13 677条病区医嘱用药合理性分析

黄红萍，于 阗

(厦门大学附属第一医院药剂科，福建 厦门 361022)



13 677条病区医嘱用药合理性分析

黄红萍*，于 阗#

(厦门大学附属第一医院药剂科，福建 厦门 361022)

目的：了解厦门大学附属第一医院杏林分院(以下简称“该院”)4个病区医嘱用药合理性及干预效果，探讨持续改进方案，促进临床合理用药。方法：对2016年该院4个病区592例患者13 677条医嘱的用药合理性进行评价与分析，同时，临床药师进行事前干预、事后点评。结果：13 677条医嘱中，不合理用药医嘱1 202条，不合理用药率为8.8%；不合理用药主要表现为联合用药不适宜、超说明书用药、用法与用量不适宜、超适应证用药等，多因药品知识缺乏而致；>80%的医师接受临床药师的建议并修改医嘱；2016年3月医嘱不合理用药率最高，后逐渐降低。结论：临床药师对用药医嘱积极进行干预，可提高临床合理用药水平，保证安全用药。

医嘱； 合理用药； 临床药师

临床药师如何促进合理用药已成为临床药学工作中的难点之一。厦门大学附属第一医院杏林分院(以下简称“该院”)肺科有3个病区(肺一病区、肺二病区、呼吸内科)，收治的多为老年、慢性病、传染病患者，其所患疾病较多，联合用药也较多；感染科收治的获得性免疫缺陷综合征、肝炎等传染性疾病患者，多存在免疫功能、肝功能异常，用药需谨慎。临床药师分别对上述4个病区住院医嘱施行了事前审核和事后点评等干预措施[1]。现对该院4个病区医嘱用药合理性进行评价与分析，并探讨干预效果，以期为临床药师工作的开展提供参考，促进合理用药。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2016年该院4个病区临床药师点评的所有医嘱，包括临床药师参与查房、对不合理医嘱进行事前干预的记录，以及临床药师对医嘱进行事后点评的记录，共纳入医嘱13 677条(592例患者)，事后医嘱点评约占92%。

1.2 方法

依据药品说明书、《中国国家处方集》、《新编药物学》(17版)[2]、《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)[3]、相关诊疗指南等文献资料，结合该院《医院处方点评管理规范》，进行医嘱的事前干预和事后点评，包括适应证、用法与用量、溶剂、联合用药、禁忌证、配伍禁忌、疗程等。采用Excel软件对不合理用药医嘱进行分类、汇总分析。

2 结果

13 677条医嘱中，不合理用药医嘱1 202条，医嘱不合理用药率为8.8%。

2.1 医嘱不合理用药类型分布

不合理用药主要表现为联合用药不适宜、超说明书用药、用法与用量不适宜、超适应证用药，见表1。

表1 医嘱不合理用药类型分布

2.2 医嘱不合理用药发生原因分布

医嘱不合理用药发生原因分布见表2。

表2 医嘱不合理用药发生原因分布Tab 2 Distribution of causes of irrational drug application

2.3 临床药师对不合理用药医嘱的干预结果

临床药师对不合理用药医嘱的干预结果见表3。

表3 临床药师对不合理用药医嘱的干预结果Tab 3 Effect of intervention on irrational medical orders from clinical pharmacists

2.4 2016年1—12月病区医嘱不合理用药率

2016年3月不合理用药医嘱数占比最高，之后整体呈逐渐降低趋势，见表4。

表4 2016年1—12月病区医嘱不合理用药率Tab 4 Rates of irrational drug application of medical orders from Jan. 2016 to Dec. 2016

3 讨论

3.1 医嘱不合理用药类型分析

3.1.1 超适应证用药：(1)前列地尔干乳剂的说明书中指出，其适应证为治疗慢性动脉闭塞症引起的四肢溃疡、微小血管循环障碍引起的四肢静息疼痛，改善心脑血管微循环障碍；脏器移植术后抗栓治疗，用以抑制移植后血管内的血栓形成；用于动脉导管依赖性先天性心脏病，以缓解低氧血症，保持导管血流以等待时机手术治疗；用于慢性肝炎的辅助治疗。临床药师审核医嘱发现结核性支气管扩张症合并感染患者，无肝炎病史，住院期间氨基转移酶明显升高、胆红素轻度升高，医嘱给予前列地尔干乳剂静脉滴注。前列地尔干乳剂治疗肝功能异常未见文献报道，该案例属于超适应证用药。(2)某男性患者，65岁，因“发热3 d”入院。3 d前患者出现发热，最高体温39 ℃，伴畏寒，无寒战，伴咳嗽，咳黄痰；血常规检查结果显示，白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，血红蛋白89 g/L；肺部CT检查结果显示，右侧胸腔少许积液。患者既往有糖尿病、高血压病、冠心病病史，为经皮冠状动脉介入治疗术后。入院诊断为肺部感染、高血压病、糖尿病、中度贫血。入院第2日，患者自带白蛋白，坚决要求输注。临床药师给予建议，该患者实验室检查结果中白蛋白未低于25 g/L；且白蛋白的适应证为失血、创伤及烧伤等引起的休克，脑水肿及大脑损伤所致的脑压增高，肝硬化及肾病引起的水肿或腹水，低蛋白血症的防治，新生儿高胆红素血症的治疗，用于心肺分流术、烧伤、血液透析的辅助治疗和成人呼吸窘迫综合征的治疗。该患者明显无使用白蛋白的适应证。因此，建议医师停用该药，并告知患者白蛋白的使用并非民间所说的“有病治病，没病补充营养”，同时告知患者胡乱输注白蛋白的不良反应及危害。

3.1.2 用法与用量不适宜：(1)肾上腺色腙片常用于止血治疗，适用于因毛细血管损伤及通透性增加所致的出血，其说明书用量为1次2.5～5.0 mg、1日3次。肺科病区将其用于支气管扩张症等疾病引发的咯血，用量为5～10 mg、1日3次，明显超过药品说明书剂量。(2)奥美拉唑钠注射液(洛赛克)的说明书明确指出，该药仅用于静脉滴注。而临床医师未仔细阅读该厂家的药品说明书，误以为注射用的奥美拉唑钠均可用于静脉注射。(3)鼻饲用药患者给予艾司奥美拉唑镁肠溶片(耐信)或琥珀酸美托洛尔缓释片(倍他乐克)时压碎使用。

3.1.3 联合用药不适宜：(1)吸入用复方异丙托溴铵(可必特)与吸入用布地奈德混悬液(普米克令舒)混合于同一雾化器中雾化使用较常见。而吸入用复方异丙托溴铵(可必特)的说明书明确指出，该药雾化不需要稀释，不要把该药与其他药品混在同一雾化器中使用。(2)氟康唑的说明书指出，其与利福平联合应用会使氟康唑的药时曲线下面积降低25%，半衰期缩短20%。故医师应增加药量。(3)左氧氟沙星的说明书指出，其与氨茶碱联合应用时，可使氨茶碱在肝脏的清除率下降，使其血药浓度升高，甚至出现毒性反应。故医师应调整氨茶碱的剂量。(4)给予支气管扩张症患者酚磺乙胺注射液静脉滴注止血治疗，该患者同时使用注射用艾司奥美拉唑钠(耐信)静脉滴注，两者在输液管中混合后变为粉红色。查阅药品说明书发现，其主要原因是2药的pH差异较大，在输液管中混合后因pH改变而发生变色。故建议医师开具医嘱时应标明给予冲管或分开滴注。

3.1.4 配伍禁忌：患者住院期间使用美罗培南(美平)抗感染治疗，但该患者同时自备丙戊酸钠缓释片(德巴金)。美罗培南(美平)的说明书禁忌项指出，使用丙戊酸的患者禁用。两者合用，会使丙戊酸的血药浓度降低，导致癫痫再发作。

3.1.5 重复用药：(1)布地奈德福莫特罗吸入剂为复方制剂，主要成分为布地奈德和福莫特罗，而医师常加开吸入用布地奈德混悬液(普米克令舒)雾化吸入，后者也含有布地奈德成分，为重复用药。(2)给予患者氨茶碱注射液缓解喘息，同时口服复方甲氧那明胶囊(阿斯美)，后者也含有氨茶碱成分，为重复用药。

3.1.6 超说明书用药：(1)临床上常见地塞米松注射液、庆大霉素注射液、糜蛋白等用于雾化吸入治疗。地塞米松产生的雾化颗粒较大，达不到3～5 μm的有效颗粒，该药只能沉积于大气道，其结构上无亲脂性基团，水溶性较大，很难通过细胞膜与糖皮质激素受体结合而发挥治疗作用。由于雾化吸入的地塞米松与气道黏膜组织结合较少，导致其肺内沉积率低，气道内滞留时间短，难以通过吸入方式而发挥局部抗炎作用。另外，地塞米松生物半衰期长，在体内容易蓄积，对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用也增强，因此不推荐使用[4-5]。(2)根据《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)“给药途径”部分指出，宜尽量避免抗菌药物的局部应用[6]。抗菌药物在皮肤黏膜局部应用很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，且易引起过敏反应或导致耐药菌产生[7]。至今，我国尚无专供雾化吸入的庆大霉素制剂，临床及大多数研究均以静脉制剂替代，而静脉制剂并不完全适用于雾化给药，静脉制剂中含有防腐剂，如酚、亚硫酸盐等，可诱发支气管哮喘。目前，除诺华公司妥布霉素可吸入粉末装置(TOBI Podhaler)被美国食品药品监督管理局批准用于雾化吸入治疗囊性纤维病，其余抗菌药物的安全性均未获得确认[8]。

3.2 医嘱不合理用药产生原因分析

3.2.1 操作失误：临床医师在开具医嘱时输入错误，应该给予“静脉滴注”时输入“静脉注射”；或者用法应该为“bid”输成“qd”等。

3.2.2 传统用法：给予经验性用药，沿袭旧的用法。

3.2.3 药品知识欠缺：随着时代发展，药品的种类及新剂型越来越多，医师仅关注药品的适应证及用法与用量，但对药品的配伍、相互作用、不良反应等方面的关注不多。

3.2.4 药师沟通欠缺：由于临床药师人员不足，不能对所有医嘱进行事前点评，查房时也未能覆盖所有患者。周末临床药师无法跟随医师查房，事前点评工作受限。事后点评时也只针对开具不合理用药医嘱的医师进行沟通反馈，未能覆盖所有医师。

3.2.5 患者要求使用自备或自带药品：该院外购药品是通过正规渠道，由医师下医嘱，药师审核，患者定点取药。但某些营养状况差的患者在住院期间要求医师使用自备的白蛋白等药品；或者高血压病、糖尿病、心脏病患者在住院期间服用自带药品且未告知临床医师和药师具体药名，这些患者服用药物的品种较多，继而出现的药物相互作用、配伍禁忌也较多。

3.3 临床药师干预失败原因分析

3.3.1 医师的不信任：临床医师长期在临床一线并积累一定的临床经验，而临床药师无法解决许多临床问题。

3.3.2 证据不足或未见不良反应：临床药师提供给临床医师的证据不充分或循证医学证据不足，无法使医师信服。医师继续给予患者经验性治疗时，未见明显不良反应。

3.3.3 患者拒绝沟通：患者坚持使用不合理或有相互作用的自带或自备药品，因未见明显不良反应，临床医师和临床药师与患者沟通无效。

3.4 干预效果

2016年下半年每月不合理用药医嘱数占比相对于上半年出现下降趋势，说明临床药师的干预减少了不合理用药医嘱数，提高了用药合理性。

3.5 改进措施

针对该院传染性疾病病区医嘱发现的不合理用药情况，临床药师除应丰富自身对传染性疾病及药物品种的知识外，还应提高沟通技巧，加强不合理用药医嘱相关内容的宣讲，做到医护全覆盖；增强医师对临床药师的信任度，给予临床医师建议时多提供药学循证依据；医师和药师的关注点不同，临床药师应加强宣传合理用药，尤其针对医师的传统治疗未出现不良反应或“只要治好病”的心理进行宣讲。由于某些患者对既往服用药品不熟悉，临床药师查房时应加强询问患者既往用药史及现在服用的药物，精确掌握患者所服用的所有药物。对于坚持不合理用药的患者，临床药师应多沟通，了解患者坚持用药的原因，告知其长期不合理用药的危害，从而促进合理用药。

3.6 临床药师进一步的工作思考

由于临床药师人员和深入临床时间的欠缺，使得事后干预在医嘱点评中占了主导地位。临床药师应多关注药品的配伍禁忌、相互作用、不良反应等医师较为薄弱的环节，积极对临床医护人员开展药品相关知识的宣讲，加强与医师、护士的沟通，避免不合理用药重复出现[9-10]。

[1]张在丽，崔敏.临床药师在医嘱安全管理中的工作探讨[J].中国药师，2016，19(4)：703-706.

[2]陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].17版.北京：人民卫生出版社，2011：1-917.

[3]卫计委办公室，国家中医药管理局办公室，总后卫生部药品器材局.关于印发《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》的通知[S].国卫办医发〔2015〕43号.2015-07-24.

[4]冯玉麟.成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识[J].中国呼吸与危重监护杂志，2012，11(2)：105-110.

[5]张艳志，古波，刘桂萍.雾化吸入不同皮质激素治疗儿童哮喘急性发作[J].中国妇幼健康研究，2009，20(6)：658-660.

[6]卫计委办公室，国家中医药管理局办公室，总后卫生部药品器材局.关于印发《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》的通知[S].国卫办医发〔2015〕43号.2015-07-24.

[7]李焕德，周胜华.抗菌药物临床应用指导手册[M].湖南长沙：湖南科学技术出版社，2005：2-3.

[8]Le J，Ashley ED，Neuhauser MM，et al.Consensus summary of aerosolized antimicrobial agents: application of guideline criteria.Insights from the Society of Infectious Diseases Pharmacists[J].Pharmacotherapy，2010，30(6)：562-584.

[9]覃燕玲.临床药师在呼吸内科的药学服务实践[J].中国药房，2011，22(26)：2493-2495.

[10] 陈静，韦劲，郭玉姝，等.新型药学服务模式在呼吸科中的应用价值[J].世界最新医学信息文摘：连续性电子期刊，2015，15(100)：1-3.

Analysis on Rationality of Drug Application of 13 677 Medical Orders

HUANG Hongping, YU Tian

(Dept.of Pharmacy, the First Affiliated Hospital of Xiamen University, Fujian Xiamen 361022, China)

OBJECTIVE: To investigate in the rationality of drug application and its intervention effect in 4 wards in the First Affiliated Hospital of Xiamen University (hereinafter referred to as “the hospital”), to probe into a continuous improvement project, so as to promote clinical rational drug application. METHODS: The rationality of 13 677 medical orders of 592 patients in 4 wards in the hospital in 2016 were evaluated and analyzed, and the clinical pharmacists processing intervention and comment at the same time. RESULTS: Of 13 677 medical orders, there were 1 202 with irrational drug application, accounted for 8.8%; which mainly included inappropriate drug combination, off-label application, inappropriate usage and dosage, over-indication application and so on, mostly were caused by lacking of pharmaceutical knowledge; over 80% of physicians had

advice from clinical pharmacists and revised the medical orders; the rate of irrational drug application of medical orders reached the top in Mar. 2016, and then decreased gradually. CONCLUSIONS: Positive intervention on medical orders from clinical pharmacists can improve rational drug application and ensure safe medication.

Medical orders; Rational drug application; Clinical pharmacists

R969.3

A

1672-2124(2017)07-0964-04

2017-01-04)

*主管药师，临床药师，硕士。研究方向：临床药学。E-mail：huanghongping56@yeah.net

#通信作者：主任药师。研究方向：医院药学。E-mail：xmyutian@sina.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.07.035