全科医生对社区应用移动健康服务观点的系统评价

黄亚芳，王慧丽，赵亚利，路孝琴



·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

全科医生对社区应用移动健康服务观点的系统评价

黄亚芳，王慧丽*，赵亚利，路孝琴

目的 系统评价全科医生对社区应用移动健康服务的观点。方法 于2016年3月，计算机系统检索PubMed(1978—2016年)、EMbase(Ovid)(1980—2016年)、Medline(Ovid)(1996—2016年)、PsyclNFO(Ovid)(1980—2016年)、Cochrane Library、中国知网(CNKI，1980—2016年)、万方数据知识服务平台(1980—2016年)、中国生物医学文献数据库(CBM，1980—2016年)中与全科医生对社区应用移动健康服务观点有关的文献。采用关键词组合查询的方式进行检索，同时手工检索纳入文献的参考文献。采用EPPI-Reviewer 3.0软件，通过主题合成(thematic synthesis)的方法进行定性资料的统计分析。结果 最终纳入合格文献7篇，均为定性研究，受访的社区全科医生共计335例。生成分析性主题3项，均包含机会和挑战两方面：(1)社区移动健康服务技术，机会包括易复制、易应用于更广泛的医学领域、可实现部分远程医疗，挑战包括系统登录费时、涵盖项目不全面、安全性不足；(2)专业医疗供应，机会包括可促进医患及医务人员之间的沟通、改善病历质量，挑战包括对患者治疗依从性的监测不足、患者隐私保护不足等；(3)管理政策，机会包括可提高工作效率、降低成本，挑战包括医疗负担加重、培训不到位、医护人员失业等。结论 全科医生认为社区应用移动健康服务可促进医患和医护人员间的有效沟通、提供工作效率、节约成本，但随之带来的隐私保护不足、人员失业等工作安全性问题有待进一步解决。

移动健康；社区卫生服务；全科医生；态度；系统评价

黄亚芳，王慧丽，赵亚利，等. 全科医生对社区应用移动健康服务观点的系统评价[J].中国全科医学，2017，20(22)：2710-2714.[www.chinagp.net]

HUANG Y F, WANG H L, ZHAO Y L,et al. Attitudes of general practitioners towards mobile health service in primary health care[J].Chinese General Practice，2017，20(22)：2710-2714.

移动健康(mobile health，m-health)技术近几年在世界范围内应用广泛。研究显示，移动健康服务在社区卫生服务中的应用可有效提升社区卫生服务机构的运行效率，加强社区“以人为中心”的管理理念，完善对患者的连续性管理过程，促进协调性、联动式的医疗服务模式[1-4]。同时，移动互联网技术与卫生服务深度融合中存在的优势和问题，也成为近几年的研究热点[1-2]。为探究影响其发展的因素，国外部分研究曾对全科医生开展专题小组或深度访谈，探讨全科医生对移动健康服务的观点和态度，发现其发展中存在的机会(例如，医疗管理效率的提升、医疗成本的降低)与挑战(例如，对患者隐私和系统安全性问题的担忧)[1,3-4]。然而，这些访谈研究结果论述较分散，结论观点存在差异，尚不能为临床医生和决策者提供清晰、明确、概括性的结论[1]。本研究通过对定性研究进行系统评价，探讨并归纳全科医生对社区应用移动健康服务的观点，明确社区移动健康服务发展中的机会和挑战，旨在为移动互联网与社区医疗的深度融合以及相关政策的制定提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索 在本系统评价中，本课题组将社区移动健康服务定义为：在社区卫生服务范围内，把移动互联网的创新成果与基层医疗卫生服务进行深度融合的健康服务形式。于2016年3月，计算机系统检索PubMed(1978—2016年)、EMbase(Ovid)(1980—2016年)、Medline(Ovid)(1996—2016年)、PsyclNFO(Ovid)(1980—2016年)、Cochrane Library、中国知网(CNKI，1980—2016年)、万方数据知识服务平台(1980—2016年)、中国生物医学文献数据库(CBM，1980—2016年)中与全科医生对社区应用移动健康服务观点有关的文献。采用关键词组合查询的方式进行检索，英文检索词包括“mHealth”“mobile health” “smartphone”“mobile phone”“wireless communication”“cellular phone”“cellular telephone”“cell phone”“mobile telephone”“wireless phone”“wireless telephone”“multi-media message”“text message”“telemedicine”“general practice”“family medicine”“attitude”“qualitative study”；中文检索词包括“移动健康”“智能手机”“社区卫生服务”“全科”。同时手工检索纳入文献的参考文献。

1.2 文献的纳入和排除标准 纳入标准：(1)纳入对象：以社区或基层医疗为研究对象；以全科医生表达对社区卫生服务机构引入或使用移动健康服务观点为主要研究目的；(2)文献语言：英文和中文文献；(3)文献类型：定性研究，或定性与定量相结合的研究。排除标准：(1)排除对象：以急诊、三级医院为研究对象；专科医生表达对引入或使用移动健康服务的观点看法；(2)文献语言：非英文或中文文献；(3)文献类型：仅为定量研究，没有定性研究部分。

1.3 文献的筛选、资料提取及质量评价 文献筛选时，如遇重复发表的两篇或以上文献，则选取发表时间最新的文献。如遇研究同一人群的两篇或以上文献，分别提取研究结果、结果重复的部分，以发表时间最新的文献结果为准。由两名研究者按纳入和排除标准严格执行文献筛选。如遇分歧，讨论并参考第3名研究人员的意见。统一设计文献资料提取表，资料信息由两名研究者独立提取，提取信息包括纳入文献的研究特征、研究设计、研究结果，以及作者对结果的解释和概括的信息。由两名研究者根据《定性研究质量评价表》评价研究质量。主要评价内容包括：(1)研究纳入对象是否符合研究问题；(2)数据收集是否恰当；(3)数据分析是否恰当；(4)是否可将其研究结果在其他社区推广；(5)研究是否充分解决了潜在的伦理问题；(6)总体评价：研究是否清晰[5]。如遇分歧，讨论并参考第3名研究人员的意见。

1.4 统计学方法 通过EPPI-Reviewer 3.0软件，采用主题合成(thematic synthesis)方法[6]进行定性资料的分析。结果提取步骤如下：(1)研究者统一阅读并熟悉研究结果；(2)针对原始研究结果进行逐行编制编码；(3)将不同的编码进行分组；(4)根据编码的分组情况，进一步构建描述性主题；(5)根据描述性主题，生成最终分析性主题。对生成的分析性主题内容，所有研究者需共同讨论并达成一致意见。

2 结果

2.1 文献检索结果和基本特征 通过数据库初检出相关文献3 862篇，通过其他资源补充获得相关文献1篇，经逐层筛选后，最终纳入7篇定性研究[3-4,7-11]，文献筛选流程和结果见图1。7篇均为移动健康服务在社区干预的定性研究，文献语言均为英文，受访的社区全科医生共计335例。其中5篇文献[4,8-11]采用了开放式问卷调查，2篇[3-4]采用了专题小组访谈，1篇[7]采用了半结构式访谈(见表1)。

2.2 纳入研究的质量评价 6篇文献均未充分解决潜在伦理问题[3,7-11]，1篇文献不清楚是否可将其研究结果在其他社区推广[7](见表2)。

表1 纳入文献的基本特征

图1 文献筛选流程

2.3 文献研究结果 研究共生成3项分析性主题，分别为社区移动健康服务技术、专业医疗供应及管理政策。每个主题下包括机会和挑战两方面(见表3)。

2.3.1 社区移动健康服务技术 机会：社区移动健康服务技术中相对成熟的项目易复制，也易应用于其他尚未开发的卫生领域，使得今后涉及更广泛的疾病范围[3]。对于部分疾病的诊治可实现远程医疗，如对哮喘患者病情和自我管理进行监测[3,10]。挑战：部分系统的设计，例如系统内数据上传、提取或下载等技术均有待完善，同时存在系统登录或操作费时的问题[3,8]。如有全科医生表示：“手机的移动应用服务使用起来有些浪费时间，因为通常要花费3～5 min的时间等待登录或者重复登录”[3]。另外，涵盖的服务项目(如：预约提醒、医嘱、药物不良反应的标注等)设计也不全面[8-9]。系统的安全性问题应引起重视且有待加强，如采取有效措施防止黑客对系统的攻击、窃取医疗信息等[4,7]。

2.3.2 专业医疗供应 机会：移动健康服务在社区的应用可促进医患有效沟通，全科团队内部卫生专业技术人员的沟通以及全科医生与专科医生之间的有效沟通[3-4,7-11]。如有全科医生表示：“智能手机的使用促进了医生团队之间以及与患者之间的有效沟通，使交流更加顺利。个体不能代表整个团队来和其他团队沟通，而智能手机可以起到促进团队间有效沟通的作用”[3]。移动健康服务技术同时可提升病历记录质量[4]，有效追踪患者的信息(如对患者症状、体征、不良反应的有效追踪和随访)[3-4]。挑战：目前尚缺乏对患者治疗依从性的监测[4,8]。医疗操作和电子记录行为分离可能导致信息遗漏，即医生在完成医疗操作后，再寻找特定时间统一进行电子信息记录，可能遗漏部分操作细节，这些问题均有待完善[4,7,9]。值得注意的是，目前移动健康服务技术存在对患者的隐私保护不足的情况[4,9]。另外，有研究显示患者对系统的期待和依赖过高[9]，系统使医生24 h“可及”，这在一定程度上变相延长和转移了医疗服务时间，同时可能增加医生和患者的负担[7-9]。

2.3.3 管理政策 机会：社区应用移动健康服务可有效改善工作流程，提高工作效率[3-4,8]。系统的完善运作可有效节约人力、物力、财力等资源，降低医疗服务整体成本[4,7,10]。如有全科医生表示：“社区医务人员对患者进行家庭随访的时候，以前总是携带很多文件和材料。现在只要带一个智能手机就够了，这显著减轻了医生的工作负担”[4]。挑战：移动健康服务技术和应用方面的相关培训不到位可导致医生使用不熟练，反而可能会降低工作效率并影响其推广[4,7]。电子记录信息反映真实情况的核实方法还有待研究，目前缺乏统一标准化的电子信息记录效度评价方法[9,11]。另外，对人力资源成本的节省带来的医务人员失业、额外医疗服务津贴减少的担忧，也应引起重视并妥善解决[4]。

表3 全科医生对社区应用移动健康服务的观点

3 讨论

3.1 本研究最主要的发现 总体来讲，全科医生认为社区应用移动健康服务可拓展医疗领域，实现远程医疗，促进医患间和医务人员间的有效沟通，改善患者信息管理，提升工作效率和降低成本等。但同时也面临一些担忧和挑战，包括系统不完善和培训不足带来的一系列问题，如安全性、全面性等问题，以及未来可能面临的医务人员失业风险等。本系统评价纳入的7项研究均为定性研究，且由于包含的移动健康服务具体项目不同，存在研究间异质性。但是，本研究运用科学方法提取信息，系统评价全科医生的观点和态度，明确指出现存的机会和挑战，具有重要科学的参考价值。

3.2 与其他同类型研究的比较及今后的发展方向 GAGNON等[1]对移动健康服务的应用进行了综述，对移动健康服务技术的未来发展提出相关建议，特别指出其节约成本的优势和对患者隐私保护方面存在的劣势，这与本研究全科医生对移动健康技术观点的结论一致。PERROY[12]同样针对移动健康技术在卫生服务应用中的效率和安全性问题进行了探讨，认为这两点问题均有待进一步证实和完善。JAMES等[13]对针对非洲裔美国人移动健康服务应用观点和参与情况的研究进行了系统综述，研究指出，在移动健康相关技术的应用过程中，尽量避免“一刀切”式的激励模式，针对不同的健康问题，面对不同的人群和社区，应采取个性化的措施来促进移动健康服务在实际中的应用。因此，今后移动健康相关技术的开发者应着重完善患者隐私保护方面的相关程序设计。与此同时，根据不同移动健康项目，针对不同的人群制定个性化的特色干预策略。同时也应进一步完善移动健康技术的系统服务和相关培训，并关注由于成本节约可能导致的部分医务人员薪酬降低或失业的问题。

本研究纳入的均为以全科医生表达对社区应用移动健康服务观点的定性研究。然而，对于移动健康相关的定量研究，尤其是对于评价移动健康服务干预效果，且以随机对照试验(RCT)为研究方法的研究，2016年世界卫生组织移动健康技术证据评价组(the WHO mHealth Technical Evidence Review Group)在英国医学杂志(BMJ)上发表了最新的、针对该方面移动健康干预研究的评价指南，对移动健康相关干预研究进行了规范[14]。虽然该文章明确指出，目前的指南尚不旨在评价当前移动健康相关干预研究的方法学质量[14]，但该指南对今后针对移动健康的相关定量研究，具有重要的参考价值。

3.3 本研究的创新性和局限性 目前关于全科医生对社区应用移动健康服务观点的系统评价罕见，本研究通过系统检索，定性评价全科医生对移动健康服务的观点，指出机会和现存问题，明确未来需要提升和改进的方面。研究方法上突破传统系统评价中定量数据荟萃模式，对定性研究结果提取信息，进行结构化汇总。但是，本研究的局限性在于研究未检索到相关中文文献，存在语言偏倚的风险。多数纳入研究未充分解决潜在的伦理问题，原始文献可能存在信息偏倚的风险。

作者贡献：黄亚芳、王慧丽负责试验设计与实施、撰写论文、成文并对文章负责；黄亚芳、王慧丽、赵亚利负责试验实施、评估、资料收集；路孝琴负责质量控制与审校。

本文无利益冲突。

本文链接：

为改善移动健康干预相关研究的完整性和提高研究质量，2016年世界卫生组织移动健康技术证据评价组(the WHO mHealth Technical Evidence Review Group)发布了关于移动健康干预研究的评价指南和评估清单。(1)基础设施：应详细描述确保健康干预项目顺利开展的必要基础设施，如电力、网络覆盖等。(2)技术平台：应详细描述项目实施过程中用到的软件、硬件组合，确保技术构架的合理性和工作的可重复性。(3)互通性：应描述本研究健康干预策略是否体现了当前国家或地区卫生信息系统政策，是否可使现有政策制度更加完整。(4)提供干预：应描述移动健康干预的模式、频率及强度。(5)干预具体内容：应描述具体干预内容是如何制定和定义的。(6)可用性测试：应描述移动健康设备的最终使用者(即研究对象)是如何参与到整个干预措施过程中的。(7)用户反馈：应描述移动健康设备的使用者对干预措施的反馈，包括满意度等。(8)影响个人参与的因素：应提及研究对象参与、适应某项干预措施过程中遇到的阻碍或促进因素。(9)成本评估：应说明研究中移动健康干预相关的基本花费。(10)输入和输出：应描述参与者是通过哪种渠道了解，又是如何逐渐接受和支持移动健康干预项目的。(11)大规模推广的限制性：应说明将某些移动健康干预措施大规模推广可能遇到的挑战。(12)适用性：应描述某些移动健康干预项目在不同地区背景人群中的适用性，如有任何修改、调整，或进行了预测试、可用性评估，均应予以说明。(13)可复制性：应提供足够的技术支持，并对干预项目的细节进行详细描述，以确保和支持移动健康干预项目的可复制性。(14)数据安全：应对调查数据的安全性和是否签署保密协议进行描述。数据安全涉及收集、处理、存储和访问等过程，如加密、防止病毒入侵等。(15)遵守国家准则或监管法规：应确保研究中的健康干预措施和内容与现有的国家准则或监管法规一致。(16)干预的保真度：应描述干预是否按计划进行，以及用于评估干预措施保真度的策略，包括对参与者的评估、对数据的追踪和可能面临的技术方面的挑战。

原文见：AGARWAL S,LEFEVRE A E,LEE J,et al.Guidelines for reporting of health interventions using mobile phones: mobile health (mHealth) evidence reporting and assessment (mERA) checklist[J].BMJ,2016,352:i1174.DOI:10.1136/bmj.i1174.

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[14]AGARWAL S,LEFEVRE A E,LEE J,et al.Guidelines for reporting of health interventions using mobile phones:mobile health (mHealth) evidence reporting and assessment (mERA) checklist[J].BMJ,2016,352:i1174.DOI:10.1136/bmj.i1174.

(本文编辑：石敏杰)

Attitudes of General Practitioners Towards Mobile Health Service in Primary Health Care

HUANGYa-fang,WANGHui-li*,ZHAOYa-li,LUXiao-qin

SchoolofGeneralPracticeandContinuingEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China

*Correspondingauthor:WANGHui-li,Associateprofessor;E-mail:wanghuiliccmu@163.com

Objective To systematically review qualitative studies of general practitioners′ attitudes towards mobile health (m-Health) in primary health care.Methods Using EPPI-Reviewer 3.0 software,the statistical analysis of qualitative data was carried out by thematic synthesis.We systematically conducted electronic search from PubMed(1978—2016),EMbase(Ovid)(1980—2016),Medline(Ovid) (1996—2016),PsyclNFO(Ovid)(1980—2016),Cochrane Library,CNKI(1980—2016),WanFang Data (1980—2016) and CBM(1980—2016) with the search method of keywords combination.We also manually searched articles included in the references of relevant data.Results Seven studies involving 335 general practitioners were finally identified and all of them are qualitative studies.Three analytical themes were generated with opportunities and challenges,including community mobile health service,professional medical supplies and management policies.Community mobile health service was easy to copy and apply to a wider range of medical fields achieving the telemedicine to some extent,but it took a long time to login the system that contains part of medical field without security.Professional medical supplies improved the quality of medical records and the relationship between patients and the medical team,but it was hard to monitor treatment compliance of patients and protect their privacy.Management policies improved work efficiency and reduced costs but it also increased medical burden with the lack of medical training for medical staff and the unemployment.Conclusion For the part of general practitioners,using m-health can save costs and improve efficiency with problems like privacy protection and unemployment.

Mobile health;Community health services;General practitioners;Attitude;Systematic review

北京市社会科学基金项目(16GLC072)；首都医科大学科研基金(社科类)(2016SK06)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.22.006

发表时间(年)研究纳入对象是否符合研究问题数据收集是否恰当数据分析是否恰当是否可将其研究结果在其他社区推广研究是否充分解决了潜在的伦理问题总体评价:研究是否清晰CHAIYACHATI[3]2013是是是是否是CHANG[4]2013是是是是是是HARKKE[7]2006是是是不清楚否是HART[8]2011是是是是否是HOFSTETTER[9]2013是是是是否是PINNOCK[10]2006是是是是否是PUTZER[11]2012是是是是否是

2017-01-26；

2017-06-27)

100069 北京市，首都医科大学全科医学与继续教育学院

*通信作者：王慧丽，副教授；E-mail：wanghuiliccmu@163.com