额叶占位致脑中心疝64例诊治分析

邹 为，王 斌，张晓莉

(四川省眉山市三医院神经外科，四川 眉山 620010)

额叶占位致脑中心疝64例诊治分析

邹 为，王 斌，张晓莉

(四川省眉山市三医院神经外科，四川 眉山 620010)

目的 探讨额叶占位所致脑中心疝的诊断、抢救与治疗。方法回顾性分析64例额叶占位病灶(肿瘤及脑挫裂伤、血肿等)所致脑中心疝患者的临床资料进。结果额叶占位致脑中心疝64例患者死亡22例，存活42例。存活者半年后按照GOS预后评分:3分4例，4分18例，5分20例。急性组脑中心疝患者术后死亡率45.45%;迟发组手术治疗死亡率14.29%，保守治疗死亡率57.14%。间脑期及期前死亡率为9.52%，较中脑-桥脑上部期(75%)、桥脑下部-延髓期(75%)、延髓期死亡率(100%)明显降低。结论额叶占位出现脑中心疝死亡率或病残率高，应严密观察病情变化，在间脑期及之前及时、果断手术可以明显改善预后，降低病残率和病死率。

额叶占位;中心疝;病情预判;早期干预;开颅手术

脑中心疝又称中央型脑疝又名尾侧小脑幕切迹疝(caudal transtentorial herniation)。指额顶叶、单或双侧额叶占位性病变(肿瘤及脑挫裂伤、血肿等)压迫脑中线结构，包括丘脑、基底节、三脑室、丘脑下部、上位脑干等，使之向下轴性移位、疝出，由此产生临床症状有顺序性变化的一组综合征［1］。额叶占位病灶所致脑中心疝在临床上并不少见，但与其他几种脑疝临床表现不同，易被忽视。脑中心疝一旦形成，发展迅速，错过抢救时机，预后极差。在初期及疝前进行积极的干预，能够有效挽救患者生命，改善预后。我科2010年1月至2015年12月收治的额叶脑挫裂伤、占位性病变符合脑中心疝表现46例(72%)及不能排除病程进展形成脑中心疝18例(28%)共64例患者，入院后针对病情进行分析、预判，实施脱水、手术等提前干预治疗措施，取得较好的效果。现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组64例，男38例，女26例;年龄18岁～74岁，平均年龄43.7岁。额叶肿瘤6例，车祸伤46例，高处坠落伤6例，钝器打击伤2例，摔伤4例。按照患者发病或受伤后形成脑疝的时间，以24小时为界，分为急性脑中心疝组22例和迟发性脑中心疝组42例，两组临床症状、性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 临床表现入院时意识状态根据格拉斯哥昏迷评分(GCS)，3～5分 6例，6～8分8例，9～12分20例，13～15分30例;34例患者接诊时有不同程度的意识障碍，其中嗜睡10例，浅昏迷8例，中度昏迷10例，深昏迷6例。根据病情发展及临床表现，按plum中心疝分期标准［2］，间脑期42例(包括不能排除病程进展形成脑中心疝18例);中脑-桥脑上部期8例;桥脑下部-延髓期8例;延髓期6例。瞳孔情况:双侧瞳孔散大8例，单侧瞳孔散大4例，瞳孔缩小、对光反射迟钝或消失者30例，双侧瞳孔等大等圆22例。呼吸节律改变26例;四肢肌张力增高伴或不伴双侧病理征26例，抽搐发作6例。

1.3 影像学检查患者入院时均行头颅CT检查:单侧额叶肿瘤2例，额顶叶肿瘤2例，双侧额叶肿瘤(转移瘤)2例;双侧额叶挫裂伤44例，单侧额叶挫裂伤14例，其中58例外伤患者中合并其他部位血肿致中线移位者16例。CT显示为单侧或双侧侧脑室受压缩小，鞍上池受压，部分或全部消失;三脑室正常或受压变小模糊，环池、四叠体池显示不清或无变形。额叶肿瘤及脑挫裂伤同侧额角明显受压至闭塞，双侧额角间夹角＞120°。单侧额叶挫裂伤中线可见移位，其中中线结构移位＞5 mm 12例，但双侧额叶挫裂伤患者中线结构可以无移位，中线结构移位＜5 mm者52例，26例伴有枕骨骨折。入院后经保守治疗，病情变化复查头颅CT出现迟发性血肿、血肿增大者42例，脑挫伤、水肿范围扩大者14例。见图1～图4。

图1 不能排除病程进展形成脑中心疝 额角有受压，三脑室、环池可见。瞳孔等大，对光反射灵敏，生命体征平稳。

图2 中心疝早期表现 额角受压变形，闭塞，额角间夹角＞120°，瞳孔缩小，对光反射灵敏，生命体征尚平稳。

图3 中心疝晚期表现 呼吸骤停，双瞳散大，对光反射消失。CT示延髓已受压，额角闭塞，三脑室、环池消失。

图4 双额去骨瓣术后表现 脑室额角形态逐渐回复，额角间夹角＜120°，减压满意。

1.4 治疗方法急性组22例均采取手术治疗;迟发组42例，28例手术，14例(有中心疝表现，经脱水处理GCS评分升高;ICP监测＜25 mmHg，或家属不同意手术者)保守治疗。保守治疗方法:入住ICU，严密监测病情变化，观察神志、瞳孔、生命体征、吸氧，部分患者行颅内压监测，使用甘露醇、甘油果糖，呋塞米、激素、白蛋白等脱水，控制血糖，维持内环境稳定，3～5日起管喂营养支持，防治并发症等治疗。手术方法:肿瘤切除、内减压，脑挫裂伤灶及脑内血肿清除、硬膜减张缝合、保留骨瓣或去骨瓣、标准去大骨瓣减压术。

2 结果

急性组手术22例患者，术后死亡10例，成活12例，随访6～12个月，按GOS评分评价临床结果，3分2例，4分6例，5分4例。迟发组42例，14例保守治疗，死亡8例(其中1例双侧额叶肿瘤患者入院后建议急诊手术，家属拒绝，要求保守治疗，8 h后因脑中心疝死亡)，存活6例，随访6～12个月，按GOS评分评价临床结果，3分1例，4分3例，5分2例。手术治疗28例，术后死亡4例，随访6-12个月，按GOS评分结果，3分1例，4分9例，5分14例。

急性组脑中心疝患者死亡率45.45%;迟发组手术治疗死亡率 14.29%，保守治疗死亡率57.14%，手术组预后优于保守组。间脑期及期前死亡率为9.52%，较中脑-桥脑上部期(75%)、桥脑下部-延髓期(75%)、延髓期死亡率(100%)明显降低。见表 1、表 2。

表1 治疗方法与愈后统计

表2 临床分期与愈后统计

3 讨论

脑中心疝是临床上一种特殊类型的脑疝，PLUM和Posener将脑中心疝分为四期。间脑期:表现为轻度意识障碍(淡漠或嗜睡)、呼吸不规则(陈-施呼吸)、双瞳孔缩小、四肢肌张力增高、病理反射阳性;中脑-脑桥上部期:表现为浅昏迷，中枢性过度呼吸，瞳孔大小正常但光反应迟钝或消失，去皮质强直发作，头眼反射存在;脑桥下部延髓上部期:表现为中、深度昏迷、呼吸快而浅，瞳孔光反应消失，头眼反射减弱或消失，四肢弛缓性瘫痪;延髓期:表现为深昏迷，呼吸极不规则或停止，双瞳孔散大，头眼反射消失，四肢弛缓性瘫痪［2］。

3.1 高度重视，密切观察病情额叶肿瘤、额叶挫裂伤，尤其是双侧额叶挫裂伤的患者，颅内压增高时，易形成中心疝，导致呼吸骤停、意识丧失，死亡率极高。脑中心疝患者有时缺乏典型的临床表现，易忽视。部分患者病情变化迅速，在治疗过程中突然出现呼吸停止、意识丧失，最终死亡。因此，对这类患者应高度重视，尽量在脑中心疝间脑期或间脑期之前采取有效措施，挽救患者生命，提高生存质量。应以“重型或特重型”脑伤来看待，有预判、有预案，有一定的前瞻性。在伤后2周内应密切观察病情变化，尤其要观察间脑期一些典型的特征性表现:①中心疝患者常表现为剧烈头痛、频繁呕吐、意识障碍、癫痫发作、生命体征剧烈波动、病理征阳性，这类症状和体征明显多于非中心型脑疝患者［3］。其中意识障碍程度是区别于后三期的一个重要表现。②瞳孔:脑中心疝患者瞳孔变化不定，忽大忽小、对光反射灵敏或迟钝。通常瞳孔散大易引起重视，而瞳孔缩小常被忽视。间脑期瞳孔显著缩小，而对光反射及头眼反射等存在，这是脑中心疝间脑期最具特征性的表现之一。但其持续时间短，0.5～1.5 h［4］，容易遗漏。

3.2 加强颅内压监测颅内压的异常增高是脑疝形成的前提，颅内压监测获得的指标更敏感，行颅内压监测可有效地及时的发现病情变化，为进一步治疗提供宝贵的时间及机会，防止继发脑疝的发生［5］。可根据颅内压指标修正治疗方案，调整脱水利尿剂的用量，为手术干预提供宝贵的时间和机会，并可以依据颅内压检测情况选择手术方案［6］。对双额脑挫裂伤及枕部着力引起的对冲伤、广泛脑挫伤、脑肿胀患者尤其适用。在伤后早期通过脑室型探头监测颅内压并控制性引流脑脊液，可有效降低颅内压，一部分患者仅仅依靠脑室型探头置入未行开颅手术便可治愈［7］。

3.3 脱水剂的使用在保守治疗过程中，迟发组患者脑水肿持续时间长，范围广，注意脱水剂不能过快、过早减量。减量应依据头颅CT及颅内压情况而定，否则易致中心疝间脑期迅速向后三期进展，造成不可逆的严重损害。本组患者有伤后最长时间13天出现呼吸骤停，双瞳散大，死亡。

3.4 手术治疗指征目前对早期手术指征仍有争议。对于脑中心疝或潜在可能发生脑中心疝的患者，把握手术时机至关重要，手术时机不同，预后大不一样。在收集的64例病例中，中心疝前手术效果明显优于发生脑疝的患者。与国外临床实验结果相符，即间脑期前行手术治疗较其他期手术治疗的效果更加理想。建议对于意识轻度改变，呼吸节律改变，通过脱水等药物治疗后颅内压≥25 mmHg，脑灌注压≤65 mmHg，CT显示原发脑挫裂伤病灶、血肿及周围水肿，双侧脑室变小或消失，双侧脑室额角受压角度变大，第三脑室变小或消失，中线结构居中或轻度移位的患者进行手术干预［8］。但有少数病例预后不良，可能与下列因素有关:①间脑期持续时间短，容易错过;②病情变化快，在手术准备或手术过程中病程已转为了后三期;③未能准确及时判断分期，间脑期前与间脑期之间尚无一准确标准，考虑疝前的病人，可能已形成中心疝;④极少数患者因狂躁或突发癫痫导致颅内压瞬间增高形成脑疝。因此，在脑中心疝形成之前做好预判，果断采取手术干预，不必一味强调间脑期指针。一旦不能排除脑中心疝，预见性地双侧去骨瓣以解除脑受压，扼制脑中心疝病情的渐进性恶化，即以一次去骨瓣减压的代价换回患者良好的预后甚至生命是可取的［9］。

3.5 手术方式在额叶肿瘤切除术中，因为均为恶性肿瘤，所以应在安全范围内最大限度切除肿瘤，充分减压。在前颅窝底挫伤灶及血肿清除过程中，因脑疝造成组织卡压，伤及丘脑下部等，可出现严重的内分泌失调及生命体征变化，所以骨窗宁低勿高，宁大勿小，增加暴露范围，尽量开放脑池减压。伴有颞叶挫裂伤或硬膜下血肿者骨窗适当向下、后扩大，咬除蝶骨嵴，充分缓解对外侧裂血管的压迫。对于双侧额叶脑挫裂伤，取额部冠状切口开颅减压，双侧去骨瓣，使脑组织向两侧膨出，可避免由单侧减压形成的中线结构偏移和大脑镰下疝的发生［10］。如果一侧血肿较大，另一侧挫伤范围小，不超过侧裂、血肿＜15 ml，也可选择单侧入路大脑镰切开清除双额叶脑挫伤灶及血肿。手术中要避免双额叶脑组织过分“彻底”清除，否则术后会产生较严重的认知障碍与精神症状。

总之，额叶占位形成脑中心疝，死亡率和致残率高，应高度重视。须严密观察病情，监测生命体征，注意观察瞳孔变化，对于瞳孔缩小更要高度警惕;针对脑中心疝采取提前干预措施可以明显改善患者预后，降低死亡率和致残率。在间脑期前或间脑期及时、果断手术是关键，一旦进入后三期，愈后极差。

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Analysis of diagnosis and treatment of 64 patients with brain central hernia caused by occupying lesions in frontal lobe

ZOU Wei，WANG Bin，ZHANG Xiao-li(Department of Neurosurgery，Meishan Third Hospital，Meishan 620010，China)

Objective To investigate the diagnosis，rescue and treatments of brain central hernia caused by occupying lesions in frontal lobe．MethodsThe clinical data of 64 patients with brain central hernia caused by occupying lesions in frontal lobe such as tumors，cerebral contusion，and hematoma were retrospectively analyzed．ResultsOf the 64 cases，42 survived and 22 died．The 42 survivors were evaluated for 12 months after half year according to GOS standard，in which 4 were scored as 3 points，18 were scored as 4 points and 20 were scored as 5 points．Postoperative mortality in patients with brain central hernia in the acute group was 45.45%，in the late group was 14.29%，and in the conservative group was 57.14%，respectively．The mortality of patients before and during the diencephalon period was 9.52%while the mortality was 75%in the stage of midbrain-upperpons，75%in the stage of lowerpons-medulla，and 100%in the stage of medulla．ConclusionThe mortality and morbidity in patients with cerebral central hernia caused by occupying lesions in frontal lobe are high．We should pay more attentions to it．Operation in time for patients before and during the diencephalon period can significantly improve the prognosis，and subsequently reduce the mortality and morbidity of the patients．

Frontal lobe;Occupying lesions;Cerebral brain hernia;Brain tumour;Cerebral contusion

R651.1

A

1672-6170(2017)04-0203-04

2016-12-28;

2017-02-28)