基于服务当量值的社区卫生服务岗位绩效管理的实践探索与效果评价

刘继霞，欧阳伟，肖立新，杨志云，常利杰，赵怡辰



·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

基于服务当量值的社区卫生服务岗位绩效管理的实践探索与效果评价

刘继霞1，欧阳伟2*，肖立新3，杨志云4，常利杰1，赵怡辰1

当前国家制订了一系列鼓励性政策大力促进社区卫生服务机构的发展，其中绩效分配改革尤为重要。南苑社区卫生服务中心以“唯同岗位可比，不同岗位比较岗位系数”为原则，按照工作数量、工作质量、运行效率3个维度展开考核，建立起了基于服务当量值的社区卫生服务岗位绩效管理模式和评价体系。该分配激励模式及岗位绩效管理评价体系解决了考核指标“标准当量值”在不同岗位间不可比的现状，促进了有效资源和绩效的合理分配，调动了社区卫生服务机构人员的工作积极性，并引领了中心整体工作的改善，有利于社区卫生服务中心持续、健康的发展。

社区卫生服务；绩效管理；服务当量值；费用分配

刘继霞，欧阳伟，肖立新，等. 基于服务当量值的社区卫生服务岗位绩效管理的实践探索与效果评价[J].中国全科医学，2017，20(22)：2698-2702.[www.chinagp.net]

LIU J X,OUYANG W,XIAO L X,et al.Practical implementation and effect assessment of the performance management for community health service-related positions based on equivalent value of services[J].Chinese General Practice，2017，20(22)：2698-2702.

随着国家对基层医疗卫生事业投入力度的逐步加大，社区卫生服务机构迫切需要找到一套科学合理的绩效管理办法，在保证公益性的同时，还能激发医务人员的工作积极性，确保社区卫生服务效率的持续提升。北京市早在2009年就试点在社区卫生服务机构引入绩效考核制度，并制定了《北京市社区卫生服务岗位绩效考核指导方案》(《方案》)和《北京市社区卫生服务岗位绩效考核手册》(《手册》)指导下的岗位绩效考核与分配机制，从服务数量、服务质量、满意度3个考核维度对社区医务人员进行考核，按照绩效考核结果核定绩效收入。然而，目前能够使这一方案真正“落地”的社区卫生服务中心依然不多。北京市丰台区南苑社区卫生服务中心于2013年1月开始独立运营，辖区跨两个街道，覆盖21个居委会，辖区面积约16.59平方千米，服务人口11.1万，下设4个社区卫生服务站。南苑社区卫生服务中心自独立运营以来，就开始尝试建立《方案》和《手册》指导下的岗位绩效考核与分配机制，并与相关管理专家团队开展深入研究，克服应用中的难点，建立了一套比较切合实际的基于服务当量值的绩效考核方案。本研究对该方案的建立方法、基本内容等进行了阐述，并对其效果进行评估，以期为社区卫生服务岗位绩效管理提供参考。

1 研究方法

1.1 绩效管理模式的建立方法 依据《方案》和《手册》，通过专家咨询，采取案例研究法、访谈法、问卷调查法等，并结合社区实际情况，建立了以“唯同岗位可比，不同岗位比较岗位系数”为主的分配激励模式和岗位绩效管理优化流程，并于2016年1月正式开始实施。该模式的主要特点在于避开了容易产生争议的跨岗位当量值的比较，而将当量值比较限制在同一岗位内部，而不同岗位之间的比较则依靠岗位系数进行。此外，该模式还将工作量不一致的基本医疗与公共卫生(特指保健科)部门进行独立核算，将不产生收入的公益性工作也赋予相应当量值，将团队合作式工作进行独立设岗等。这些设计使该模式在实践中更灵活、更便于操作，同时更透明、更便于全员参与和持续改进。

1.2 效果评价方法 本研究对2015年1—11月(基于服务当量值的社区卫生服务岗位绩效管理实施前)与2016年1—11月(基于服务当量值的社区卫生服务岗位绩效管理实施后)的社区卫生服务数量和质量指标进行了比较，其中数量指标包括累计门急诊人次数、新建健康档案数、居民签约数、65岁以上老年人健康管理率及中医体质辨识数等；质量指标包括健康档案规范率、次均费用、中医科中药使用率、全科中药使用率及满意率等。数据均来源于信息系统。

2 结果

2.1 绩效管理的模式与流程

2.1.1 解决不同科室之间不可比问题 目前，绝大多数社区卫生服务机构均已实行绩效考核制度，但主要以科室为考核单位，缺乏统一规范的评价标准，不同机构、不同科室间没有可比性[1]。这一点在南苑社区卫生服务中心的调研中也有所体现，典型表现为：有些科室在要求其以“标准当量值”(将1次标准的门诊服务作为1个标准服务当量，1次标准的门诊服务包括：询问病史、进行必要的体格检查和开具检查单，完成一次规范的诊疗记录和健康指导，时间通常不少于15 min)为参考来确定其岗位内各项指标的当量值时，一些医务人员明确表示“不了解其他岗位的工作，没办法进行比较”。不同岗位在技术难度、劳动强度、责任风险等方面存在差异，故而在全科医疗岗位确定的所谓“标准当量值”与其他岗位做比较时就出现了参照性失效的尴尬境地。为此提出以下解决方案：不同岗位之间通过岗位系数分开，给每个岗位建立起相对独立的奖金池，同一岗位内人员通过工作数量与工作质量的比较来分配奖金，既能避免不同岗位间的不可比问题，同时按实际工作量进行分配，充分体现了多劳多得和优绩优筹。例如：假设某月可分配的绩效工资总额为5万元，共分配给3个岗位24个人，其分配情况见表1。

表1 不同岗位的岗位系数与绩效分配情况

Table 1 Wage coefficient and performance-based bonus allocation by position in Nanyuan Community Health Center

岗位岗位系数岗位人数分配结果(元)岗位10.9712549.8岗位21.0815936.3岗位31.2921513.9

注：计算方法以岗位1为例：岗位1分配所得=50 000元/(0.9×7+1.0×8+1.2×9)×(0.9×7)=12 549.8元，该岗位1的绩效奖金池再由该岗位的7名员工根据各自工作量折算的当量值进行分配

2.1.2 岗位和岗位系数的设定方法 《方案》中划分的岗位有中心主任、副主任、职能科室负责人、一般工作人员、财务、后勤等岗位，并分别赋予了不同的岗位系数。但是《方案》中岗位的设定较粗略，例如《方案》中将临床医、护、技、防等所有一线岗位统称为“一般工作”岗位。在“唯同岗位可比”的原则下，依据南苑社区卫生服务中心实际存在的岗位情况，将岗位进行了细致划分(见表2，仅供参考，各社区卫生服务机构可依据自身岗位特点进行设置)。南苑社区卫生服务中心年初时的奖金池设计是首先将预防保健科单独切出，而管理类岗位原则上也应该独立设置，但为了更加突出职能部门对临床工作的管理责任，故将两者放在同一个奖金池，让管理类岗位的奖金分配依从于基本医疗岗位的奖金分配曲线。

表2 岗位设置与奖金池的划分

Table 2 Position setting based on the type of bonus pool in Nanyuan Community Health Center

奖金池具体岗位设置奖金池1 基本医疗岗位全科医生、全科护士、中医医生、口腔医生、口腔护士、药剂、工勤(收费等)、专科技师(康复、理疗等)、功能科技师(B超、放射、检验等) 管理类岗位临床管理(站长及科主任)、行政管理(又细分为中心主任、副主任、部长、科长、科员、司机等)奖金池2 预防保健岗位妇幼保健、预约登记、计免接种、精神卫生、工勤收费、临床管理

注：临床管理人员当月绩效工资=其所在社区卫生服务站(科室)当月整体平均奖×岗位系数；行政管理人员当月绩效工资=基本医疗所有岗位当月整体平均奖×岗位系数

南苑社区卫生服务中心以历史数据为依据，按照岗位的划分对过去两年的绩效工资进行了按岗位归类和数据分析，同时兼顾岗位重要性及其在社区卫生服务中心的发展战略和要求，综合测算出每个岗位的岗位系数(由于各机构历史数据的差异性较大，故只给出测算方法，未提供数据参考)，并经全院职工代表大会通过后执行。但目前使用的岗位系数并不是一成不变的，每年将根据计算机系统提供的数据分析进行调整和完善。

2.1.3 团队工作任务在绩效分配时的解决办法 由于社区卫生服务中一些特殊工作任务需要两个及以上不同岗位的工作人员配合来共同完成，例如：慢性病患者的管理包括多项内容，如建档、基础数据的收集、基础体检、定期随访、中医体质辨识等，通常需要全科医生、全科护士等多个岗位的工作人员共同完成；保健科的新生儿访视工作，由于此项工作花费时间长，而保健科妇幼人员严重不足，就需要动用全科人力资源共同开展访视工作。因此，南苑社区卫生服务中心在设置岗位时考虑将团队工作按照一种“岗位”来对待，独立设岗，并完善细化相应的岗位工作量表和质控考核表单，通过一人多岗填报工作量表，借助计算机系统自动测算一人多岗时其在每个岗位应得的绩效总和，最终实现合理分配。

2.1.4 绩效考核服务项目指标(考核指标)的确定 应结合社区卫生工作的特点和承担的主要任务，突出重点、兼顾一般，使制定的考核指标体系有利于社区卫生服务中心的战略发展[2]。依据客观指标与现实指标相结合、“唯同岗位可比”的原则，再由同岗位人员共同讨论、逐级审批、最终确定。同时为了弥补无收入公益性指标和可能存在的考虑不完善问题，且方便随时对接新任务，南苑社区卫生服务中心设置并开放了新增服务内容的审批流程，且系统可实现灵活添加。目前南苑社区卫生服务中心共设立考核服务项目320余种，例如普通门诊、免费测量血压、健康咨询、静脉输液、肌肉注射、氧气吸入、雾化吸入、静脉抽血、针灸、拔罐、中医体质辩识、康复治疗-作业治疗(OT)、康复治疗-物理治疗(PT)等，且随着项目的推进略有调整。

2.1.5 考核指标的衡量单位 即：权重(当量)。绩效考核指标在整个绩效指标体系中所占的比例称为权重，而权重系数的确定对于后期是否可以充分、合理利用数据特征的综合考核方法尤为关键[3]。通过与同岗位人员共同讨论、逐级审批、最终确定的工作流程，项目专家组为南苑社区卫生服务中心研究确定了一套修正考核指标权重的方法，并且可以在后续社区卫生服务中心绩效管理中需要进一步修订考核指标权重时运用。即依据“唯同岗位可比”的原则，在同一岗位内展开，先由同一岗位人员在本岗位内确定一个“标准服务当量”，其他各项服务的标准服务量折合值再从占用时间、技术难度、责任风险3个维度与其比较，从而逐一确定每项指标的权重系数。将“标准服务当量”的完成时间(15 min)、难度系数(3)、风险系数(3)作为参考，来计算某项考核指标的权重系数，计算公式为：考核指标A的权重系数=(A花费的时间/15 min)×(A的难度系数/3)×(A的风险系数/3)。以洗牙(每颗)为例，洗一颗牙花费的时间为10 min、难度系数为2、风险系数为3，那么洗牙(每颗)的权重系数计算公式为：(10/15)×(2/3)×(3/3)=0.44。

2.1.6 服务当量统计 依据《城市社区卫生服务机构管理办法(试行)》(卫妇社发〔2006〕239号)、《北京市社区卫生服务中心(站)设置与建设规划》(京卫妇社字〔2006〕2号)文件中社区卫生服务的功能定位、岗位职责、绩效考核服务项目指标，并根据各岗位实际情况进行适当调整，逐级上报审批，由绩效管理领导小组确定最终列入考核的服务项目指标以及每项指标的当量值。计算公式为：个人服务总量=(考核服务指标1的工作数量×当量值)+(考核服务指标2的工作数量×当量值)+(考核服务指标3的工作数量×当量值)+……。以收费处工作人员A为例，其工作内容的考核服务指标分别为挂号(当量值为0.1、当月工作数量为2 078人次)、收费(当量值为0.1、当月工作数量为1 955人次)、收入结算(当量值为1.5、当月工作数量为22次)，那么工作人员A当月的工作总量为(0.1×2 078)+(0.1×1 955) +(1.5×22)=436.3。

2.1.7 服务质量 为每个岗位设置相对应的质控表单，每个岗位可根据不同考核目标设定多个质控表单，并依据其重要性对每张表单的权重赋值，同一岗位的各质控表单权重和为100。加权法即对各评价项目按其相对重要程度分配权重，然后用权重乘以每个项目的评分，进行累加求和，该法使评价重点突出[4]。所以，根据当月重点工作的需要来调整相对应表单的权重，以发挥其导向作用。通过信息化手段已实现对质控表单间的自动加权计算，以及质控表单的灵活添加、表单权重灵活调整等问题。

2.1.8 运行效率 为减少浪费并控制支出与收入的比例，运行效率的计算方法如下：以过去3个月平均支出与收入比例为基准，计算当月支出与收入的比例与基准比例的差值，上限控制在10%以内，每超出1个百分点，则酌情扣减相应比例的绩效额度。由于连乘法变异程度明显大于加权法，按连乘法得出的绩效分值进行薪酬分配的结果更能够拉开绩效工资分配档次，在不同岗位、不同人员之间可形成一定梯度差，能够在一定程度上体现多劳多得、优绩优酬[5]，故上述3个维度做连乘法计算，即服务数量×服务质量×运行效率。上述方法主要用于临床岗位，而非直接临床岗位绩效考核以出勤天数和服务质量考核为主。

2.2 制定绩效考核的分配方法

2.2.1 工资组成 员工工资主要由基础工资(30%)和奖励性绩效工资(70%)组成，奖励性绩效工资又包括按月发放奖励性绩效工资(50%)、季度综合目标考核奖励性绩效工资(10%)和年终评优奖励性绩效工资(10%)3部分。员工的职称及工龄等因素均在基础工资中体现，月度奖励性绩效工资则通过对员工的工作数量、质量及运行效率等因素进行考核后分配。季度综合目标考核奖励性绩效工资由卫计委预留，根据季度考核情况核拨，南苑社区卫生服务中心将季度绩效全部汇入月奖励性绩效。年终评优工作所需支付的奖励性绩效工资从年初预留，并在年终根据南苑社区卫生服务中心职工的评优结果直接兑现。

2.2.2 月奖励性绩效工资分配与计算方法 南苑社区卫生服务中心设立绩效管理部，执行绩效管理系统的开关操作和初始数据审核。每位职工在中心每月开放绩效管理系统后的两天内在系统上完成工作表单中相应工作内容的数量填报，参与不同岗位的工作时可以一人多岗位填报工作表单。科室负责人对本科室每位职工的考勤及上报的工作量等进行初次把关审核。各职能部门科长把关其所负责的全岗位工作量，并将月质控结果按照科室与岗位匹配输机，中心副主任对上报数据最终把关。系统自动按照“唯同岗位可比”的原则计算出个人绩效值，此时的个人绩效原则上应该是职工最终所得，但考虑绩效管理中尚有诸多不完善和不确定的因素，故南苑社区卫生服务中心采取二级分配机制。

2.2.3 二级分配机制 根据上述计算办法，系统首先在各社区站及科室间进行第一次绩效奖金分配，科室内各岗位每个职工的个人贡献值(个人绩效值)组成科室奖金池。在第一次科室间的绩效奖金分配时，中心主任有10%的调控权。科室奖金池再由科室主任(站长)进行科内二次分配，二次分配依然采用“同类岗位可比，不同岗位比较岗位系数”的总体原则。二级分配时科主任(站长)同样被赋予10%的调控额度，最终确定每个员工所应得到的个人奖励性绩效工资。

2.3 效果评价 从服务数量指标上看，2016年1—11月累计门急诊人次数较去年同期增长11.3%，新建健康档案数增长16.4%，签约人数增长59.0%，中医体质辨识人次数增长175.1%(见表3)。2015年1—11月65岁以上老年人的健康管理率〔老年人健康管理率=(每年为老年人提供1次健康管理服务/辖区老年人总数)×100%〕为25.00%，2016年1—11月为48.29%，上升了23.29个百分点。从服务质量指标上看，2016年1—11月重新规范整理档案8 026份，健康档案规范率由2015年11月份的30.0%上升至2016年11月份的80.0%。为提升中医药适宜技术的开展，合理引导中医科以中药为主，而全科以西药为主。经过近1年的管理，中医科中成药加草药使用率由69.7%上升至83.5%，全科中药使用率由44.9%降至37.1%；2016年1—11月中心患者平均满意率为99.0%，比去年同期的91.5%增长了7.5个百分点(见表4)。2016年1—11月次均费用252.3元，比去年同期的291.4元降低13.4%。

3 讨论

在“唯同岗位可比，不同岗位比较岗位系数”原则下开展的“当量值”岗位绩效考核及管理模式，经过实际运用总结如下体会和经验：(1)可以解决考核指标“标准当量值”在不同岗位间不可比的现状，弱化并制止了考核指标及其权重值追求无限精准细化的发展趋势；(2)按照工作数量、工作质量、运行效率3个维度展开考核，避免了逐利动机所造成的过度医疗，也避免了部门间因创收能力存在差异导致客观不公平现象的产生。需要说明的是，北京市《方案》和《手册》中满意度是作为3个考核维度之一的，但考虑到满意度的评估尚缺乏十分成熟的方法，且满意度也同时反映服务质量的高低，因此本研究将满意度变为工作质量考核中的一部分；(3)相同岗位内人员的工作数量、工作质量等考核更加直观，具有可比性；(4)岗位设置具有跨科室特征时更具有竞争力，故应尽量避免单独设岗，更要避免一人设岗；(5)科室某岗位随着人员的增加，人均可分配资源(绩效工资)就会减少，有利于分析某科室该岗位人员数量配置是否过剩，从而制约人员的不合理扩张；(6)将检验科等功能辅助科室与临床科室分别设岗，开展辅助检查的多少就不再与临床医生相关联，可以有效避免过度医疗；(7)在目前绩效工资总额受限的前提下，该方法可更有效解决有限资源的合理分配问题；(8)一旦绩效工资总额可突破时，可以通过参考系统内历史数据测算出的每分价值的均值作为固定值，真正实现每分价值不贬值，可充分体现多劳多得。

表3 2015年与2016年社区卫生服务数量指标比较

Table 3 Number of different types of services delivered during January to November 2015 vs those delivered during January to November 2016 in Nanyuan Community Health Center

时间门急诊人次数(人次)新建健康档案数(份数)签约人数(人数)中医体质辨识数(人次数)2015年1—11月15397014851024 3822016年1—11月171369172916281051增长率(%)11.316.459.0175.1

表4 2015年与2016年社区卫生服务质量指标比较

Table 4 Results of indicators for assessing the quality of services delivered between January and November 2015 vs those delivered between January and November 2016 in Nanyuan Community Health Center

时间健康档案规范率(%)中医科中药使用率(%)全科中药使用率(%)平均满意率(%)2015年1—11月30.069.744.991.52016年1—11月80.083.537.199.0增长百分点50.013.8-7.87.5

注：健康档案规范率=(规范管理的档案数/档案总数)×100%；中医科中药使用率=(中医科门诊中成药、草药费/中医科门诊总药费)×100%；全科中药使用率=(全科门诊中成药药费/全科门诊总药费)×100%；平均满意率=各科室月均满意率之和/11

总之，该分配激励模式及岗位绩效管理评价体系解决了考核指标“标准当量值”在不同岗位间不可比的现状，促进了有效资源和绩效的合理分配，调动了社区卫生服务机构人员的工作积极性，并引领了中心整体工作的改善，有利于社区卫生服务中心持续、健康的发展。

作者贡献：刘继霞、常利杰、赵怡辰进行方案实施、评估、资料收集；刘继霞撰写论文、成文并对文章负责；欧阳伟进行方案设计、研究实施及部分论文撰写；刘继霞、欧阳伟、肖立新、杨志云共同负责质量控制与审校。

本文无利益冲突。

[1]肖俐，黄睿，陈博文.社区卫生服务中心团队绩效考核方案实施效果研究[J].中国全科医学，2015，18(31)：3781-3786.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.31.004. XIAO L,HUANG R,CHEN B W.Effect of team performance appraisal program for community health service centers[J].Chinese General Practice，2015，18(31)：3781-3786. DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2015.31.004.

[2]杨非衡，倪娜娜，朱磊，等.北京市朝阳区社区卫生服务机构绩效考核改革效果研究[J].中国全科医学，2016，19(4)：386-391. DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.04.005. YANG F H,NI N N,ZHU L,et al. Effect of performance appraisal reform in community health service settings in Chaoyang District in Beijing[J].Chinese General Practice，2016，19(4)：386-391.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2016.04.005.

(本文编辑：石敏杰)

Practical Implementation and Effect Assessment of the Performance Management for Community Health Service-related Positions Based on Equivalent Value of Services

LIUJi-xia1,OUYANGWei2*,XIAOLi-xin3,YANGZhi-yun4,CHANGLi-jie1,ZHAOYi-chen1

1.NanyuanCommunityHealthCenter,Beijing100076,China2.SchoolofPublicAdministrationandPolicy,RenminUniversityofChina,Beijing100872,China3.BeijingFengtaiDistrictHealthandFamilyPlanningCommission,Beijing100071,China4.BeijingFengtaiDistrictCommunityHealthServiceManagementCenter,Beijing100070,China

*Correspondingauthor:OUYANGWei,Mastersupervisor;E-mail:ouyangwei@ruc.edu.cn

Recently, China has formulated a series of incentive policies to promote the development of the community health service institutions, among which the policies about bonus allocation reform are particularly important.Under such circumstances, Nanyuan Community Health Center(herein after referred to as the Center) established a management model and an assessment system for community health service-related position-based performance in accordance with the equivalent value of service, the comparison principle of "performance is compared between the same positions, wage coefficient is compared between different positions ", and the appraisal principle of assessing the number, quality and efficiency of services.The implementation of this position-based performance management model and assessment system, solved the problem that "standardization equivalent value could not be compared between different positions", promotes the reasonable and effective allocation of resources and bonus, incentivizes the positive attitude toward work of primary healthcare providers, improves the overall efficiency of the work in the Center, and is contribute to the sustainable and healthy development of the Center.

Community health services;Performance management;Equivalent value of services;Cost allocation

北京市丰台区卫生和计生系统科研项目(2013.630.55)——南苑社区卫生服务中心岗位绩效管理研究

R 197

A DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.22.004

珊.医院绩效考核难点分析[J].现代商业，2012，14(18)：45.

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2017-02-04；

2017-07-05)

1.100076北京市丰台区南苑社区卫生服务中心 2.100872北京市，中国人民大学公共管理学院 3.100071北京市丰台区卫生和计划生育委员会 4.100070北京市丰台区社区卫生服务管理中心

*通信作者：欧阳伟，硕士生导师；E-mail：ouyangwei@ruc.edu.cn

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