肝脏妊娠1例报告

戴 凌

(南京中医药大学附属昆山医院，江苏 昆山215300)

肝脏妊娠1例报告

戴 凌

(南京中医药大学附属昆山医院，江苏 昆山215300)

患者，女，32岁，因“间歇性右上腹刺痛5天”于2010年12月20来我院就诊。患者无恶心呕吐，无发热，无腹泻，外院予“胃药”口服，疼痛无好转。患者无阴道流血，无头晕，饮食、睡眠可，二便调。既往史、个人史、家族史无特殊。初潮年龄16岁，4～5/30天，经量中，无痛经。LMP:2010-11-20，PMP:2010-10-20．分别于2003年、2009年顺产。体格检查:腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分钟。妇科检查:外阴:已婚经产式;阴道:畅，见较多白色分泌物，有异味;宫颈:光滑;宫体:后位，大小形态无异常，质硬，活动可，无压痛;双附件区:未扪及增厚，无压痛。实验室检查:血HCG(2010-12-21):70926.02 mIU/ml。B 超:宫内未见孕囊，腹腔妊娠，妊娠囊种植于第一肝门处(孕龄相当于57天)，盆腔少量积液，卵巢声像图未见明显异常。胆、胆管、胰、脾、肾声像图未见明显异常。CT:肝门部混合密度占位灶，结合病史考虑异位妊娠可能，建议MRI检查(图1)。MRI诊断:肝门部占位，结合病史，考虑异位妊娠(图2)。诊断:肝脏妊娠。于2010年12月23日在全麻下行剖腹探查术，术中见:腹腔内少许血性液体，胃肠未见异常，肝脏大小正常，位于胆囊下方可见4 cm×4 cm×4 cm大小肿块，内为胚胎组织(图3，图4)，大网膜可见两处2 cm×1 cm红色组织。胆囊大小形态正常，内无结石。行胆囊切除+肝脏妊娠灶切除术。术后第1天给予甲氨蝶呤(MTX)50 mg im。术后恢复顺利。2010年12月31日复查血HCG:1941.68 mIU/ml，较入院时(70926.02 mIU/ml)明显下降，当日出院。病理诊断:①(肝)送检物为绒毛组织及胚胎，未见有肝组织。②慢性胆囊炎。③(大网膜)送检物为血肿。随访情况:患者出院后1月转经，经量少，2～3天净。中药调理后月经周期正常，经期3～4天，经量中。患者未避孕。2012年1月15日因“停经50天”就诊，B超提示:子宫体积增大，内见妊娠囊回声22 mm×15 mm，位置正常，可见胚芽及胎心血管搏动，孕龄约46天。之后按期产前检查，孕期无特殊，2012年9月5日足月顺产一健康女婴。

图1 CT图像(静脉期) 肝脏外形规整，肝门部见一圆形混合密度灶，大小为4.1 cm×3.5 cm，增强后病灶周边强化明显，其内呈均匀低密度影。胆囊，胰腺，脾脏及双肾实质未见异常。腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结。印象:肝门部混合密度占位灶。

图2 MRI图像 肝门部见一圆形病灶，大小约40 mm×30 mm，边缘清晰，临近肝实质受压改变，壁厚薄均匀，约7 mm，增强后呈环形强化，囊内见液体信号影，呈长T1长T2信号，内另见(后壁)等T1稍短T2信号灶，无明显强化。诊断:肝门部占位。

讨论异位妊娠约95%发生在输卵管。腹腔妊娠指位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内妊娠，其发生率为1:15000次分娩，孕妇死亡率5%。肝脏妊娠属于腹腔妊娠。肝脏妊娠的发生原因，可能是由于输卵管的逆蠕动将受精卵排到腹腔，在未被腹膜吸收前，由于肠管蠕动的顺时针效应使孕卵上移，可能在大网膜停留(该例患者大网膜上见小灶、红色样病变)，最终达到肝脏表面。因肝脏血液循环丰富，表面张力小，故孕卵在肝脏种植。来自胃肠道门脉循环血液丰富，有利于胎儿生长，所以孕早期胎儿发育正常，但肝脏妊娠至中期时可发生肝脏破裂形成快速大量出血，若抢救不及时可能造成失血性休克。有时妊娠灶若种植位置偏低，如位于肝下缘，因其较锐，不适宜囊胚继续生长，则其与肝脏附着边缘自行剥离出血。

图3 在全麻下行剖腹探查术 术中所见妊娠灶已种植入肝脏包膜下

图4 切除的胚胎及胎盘

肝脏妊娠由于发病罕见而容易发生漏诊或误诊。有些患者主诉腹痛自右上腹开始，常被误诊为外伤性肝破裂或输卵管妊娠破裂。少数肝脏妊娠患者仍有输卵管妊娠流产或破裂的症状，如停经后腹痛，实验室检查尿HCG阳性，B超提示腹腔或盆腔积液，附件区未见妊娠灶。若检查肝胆区，则见到占位或明显的妊娠囊，阴道后穹窿穿刺抽得不凝血。

肝脏妊娠的治疗以手术为主。胚胎着床种植处肝脏血运丰富，且胎盘种植范围广，手术中胚胎剥离后易有较多出血。本例剥离肝脏异位妊娠灶后剥离面活动性出血，缝合止血困难，给予结扎肝右动脉后出血明显减少，再给予止血纱压迫方达到满意止血效果。为避免胎盘剥离造成难以控制的大出血，可将胎盘保留在肝脏，术后使用MTX，磁共振或超声随访胎盘退化吸收的情况［1］，必要时再次手术。肝脏妊娠也可以采用腹腔镜手术治疗［2］。其成功与否决定于胚胎在肝脏种植的位置及所带来的出血风险及止血难易度。

肝脏妊娠保守治疗亦可取得疗效。2007年Shippey SH曾报道1例疑诊宫外孕患者，探查发现系卵巢畸胎瘤，盆腔内未见妊娠灶。术后B超及MRI检查发现母体肝脏上有一孕11周大小的异位妊娠灶。对于该患者给予超声指示下胎儿注射氯化钾及MTX，同时母体肌肉注射MTX，之后随访至胎心消失，胎体萎缩，血HCG渐降至正常，母亲肝功能无异常［3］。肝脏妊娠后仍可以正常妊娠。本例患者于肝脏妊娠治愈后1年左右再次宫内妊娠。所查及文献未见肝脏妊娠后又发生正常宫内妊娠并足月顺产的报道。

［1］Ramphal SR，Moodley J，Rajaruthnam D．Hepatic pregnancy managed conservatively［J］．Trop Doct，2010，40(2):121-122．

［2］Chin PS，Wee HY，Chern BS．Laparoscopic management of primary hepatic pregnancy［J］．Aust N Z J Obstet Gynaecol，2010，50(1):95-98．

［3］Shippey SH，Bhoola SM，Royek AB，et al．Diagnosis and management of hepatic ectopic pregnancy［J］．Obstet Gynecol，2007，109(2 Pt2):544-546．

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