腹膜透析患者居家环境和腹膜炎关系研究

叶元君 张晓辉 刘延苏 楼宏青 寿张飞

腹膜透析患者居家环境和腹膜炎关系研究

叶元君 张晓辉 刘延苏 楼宏青 寿张飞

目的 探讨腹膜透析(PD)患者居家环境和PD相关性腹膜炎的关系，并分析引起环境不达标的危险因素。方法 对义乌市辖区内86例PD患者进行家访，按既往PD相关性腹膜炎发生史将患者分为初发腹膜炎组（19例）与未发腹膜炎组（67例）；自设调查表，对居家环境进行现场评分，按得分情况将患者分为居家环境合格组（47例）和居家环境不合格组（39例）；按医院Ⅲ类环境标准对换液间环境（空气和桌面）进行细菌采样培养。结果 与未发腹膜炎组相比，初发腹膜炎组患者透析龄较长，个人年经济收入较低，本人操作比例较高（均P＜0.05）；透析龄长、个人年经济收入低是腹膜炎发生的独立危险因素。居家环境合格组、居家环境不合格组患者个人年经济收入、工作状况、腹膜炎发生率等方面比较差异有统计学意义（均P＜0.05）；个人年经济收入低是患者居家环境不合格的独立危险因素。换液间采样培养结果以溶血性葡萄球菌、表皮葡萄球菌等凝固酶阴性葡萄球菌为主，空气灰尘大、紫外线灯强度不合格是换液间环境不达标的独立危险因素。结论 对居家环境不合格、经济条件欠佳的PD患者，应加强透析间环境的维护，有针对性地进行家访，有助于降低腹膜炎发生风险。

腹膜透析 环境 腹膜炎 紫外线 家访

腹膜透析（peritoneal dialysis,PD）是终末期肾脏病的主要治疗方法之一。PD相关性腹膜炎是PD患者最常见的并发症，也是导致PD不得不中止的最主要原因[1]。操作污染是PD相关性腹膜炎最常见的致病原因，G+菌是最常见的致病菌[2-5]。多项研究指出居家环境和PD患者腹膜炎的发生有关[6-10]，完善的家访计划可及时发现透析居家环境存在的问题，提高PD患者的技术生存率[9-11]。PD标准操作规程（SOP）要求医院PD操作间的空气、桌面检测结果达到《医院消毒卫生标准》Ⅲ类环境标准，但对PD患者居家透析环境没有明确的要求。既往对透析环境与腹膜炎的关系研究多仅限于问卷调查。本研究在问卷调查的同时按Ⅲ类环境标准对PD患者居家换液间环境进行检测，探讨居家环境和PD相关性腹膜炎的关系，并分析引起换液间空气、桌面环境不达标的危险因素，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2007年6月至2015年1月义乌市辖区内成年PD患者86例，其中在义乌市中心医院随访的63例，在浙江大学医学院附属第一医院随访的23例。纳入标准：参与PD操作者换液操作考核均合格，患者透析龄≥3个月，自愿参与本研究。排除标准：（1）伴有严重的急性并发症，长期住院治疗或PD场所不固定者；（2）语言表达障碍者。患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 本研究为横断面研究，调查时间为2015年1至4月。根据国内外文献及SOP要求自设调查表，以家访的形式对患者居家环境进行现场评分，根据评分结果对患者进行分组分析；按《医院消毒卫生标准》Ⅲ类环境标准对换液间空气、桌面进行检测，并分析引起空气、桌面环境不达标的危险因素。

1.2.1 一般资料 记录患者性别、年龄、诊断、透析龄、透析方式、每日换液次数、Hb水平、血清白蛋白（ALB）水平、标准化蛋白质呈现率（nPNA）、BMI、既往PD相关性腹膜炎发生次数、致病菌等；同时记录患者教育程度、肾移植意愿、医保状况、经济收入、婚姻状况、工作情况等。

1.2.2 研究小组成员组成 肾内科医师2位，轮转住院医师2位，培训后分两组进行家访，并将采集的标本在6h内送达细菌室。

1.2.3 调查准备工具 空气培养皿、肉汤试管、无菌手套、0.9%无菌氯化钠溶液、医用棉签、桌面采样规格板、紫外线检测架、紫外线检测试纸、温度湿度计、层高检测仪、秒表等。

1.2.4 PD相关性腹膜炎诊断标准 符合以下3项中的2项即可诊断为PD相关性腹膜炎：（1）有腹膜炎的症状和体征；（2）透出液浑浊，WBC＞100×106/L，中性粒细胞比例＞50%；（3）透出液找到或培养出致病菌。按既往PD相关性腹膜炎发生史将患者分为初发腹膜炎组（19例）与未发腹膜炎组（67例）。

1.2.5 居家环境调查表 分为换液间外部环境、换液间环境、透析液存放环境共25小项，总计25分，不合格计1分，合格计0分，最后合计得分，≥8分视为居家环境不合格。根据得分情况将患者分为居家环境合格组（47例）和居家环境不合格组（39例）。PD患者居家环境调查表详见表1。

表1 PD患者居家环境调查表

1.2.6 换液间采样方法 按《医院消毒卫生标准》Ⅲ类环境要求进行采样，包括空气采样和桌面采样，PD患者居家环境需达到以下要求：（1）空气细菌菌落数≤500cfu/ m3；（2）物体表面细菌菌落数≤10cfu/m2；（3）不得检出致病菌。空气及桌面采样时间点定在患者2次换液间隙随机采样。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件；计量资料以表示，两组比较采用两独立样本t检验；计数资料以频数或构成比表示，两组比较采用χ2检验；影响因素分析采用logistic多元回归分析；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 初发腹膜炎组、未发腹膜炎组患者一般资料、居家环境调查表各项结果比较 见表2。

表2 初发腹膜炎组、未发腹膜炎组患者一般资料、居家环境调查表各项结果比较

由表2可见，初发腹膜炎组、未发腹膜炎组患者居家环境调查表各项结果比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；与未发腹膜炎组相比，初发腹膜炎组患者透析龄较长，个人年经济收入较低，本人操作比例较高（均P＜0.05）。将透析龄、个人年经济收入、操作者纳入logistic多元回归分析，结果显示透析龄长（HR=1.40,P＜0.05）、个人年经济收入低（HR=3.37,P＜0.05）是腹膜炎发生的独立危险因素。

2.2 居家环境合格组、居家环境不合格组患者一般资料比较 见表3。

由表3可见，居家环境合格组、居家环境不合格组患者个人年经济收入、工作状况、腹膜炎发生率等方面比较差异有统计学意义（均P＜0.05）。将个人年经济收入、工作状况、腹膜炎发生率纳入logistic多元回归分析，结果显示个人年经济收入低是患者居家环境不合格的独立危险因素（HR=2.60,P＜0.05）。

2.3 患者换液间采样培养结果 本研究患者换液间采样培养结果以溶血性葡萄球菌、表皮葡萄球菌等凝固酶阴性葡萄球菌为主。空气培养阳性18例次，均为溶血性葡萄球菌；桌面培养阳性33例次，其中溶血性葡萄球菌27例次（81.8%），表皮葡萄球菌2例次（6.1%），金黄色葡萄球菌1例次（3.0%），大肠埃希菌2例次（6.1%），阴沟肠杆菌1例次（3.0%）。将造成空气、桌面环境不达标的因素纳入logistic多元回归分析，结果见表4。

表3 居家环境合格组、居家环境不合格组患者一般资料比较

表4 换液间空气、桌面环境不达标因素的logistic多元回归分析结果

由表4可见，空气灰尘大、紫外线灯强度不合格是换液间空气环境不达标的独立危险因素，空气灰尘大是桌面环境不达标的独立危险因素。

3 讨论

操作污染是腹膜炎最常见的致病原因[2-5]。PD患者长期居家透析，居家环境是PD操作过程中不可避免的因素，本研究通过调查表计分和换液间环境检测等方法对PD患者的居家环境进行评估，探讨其与腹膜炎的关系。

郭群英等[2]及国外大规模研究[5]均指出G＋菌感染引起的PD相关性腹膜炎常见，其中又以凝固酶阴性葡萄球菌的发生率最高。本研究结果显示腹膜炎最常见的致病菌为G+菌，与文献报道相符。G+菌感染多见于操作污染，操作过程中很难避开操作环境[12]，本研究发现PD患者换液间环境与既往PD相关性腹膜炎最常见的致病菌均为凝固酶阴性葡萄球菌。国内外多项研究指出居家环境和PD患者腹膜炎的发生有关[6-10,13]。本研究结果显示个人年经济收入低是患者居家环境不合格的独立危险因素，透析龄长、个人年经济收入低是腹膜炎发生的独立危险因素，这与以往研究结果相符[7,14]。

同时，本研究结果还发现，空气灰尘大、紫外线灯强度不合格是换液间空气环境不达标的独立危险因素，空气灰尘大是桌面环境不达标的独立危险因素。本研究中有11例患者生活环境中灰尘较大：生活在马路边（6例），城郊田边（2例），旧村改造装修（3例）。目前，PD操作的紫外线消毒的频率暂无统一的标准，骆素平等[13]的研究指出每日照射频率不应低于0.5。本研究结果提示：对于换液间空气灰尘大，居家环境不合格，经济条件欠佳，反复发生腹膜炎等的患者，每次换液前都应按标准进行紫外线消毒。

综上所述，透析龄长、个人年经济收入低是居家PD患者腹膜炎发生的独立危险因素；个人年经济收入低是患者居家环境不合格的独立危险因素；空气灰尘大、紫外线灯强度不合格是换液间环境不达标的独立危险因素。对居家环境不合格、经济条件欠佳的患者，应加强透析间环境的维护，如定期进行紫外线灯检测，有针对性地进行家访。

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Relationship between home environment and peritonitis in patients with peritoneal dialysis

YE Yuanjun，ZHANG Xiaohui,LIU Yansu, et al.Department of Nephrology,Yiwu Central Hospital,Yiwu 322000,China

Peritoneal dialysis Environment Peritonitis Ultraviolet radiation Home visit

2016-03-28）

（本文编辑：李媚）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.14.2016-430

国家自然科学基金(81170707)；国家和浙江省卫生和计划生育委员会联合研究基金（wkj-zj-1610）

322000 义乌市中心医院肾内科（叶元君、刘延苏、楼宏青）；浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心（张晓辉）；浙江大学国际医院肾脏病科（寿张飞）

寿张飞，E-mail：zfshou@zju.edu.cn

【 Abstract】 Objective To investigate the relationship between home environment and peritoneal dialysis(PD)related peritonitis,and the risk factors of unqualified home environment. Methods Eighty six patients with PD in Yiwu city were enrolled in the study,among whom PD-related peritonitis had occurred in 19 cases (peritonitis group)and had not in 67 cases(control group)according to the previous history.The home environment was scored by SOP set questionnaire,the home environment was qualified in 47 cases and home environment was unqualified in 39 cases.The samples from air and desktop were taken and bacteria cultures were performed according to the hospital environmental standards on class III. Results Compared to control group,peritonitis patients had a longer dialysis duration,a lower personal income,and a higher proportion of doing PD by themselves(P＜0.05).Long dialysis duration and low personal income were independent risk factors of peritonitis.There were significant differences in personal income,working conditions,and incidence of peritonitis between patients with qualified home environment and those with unqualified home environment(P＜0.05).Low personal income was the independent risk factor of patientswith unqualified home environment.The results of bacteria cultures were hemolytic Staphylococcus aureus, Staphylococcusepidermidisand coagulase negative staphylococci.Air dust,unqualified ultraviolet light intensity were independent risk factors for positive bacterial cultures. Conclusion For PD patients with poor home environment and low income, maintenance of the PD environment and targeted home visits should be strengthened,which would reduce the risk of PD-related peritonitis.