遗传性心律失常并发心室电风暴临床诊治体会

刘 滢

(四川省自贡市第四人民医院，四川自贡643000)

遗传性心律失常并发心室电风暴临床诊治体会

刘 滢

(四川省自贡市第四人民医院，四川自贡643000)

目的 分析遗传性心律失常并发心室电风暴的临床特点及救治经验。方法分析总结5例患者性别、年龄、遗传性心律失常的具体类型、心室电风暴发作的诱因、心室电风暴持续时间、治疗及预后等临床特点。结果所有患者中，类型以先天性长QT综合征最为多见3例，Brugada综合征及早复极综合征各1例，3例先天性长QT综合征发作心室电风暴的诱因1例为情绪激动，1例情绪激动及低钾血症，1例为服用大环类脂类抗生素，Brugada综合征患者并发心室电风暴诱因为发热，早复极综合征患者发生心室电风暴诱因不明确。5例患者治疗上均积极去除诱因，心室电风暴平均持续时间(128±32.52)min，急性发作时给予了电复律或电除颤，药物治疗上3例LQT综合症患者均给予了补钾补镁及利多卡因、β受体阻滞剂等药物，1例怀疑LQT3型的患者加用了美西律治疗，Brugada综合征患者及早复极综合征患者患者给予了胺碘酮效果不佳又选择了异丙肾上腺素。4例患者均病情好转，1例死亡。结论遗传性心律失常并发心室电风暴时应尽快对其遗传性心律失常类型做出诊断，针对不同的类型，积极去除相应的诱因，选择针对其离子通道异常的药物，才能有效的控制病情。

遗传性心律失常;心室电风暴;诊治

遗传性心律失常综合征是一组有潜在恶性心律失常致晕厥或猝死风险的遗传性疾病，大部分由参与调控心脏动作电位的离子通道基因突变引起。这些患者的心脏结构大多正常，又具有猝死高风险，大大增加了其诊治的难度。其中包括长QT综合征(long QT syndrome，LOTS)、Brugada 综合征、早复极综合征［1］等。而心室电风暴(ventricular electrical storm，VES)是由于心室电活动极度不稳定所导致的最危重的恶性心律失常，24 h内自发的室性心动过速/心室颤动(下称室速，室颤)≥2次，并需要紧急治疗的临床症候群［2，3］。当心脏离子通道病并发心室电风暴时，病情非常危重，且很快恶化，部分患者的电风暴呈顽固发作，严重影响患者的生活质量和生命。但由于心脏离子通道病类型不同，产生心律失常的机制不同，因此需选择不同的抗心律失常药物，而不能一概而论。本文就临床工作中所遇到的5例遗传性心律失常并发心室电风暴患者的诊治做一些探讨，供临床医生参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院心内科2010年1月至2016年1月接诊的5例遗传性心律失常并发心室电风暴的患者，女 3例，男2例，年龄 32～70岁［(43.40±15.32)岁］。类型以先天性长QT综合征最为多见3例(其中1例为ICD术后患者)，Brugada综合征及早复极综合征各1例。

1.2 临床特征3例先天性长QT综合征发作心室电风暴的诱因1例为情绪激动，1例服用了大环内酯类抗生素，1例为情绪激动及低钾血症，Brugada综合征患者并发心室电风暴起病前有发热，早复极综合征患者发生心室电风暴诱因不明确，5例患者主要表现为突然出现反复的神智意识丧失或恍惚，伴或不伴胸痛、胸闷、心悸、出汗、面色苍白、抽搐、头晕等。常规体表心电图、以及持续心电监护提示:3例先天性长QT综合征患者均有反复的尖端扭转型室性心动过速(TdP)发作，并出现TdP预警性心电图:“三 T”改变(QT延长、T-U波畸形、T波电交替)，其中2例情绪激动时发病的患者心电图可见低振幅顿挫T波，考虑长QT综合征2型(LQT2型)可能性大，其中1例患者均夜间睡眠时发病，结合其心电图为晚发的高尖狭T波，考虑长QT综合征3型(LQT3型)可能性大。Brugada综合征患者证实有反复发生的室速发生，且右胸导联Brugada波明显，早复极综合征患者有反复室速及心室颤动发生，下壁及侧壁导联J点抬高及J波明显。5例患者常规心脏彩超检查均无明显异常。

1.3 诊断标准①每例患者均符合2015年遗传性原发性心律失常综合征诊断与治疗中国专家共识的诊断标准考虑为临床诊断病例［1］。②心室电风暴诊断标准:2009年EHRA/HRS《室性心律失常导管消融治疗专家共识》24h内自发的持续性(≥30 s)室性心动过速≥2次，需要紧急干预治疗的心律失常定义为电风暴［3］。

1.4 治疗方法急诊血流动力学不稳定的患者均给予非同步直流电复律，除颤，联合使用抗心律失常药物，先天性长QT综合征患者均嘱其安静休息，避免各种刺激，给予了补镁、钾制剂，2 g镁剂加入5%葡萄糖液稀释至10 ml约2～3 min静脉注射，仍有室性心动过速发作，5～15 min之后，重复给药，同时3～10 mg/min镁剂维持静脉滴注，使用了利多卡因静脉推注，其中两例考虑LQT2型的患者几乎无效，LQT3型的患者有一定效果，室速发作频率有所减少，三例患者均口服其最大耐受量的β受体阻滞剂(心率降为55次/分左右、血压可达90/60 mmHg)。其中一例考虑LQT3型的患者，因静推利多卡因有效，故联合使用美西律口服，Brugada综合征患者积极抗感染控制体温，给予了胺碘酮静脉推注、口服β受体阻滞剂，效果欠佳，室性心动过速仍有反复发作，最后尝试给予了异丙肾上腺素静脉推注。早复极综合征患者给予了胺碘酮效果欠佳，尝试给予了异丙基肾上腺素治疗。

2 结果

5例心脏离子通道病发生心室电风暴，中青年4例(80%)，其中长QT综合征患者发病率较高，5例中有3例(60%)，4例患者均病情好转，恶性心律失常得到控制，1例早复极综合征患者死亡，3例长QT综合征患者QT间期在治疗后均较前有缩短，1例考虑LQT2型患者好转出院，出院后长期口服β受体阻滞剂控制，1例考虑LQT3的患者出院后长期服用美西律控制，2例患者均建议上级医院行埋藏式心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)治疗，另1例考虑LQT2型的患者为安置ICD术后的患者，用药后症状明显减少，但还有少数TDP发作，故转入上级医院调试ICD参数。Brugada综合征患者病情好转后，心电图Brugada波较前缩小，嘱其避免受凉感冒发热等，早复极综合征患者治疗后室速曾短时间有所减少，但最终未能完全控制，病情反复死亡。

表1 5例心室电风暴患者临床资料比较

3 讨论

心室电风暴主要发生于器质性心脏病、非器质性心脏病、遗传性心律失常及 ICD 术后［4，5］。遗传性心律失常由于总体人数较少，故电风暴总发生人数少于心脏解剖结构异常性心脏病，但在遗传性心律失常患者中，电风暴发生率确很高［19］，且病情凶险，需要临床医师迅速，准确的对其类型做出诊断，并选择合适的有针对性的药物，否则用药不当，不但不能控制病情，反而会给患者带来灾难性的后果。

在诊治这类患者时，一定要详细询问病史，了解其发病的诱因，认真分析心电图，判断其类型，如长QT综合征1型(LQT1型)患者的心脏事件62%发生在体力应激时，心电图特征:QT间期延长，ST段缩短，T波基底增宽，LQT2型有13%的心脏事件发生在运动时，而43%是在情绪紧张时发作(如恐惧，紧张，声音刺激等)，心电图特征:QT延长，T波双峰或平坦。LQT3型患者只有13%的心脏事件发生在运动时，而39%发生在睡眠/休息时。心电图特征:QT 显著延长，ST 段延长，T 波晚发窄高［6，7］。所有长QT综合征患者均应避免使用可能延长QT间期的药物，如大环内酯类、喹诺酮类抗生素、三环类抗抑郁药物及某些抗心律失常药等。发热是Brugada综合征患者发生心室电风暴的主要诱因之一［8］，其机制与高温下钠离子通道活性改变导致除极异常有关。本文中所提到的5例病例中，有4例仔细询问病史均有其相应的诱因。此外，遗传性心律失常患者要注意监测心电图，注意预警心电图的出现，本文中所述的5例病例急性期心电图均有相应的改变，如长QT综合征患者心电图出现“三T”改变，“三T”改变是心电高度不稳定的标志(其中T波点交替最有特征性)［1］，Brugada综合征患者 Brugada波较前更明显，早复极综合征患者心电图J波振幅及J点上抬的幅度较前增高，当出现这些心电图变化时都应警惕恶性心律失常的发生，此时就应积极寻找诱因并祛除，该调整药物的应及时调整药物，减少恶性心律失常的发生。

药物治疗上，对长QT综合征患者，因其发病机制主要为钾离子外流不足，钠离子内流过多，心肌细胞阳离子过剩，从而使心室复极时间延长，导致早期后除极，发生尖端扭转室速，针对其机制，β受体阻滞剂因其具有广谱的离子通道阻滞作用，并能减少跨室壁复极离散度，及中枢性抗心律失常作用成为首选治疗［9］，β受体阻滞剂治疗时应给予最大耐受量(心率降为55次/分左右、血压可达90/60 mm-Hg，无低血压症状)，才能有效的控制恶性心律失常，矫正的QT间期(Corrected QT interval，QTc)较前缩短可作为评估药物有效的指标。β受体阻滞剂对于不同亚型的LQTS具有不同的治疗效果。其对LQT1型患者效果最佳，LQT2型次之，LQT3型较差些［10，11］。钠通道阻滞剂利多卡因，美西律使 QTc缩短，在 LQT3较 LQT1和 LQT2更明显，可在治疗LQT3中联合β受体阻滞剂使用［12］。此外，研究表明在LQTS的短期治疗中，静脉补钾补镁治疗对于预防TDP具有积极作用［13］。本文中，笔者也认为补钾补镁对长QT综合征并发心室电风暴的患者很重要。值得注意的是，延长QT间期的抗心律失常药物(如胺碘酮等)应禁用。对于Brugada综合征患者，尤其是具有晕厥或心室颤动病史的患者，ICD是一线治疗手段［9］。但是药物选择上，因其发病机制主要是Ito(瞬间外向钾电流)电流过强，I类抗心律失常药物(如利多卡因等)，能够抑制钠离子内流，使Ito电流相对性的增强，诱发心室颤动，因此对Brugada综合征患者禁用，选择性β受体激动剂异丙肾上腺素是首选［14］，它通过增加ICa和心率，弥补减弱的INa，平衡Ito，降低 J波和ST段幅值，从而有效控制电风暴［14］。同时，研究报道表明，胺碘酮对Brugada患者治疗效果不理想，而对LQTS患者首选的β受体阻滞剂也应对Brugada患者避免使用［15］。对于处理早复极综合征患者并发急性心室颤动电风暴时，因其致心律失常的机制是由于心外膜复极离子流的差异增加所致，即内流的钠或钙电流减少，Ito增加，进而导致室性心律失常发生，故静脉应用β受体阻滞剂均完全无效，静脉应用胺碘酮效果也不明显，最有效的静脉用药仍是异丙肾上腺素(机制同前)［16］，异丙肾上腺素需维持心率在较高水平是治疗早复极综合征患者VF的关键。ICD术后的电风暴发生主要存在基础心脏疾病等高危险因素所引起，其中ICD的反复放电也可能参与其中［17］。情绪激动、心力衰竭、心肌缺血、电解质紊乱、药物因素等是电风暴的主要促发因素［17］，因此，当置入ICD的患者发生电风暴时，首先应积极去除诱因，药物治疗上最常使用的药物β受体阻滞剂，可减少室速室颤的发生率，减少ICD的电击。此外，研究表明选择恰当的ICD模式和调整参数也对电风暴的预防具有重要意义［17］。

综上所述，遗传性心律失常并发心室电风暴时应根据其临床特点尽快对其类型做出诊断，针对不同的类型，积极去除相应的诱因，选择针对其离子通道异常的药物，才能有效控制病情，预后的改善需要长期坚持服用抗心律失常药物及对高危的患者采取相应的非药物手段。在遗传性心律失常患者的非药物治疗手段中，如ICD的置入，射频消融术，胸腔镜辅助下行左心交感神经切除术等，这些措施在有条件的高危患者中，可考虑联合使用，但药物治疗仍是最基础最必需的治疗，不能忽视［18］。

［1］中华心血管病杂志编辑委员会心律失常循证工作组．遗传性原发性心律失常综合征诊断与治疗中国专家共识［J］．中华心血管病杂志，2015，43(1):5-21．

［2］AliotEM，Stevenson WG，Almendral-Garrote JM，et al．EHRA/HRS Expert Consensus on Catheter Ablation of Ventricular Arrhythmias:developed in a partnership with the European Heart Rhythm Association(EHRA)，a Registered Branch of the European Society of Cardiology(ESC)，and the Heart Rhythm Society(HRS);in collaboration with the American College of Cardiology(ACC)and the American Heart Association(AHA)［J］．Heart Rhythm，2009，6(6):886-933．

［3］Eifling M，Razavi M，Massumi A．The evaluation and management of electrical storm［J］．Tex Heart Inst J，2011，38(2):111-121．

［4］何益平，郭航远，彭放，等．心室电风暴16例临床救治分析及体会［J］．中国全科医学，2014，17(5):559-561．

［5］ContiS，Pala S，Biagioli V，et al．Electrical storm:A clinical and electrophysiological overview［J］．World J Cardiol，2015，7(9):555-561．

［6］李翠兰，胡大一．心脏离子通道病引起的晕厥［J}．心血管病学进展，2006，27(4):408．

［7］唐婧，周建中．长QT综合征的诊断与治疗［J］．心血管病学进展，2014，35(2):1-5．

［8］Amin，AS，Meregalli PG，Bardai A，et al．Fever increases the risk for cardiac arrest in the Brugada syndrome［J］．Ann Intern Med，2008，149(3):216-218．

［9］PrioriSG，Wilde AA，Horie M，et al．Executive summary:HRS/EHRA/APHRS expert consensus statement on the diagnosis and management of patients with inherited primary arrhythmia syndromes［J］．Europace，2013，15(10):1389-1406．

［10］SchwartzPJ，Priori SG，Spazzolini C，et al．Genotype-phenotype correlation in the long-QT syndrome:gene-specific triggers for life-threatening arrhythmias［J］．Circulation，2001，103(1):89-95．

［11］PrioriSG，Napolitano C，Schwartz PJ，et al．Association of long QT syndrome loci and cardiac events among patients treated with betablockers［J］．JAMA，2004，292(11):1341-1344．

［12］Ruan Y，Liu N，Bloise R，et al．Gating properties of SCN5 A mutations and the response to mexiletine in long-QT syndrome type 3 patients［J］．Circulation，2007，116(10):1137-1144．

［13］Khan IA，Long QT syndrome:diagnosis and management［J］．Am Heart J，2002，143(1):7-14．

［14］Ohgo T，Okamura H，Noda T，et al．Acute and chronic management in patients with Brugada syndrome associated with electrical storm of ventricular fibrillation［J］．Heart Rhythm，2007，4(6):695-700．

［15］胡丹，石少波．Brugada综合征的研究进展［J］．岭南心血管病杂志，2016，22(1):1-5．

［16］姜娜，丁世芳．早复极综合征的研究进展［J］．华南国防医学杂志，2012，26(5):524-525．

［17］茅魁，蔡鑫．ICD术后电风暴发生及其治疗进展［J］．安徽省心电生理与起搏分会第六次年会，2012，25-28．

［18］郭成军，遗传性心律失常的非药物治疗［J］．中国心脏起搏与心电生理杂志，2010，24(2):114-115．

［19］刘兵，易甫，电风暴．面向基层心律失常的规范化及心血管疑难重症专题会议资料汇编［C］，2009，57．

［20］宋雷，杨艳敏，朱俊．获得性QT间期延长伴尖端扭转型室性心动过速52例临床分析［J］，中华心血管病杂志，2011，39(4):295．

Experience in clinical diagnosis and treatment of hereditary arrhythmia with ventricular electrical storm

LIU Ying (Zigong Fourth People's Hospital，Zigong 643000，China)

Objective To analyze the clinical characteristics and treatment experience of hereditary arrhythmias complicated with ventricular electrical storm．MethodsThe clinical characteristics such as gender，age，specific types of inherited arrhythmia，and inducing factors，duration，treatment and prognosis of ventricular electrical storm were analyzed and summarized in 5 patients．ResultsIn the 5 patients，3 were congenital long QT syndrome，1 was Brugada Syndrome and 1 was early repolarization syndrome．In the 3 patients with congenital long QT syndrome，the inducing factors of ventricular electrical storm were rage，rage and low potassium and taking macrolides antibiotics，respectively．The inducing factors in the patient with Brugada Syndrome was fever while the inducing factor in patient with early repolarization syndrome was not clear．The reatment for the 5 patients was to actively remove the incentives．The avarange duration of ventricular electrical storm was(128 ± 32.52)minutes．The cardioversion or defibrillation was given in acute onset．Potassium magnesium，lidocaine and β-receptor blockers were given to the 3 patients with LQT syndrome．One case with suspected LQT3 was further treated with mexiletine．For patient with Brugada Syndrome or early repolarization syndrome was given amiodarone，and then isoproterenol was chosen when amiodarone was ineffective．Four patients were improved，and 1 died．ConclusionA diagnosis should be confirmed for a type of hereditary arrhythmia when hereditary arrhythmias is complicated with ventricular electrical storm．For different types，active removal of corresponding incentives and selection of drugs for their ion channel abnormalities could effectively control the disease．

Hereditary arrhythmia;Ventricular electrical storm;Diagnosis and treatment

R541.7+1

A

1672-6170(2017)04-0209-04

2016-09-12;

2017-05-16)