考核得分高于配偶、子女和保姆；培训后6个月时护理员的考核得分高于配偶；培训后12个月时子女的考核得分高于配偶。这提示IMPACT管理团队应依据居家护理员年龄、文化程度、地域、培训经历、身份等的不同，分层次、分批次、定期地实施居家护理知识的继续教育培训，以满足不同群体、不同层次居家护理员的培训需求，确保护理知识的不衰减。

3.3 IMPACT管理模式对老年患者生活质量的影响 本研究结果显示，培训后6个月老年患者生存质量各领域得分均高于培训前，表明老年患者的生活质量得到明显改善，这与易景娜等[17]的报道一致。家庭医生制度下的全科团队，以社区护士为主，全科医师和乡村医生为辅对居家护理员实施IMPACT管理，在提高居家护理员整体水平的同时，使老年患者生存质量的各领域(生理、心理、社会、环境)都得到不同程度的改善。

综上所述，家庭医生制度下居家护理员的IMPACT管理模式善于运用先进的培训技术，注重培训实效，能有效提高居家护理员的老年患者照护常识知晓度、照护专业知识和护理操作技能水平，改善老年患者生活质量，强化家庭医生团队建设，为构建适合社区的长期居家护理人才培养模式和医养结合养老模式提供科学依据。目前该模式在医疗护理行业的研究甚少，且存在随着时间推移培训效果衰减的情况，有待进一步探讨和提出解决方案。

作者贡献：方水芹负责查阅文献、问卷设计、理论培训、统计学分析及论文撰稿；侯进负责质量控制和稿件校对；陆新建负责模式的运作；陈美、张景慧、张小梅负责问卷调查、数据采集及操作培训；张春华负责数据整理汇总。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：石敏杰)

IMPACT Management Model Based on Family Doctor System for Nursing Assistants Delivering Home-based Care and Its Application Effect

FANGShui-qin*,HOUJin,LUXin-jian,CHENMei,ZHANGJing-hui,ZHANGXiao-mei,ZHANGChun-hua

PudongNewAreaDatuanCommunityHealthServiceCenter,Shanghai201311,China

*Correspondingauthor:FANGShui-qin,Co-chiefsuperintendentnurse;E-mail:1721879542@qq.com

Objective To explore the IMPACT management model based on family doctor system for nursing assistants delivering home-based care and its application effect.Methods This study was conducted between January 2014 and December 2015.We developed the IMPACT management model(building the management team-defining the management objects-implementing the IMPACT training) for nursing assistants delivering home-based care in China on the basis of referring the family doctor system,in-depth discussions of nursing education specialists from universities,hospital-based or community-based nursing specialists and general practitioners,advanced training models of enterprises in accordance with the current characteristics of home-based care and the social needs.After that,by using quota sampling,we enrolled 200 nursing assistants delivering home-based care from 20 village neighborhood committees of Datuan Community,Pudong New Area,Shanghai based on the rule of selecting 10 from each village neighborhood committee.Then the model was applied to the integrated management of the nursing assistants by means of hospital-based care teaching-community-based speaking tour on care-guidance for home-based care.The nursing assistants and elderly patients receiving home-based care were followed up.The self-assessed common knowledge of care for elderly patients and results of examination of professional care knowledge and skills of the nursing assistants,and self-assessed quality of life of the elderly care receivers before and after the training for the nursing assistants were compared.Results The scores of daily care,safety-related care,mental care,illness-related care,rehabilitation care and hospice care and the total scores self-assessed by the nursing assistants before the IMPACT training,at 3,6 and 12 months after training were all significantly different(P<0.05).Significant differences were found in the scores of healthcare knowledge,safety-related knowledge,illness-related knowledge,and care knowledge and the total scores of professional knowledge of care of the nursing assistants examined before the training,at 3,6 and 12 months after the training (P<0.05).The qualified rate of the nursing assistants in the skills of care examined before the training,3,6 and 12 months after training was respectively 17.5%(32/183),98.4%(180/183),97.3%(178/183),97.3%(178/183)with obvious difference between them (χ2=507.195,P<0.001).The self-assessed scores in the items of the domains of physical health,psychological health,social relationships and environmental health by the elderly care receivers at 6 months after the training for nursing assistants were all substantially higher than those assessed before the training(P<0.05).Conclusion IMPACT management model based on family doctor system for nursing assistants delivering home-based care can effectively improve their common care knowledge,professional care knowledge and skills for elderly patients,as well as advance the quality of life of the elderly.

Family doctor system;Nursing assistant delivering home-based care;Community health services;IMPACT management model;Training

2013年上海市浦东新区科技发展基金创新资金卫生项目(PKJ2013-Y55)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.22.005

2017-02-04；

2017-07-03)

201311 上海市浦东新区大团社区卫生服务中心

*通信作者：方水芹，副主任护师；E-mail：1721879542@qq.com