老年直肠癌永久性结肠造口患者生存质量、心理精神调查分析

胡 兵，扬振德，邓 鹏，陈玉祥

(1．四川省什邡宏达医院，四川 德阳 618400;2．四川省什邡市人民医院普外科，四川 德阳 618400;3．四川省德阳市人民医院，四川 德阳 618000)

老年直肠癌永久性结肠造口患者生存质量、心理精神调查分析

胡 兵1，扬振德2，邓 鹏2，陈玉祥3

(1．四川省什邡宏达医院，四川 德阳 618400;2．四川省什邡市人民医院普外科，四川 德阳 618400;3．四川省德阳市人民医院，四川 德阳 618000)

目的 探讨老年直肠癌永久性结肠造口患者术后生存质量及精神心理状况。方法采用生存质量核心问卷(QLQ-C30)及症状自评量表(SCL-90)，对64例老年直肠癌永久性结肠造口患者分别于术前、术后1、3、6个月进行问卷调查，并对QLQ-C30评分与SCL-90评分进行相关性分析。结果完整参加本次调查的患者共60例。术后1个月QOL-C30量表中总体健康、功能领域(生理功能、角色功能、情感功能、认知功能、社会功能)评分显著低于术前，术后3、6个月有明显改善(P＜0.05);术后1、3、6个月症状领域及症状子条目评分显著高于术前(P＜0.05);术后1个月SCL-90量表总评分、焦虑、抑郁、躯体化评分显著高于术前，术后3、6个月躯体化评分显著升高，焦虑、抑郁及总评分显著降低(P＜0.05);SCL-90量表总评分、焦虑、抑郁、躯体化评分与QLQ-C30量表中总体健康、功能量表评分呈显著负相关性，且能够显著影响情绪功能及总体健康(P＜0.05)。结论老年直肠癌永久性结肠造口患者术后具有明显的心理精神异常，且直接影响生存质量，早期针对心理护理有利于提高患者的生存质量。

直肠癌;永久性结肠造口;老年患者;生存质量;心理精神

直肠癌是临床常见消化系统恶性肿瘤，65%～75%为低位直肠癌，腹会阴联合切除术(Miles手术)是当前临床治疗直肠癌的标准外科术式，需要实施永久性结肠造口术［1］。造口术后由于需要使用人工肛门，自我形象改变、排便方式改变、自我照护能力下降等生理及心理冲击均将严重影响患者的生存质量，且在老年患者中更为严重［2］。随着社会-心理-生物医学模式的提出，仅根据症状及疾病生物学指标等评价病情的方式已经不再适用，全面评估受试者的生存质量及心理精神特点是临床研究及干预治疗的重要发展方向。目前，针对老年直肠癌永久性结肠造口术生存质量及心理精神状态的调查研究较少。本研究应用生存质量核心问卷(quality of life questionnaire-core 30，QLQ-C30)及症状自评量表(symptom checklist 90，SCL-90)评价老年直肠癌永久性结肠造口患者的生存质量及心理精神状况特点，旨在揭示这类患者的生存质量及心理精神状况，为临床干预提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年1月至2016年12月在我院接受直肠癌永久性结肠造口术的64例老年患者。入选标准:①年龄≥60岁，性别不限;②影像学检查及病理学诊断为原发性直肠癌;③直肠癌永久性结肠造口术后＜1个月者;④文化程度在小学及以上，具有基本的阅读、理解能力;⑤神志清楚，语言沟通交流能力正常;⑥全面理解本研究目的并自愿参与。排除标准:①肿瘤转移、复发患者;②合并脑卒中、心功能衰竭、肝肾功能衰竭等其他严重躯体疾病者;③既往精神病史或家族史患者。

1.2 调查方法研究者设计研究内容、步骤并经预试验建立正式调查问卷，对参与调查人员进行统一培训。在征得受试者知情同意后，由经培训的调查研究人员发放问卷，采用统一指导语指导受试者在安静环境下现场填写问卷，不能独立完成自评者可由研究者代为填写，问卷均当场收回。本次调查共发放问卷 64份，有效回收 60份，有效回收率为93.75%。

1.3 调查工具调查问卷包括三部分:①一般资料:自行设计，包括年龄、性别、文化程度、工作状况、经济收入、是否化疗、是否放疗及照顾者等。②生存质量:采用欧洲癌症研究与治疗组织(European organzation forresearch and treatmentofcancer，EORTC)的 QLQ-C30［3］评价生存质量，包括总体健康、功能领域(生理、角色、认知、情绪、社会)、症状领域(疲乏、疼痛、恶性呕吐)、单项症状(呼吸困难、睡眠紊乱、食欲下降、便秘、腹泻)、疾病对经济状况的影响五个领域，总体健康及功能领域得分越高则生存质量越高，症状领域、单项症状及经济困难得分越高则生存质量越差。③心理精神状态:采用SCL-90［4］评价心理精神状态，包括躯体化(12项)、强迫症状(10项)、人际敏感(9项)、抑郁(13项)、焦虑(10项)、敌对(6项)、恐怖(7项)、偏执(6项)、精神病性(10项)、其他(7项)共10个维度90个项目，每项按1～5级评分，单项≥2分表示该项目有“病状”，得分越高则心理精神问题越严重。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0版统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，符合正态分布的采用t检验，多组比较采用Mann-Whitney U检验，非正态分布资料采用非参数检验;相关关系采用Pearson相关性分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料符合纳入及排除标准且全程参与调查的患者共60例。其中男36例，女24例，年龄60～85岁［(67.89±5.43)岁］;文化程度:初中及以下38例，高中及中专12例，大专及以上10例;工作状况:在职16例，不在职44例;经济收入:＜1000元/月19例，≥1000元/月41例;接受术后化疗41例，接受术后放疗12例;照顾者为配偶39例，其他21例。

2.2 患者不同时间QOL-C30评分比较术后1个月，QOL-C30量表总体健康及功能领域评分均显著低于术前(P＜0.05)，术后3、6个月除认知功能外其余项目均显著改善，且3、6个月间比较差异有统计学意义，但仍显著低于术前(P＜0.05);术后经济困难评分呈显著升高趋势(P＜0.05);症状领域及症状子量表方面，术后1个月均显著高于术前(P＜0.05);术后3、6个月，恶心呕吐较术后1个月显著降低但仍显著高于术前(P＜0.05)，食欲减退、腹泻、便秘变化不明显(P＞0.05)，其余指标均较术后1个月显著升高，且术后3、6个比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 患者不同时间QOL-C30评分比较 (分)

a与术前比较，P＜0.05;b与术后1个月比较，P＜0.05;c与术后3个月比较，P＜0.05

2.3 患者不同时间SCL-90评分比较术后1个月，SCL-90量表各维度评分均显著高于术前(P＜0.05);除躯体化评分增加外，其余各项评分均呈现降低趋势，但仍显著高于术前(P＜0.05);术后3、6个月时总评分、焦虑、抑郁评分显著低于术后1个月，躯体化评分显著高于术后1个月，且术后3、6个月间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 患者不同时间SCL-90评分比较 (分)

2.4 QOL-C30评分与SCL-90评分的相关性SCL-90评分中功能量表及总体健康评分均与SCL-90总评分、焦虑、抑郁、躯体化呈显著负相关性(P＜0.05)，见表 3。

表3 QOL-C30评分与SCL-90评分的相关性 (r)

3 讨论

3.1 直肠癌永久性结肠造口患者的生存质量变化随着医学模式的转变，现代外科治疗领域不仅要求提高病的治愈率，同时还应注重术后生存质量的改善。WHO提出，生存质量良好的概念是精神上、躯体及社会生活等均处于完好状态，而非单纯的无患病或衰弱［5］。目前，生存质量作为一种能够全面反映个体健康状况的综合指标而逐渐被引入临床医学研究中。追求生存质量的改善不仅是癌症治疗的主要目标之一，同时也是单纯生物医学模式转向社会-生理-心理综合医学模式的充分体现。

近年来，随着低位吻合术的开展，使得部分低位直肠癌患者获得保肛成功，但仍有20%～30%的患者需行Miles手术而实施永久性结肠造口［6］。造口所致生理功能、社会功能及心理精神状态改变给患者的生存质量造成了严重影响。既往大量研究表明，直肠癌永久性结肠造口患者术后总体生存质量处于中下水平，且以各个功能领域及症状领域尤为突出［7，8］。部分学者认为，直肠癌永久性结肠造口术后6～12个月如社会功能无法恢复至术前水平，其全面康复的机会将大大降低［9］。本研究中，观察组患者术后1个月总体健康、功能量表各维度评分均显著低于术前，术后3个月时，除认知功能外均较术后1个月显著改善，术后6个月较术后3个月显著改善，但仍与术前比较差异显著。Sjödahl等［10］研究认为，直肠癌永久性结肠造口患者的生活质量呈“V”字形分布，表现为术前基线水平较高，术后显著降低，而术后3个月逐步改善，术后6个月总体健康基本恢复至术前水平，症状量表评分降低，但在情绪、认知、社会功能方面仍未恢复至术前水平，这与本研究结果基本相似。由此可见，直肠癌永久性结肠造口患者术后生存质量仍较低，尤其是术后早期(1个月内)生存质量明显下降，针对其影响因素早期开展护理干预具有重要意义。术后随着时间的推移，机体功能逐渐康复，疾病认知水平及自我护理能力逐渐升高，在社会、生理、角色等功能状态方面逐步改善。

临床症状是影响癌症患者生存质量的主要因素，也是生存质量改变的基本表现。本研究显示，QLQ-C30量表中疲乏、疼痛、呼吸困难、睡眠紊乱等评分均随着时间的延长表现出明显加重，与张华等［11］研究结果相似。主要是由于大部分直肠癌患者术后需要配合放化疗，以降低肿瘤复发、转移风险，而放化疗副作用可引起疲乏、胃肠不适、睡眠障碍等，进而影响生存质量。但本研究术后3、6个月并未见食欲减退、便秘、腹泻等胃肠道症状持续加重，且恶心呕吐甚至有减轻趋势。主要是由于术后2～3个月，随着规律排便习惯及饮食习惯的建立、化疗期间使用止吐药物等，使得胃肠道症状获得一定程度的缓解。经济困难评分呈现显著升高趋势，提示术后放化疗等治疗护理措施给患者造成的经济压力逐步加重，应根据患者的具体情况酌情调整术后干预方案，以减轻经济压力所致生存质量降低。

3.2 直肠癌永久性结肠造口患者的心理精神变化及对生存质量的影响目前，国内外关于直肠癌永久性结肠造口患者术后生存质量的影响因素研究主要有生理因素、心理因素、社会因素(社会支持、经济收入)等方面。临床研究表明，造口术患者所面临的主要困扰包括术后排便习惯改变、造口袋使用不便或渗漏等而影响日常生活、交际、工作等，进而严重影响心理状态，而心理因素是影响生存质量的关键因素［12］。因此，造口患者术后除生理功能康复外，还需经历较长时间的心理创伤修复。新近研究表明，永久性结肠造口患者的焦虑、抑郁、躯体化等一般心理社会功能均有明显损害，心理应对机制无效或缺陷是导致癌症患者生存质量降低的主要原因。Simmons等［13］研究显示，心理健康水平较低的造口患者生存质量也较低;Li等［14］也认为，造口患者更容易出现焦虑、孤独、抑郁甚至绝望等负性情绪，心理精神健康直接影响患者的生存质量。李琴等［15］调查研究显示，永久性结肠造口患者术后6个月效率、抑郁检出率高达79.27%、85.37%。本研究采用SCL-90量表评估发现，老年直肠癌永久性结肠早口患者存在明显的心理精神障碍，主要表现为焦虑、抑郁、躯体化等评分明显升高，且以术后1个月表现最为突出。术后3、6个月，除躯体化外，其余各维度评分均较术后1个月有不同程度的改善，但仍高于术前，且以焦虑、抑郁最为突出。躯体化主要反映胃肠道、心血管系统及呼吸系统等不适的主诉，例如头痛、睡眠障碍、坐立不安等躯体表现。本研究中，患者术后1、3、6个月躯体化评分均显著高于术前，且呈现显著升高趋势。可能是由于术后症状困扰容易导致焦虑、抑郁等情绪，同时，负性精神心理因素还可与疲乏、睡眠紊乱、癌痛等共同存在而作为直肠癌永久性结肠造口术患者的重要临床特点，在疾病康复及生存质量改变中起重要作用。鉴于焦虑、抑郁及躯体化是造口患者术后最为突出的心理精神表现，本研究分析术后早期(1个月)QLQ-C30总体健康、功能领域评分与SCL-90总分、焦虑、抑郁、躯体化的关系显示呈现显著负相关性，证实直肠癌永久性结肠造口术患者的精神心理因素与生存质量互为因果，生存质量评分不仅能够反映患者的术后症状严重程度，同时也可反映其精神心理健康状况，具有较好的临床应用价值。

直肠癌永久性结肠造口患者术后生存质量仍处于较低水平，存在明显的心理精神异常，尤其是术后早期较为明显，且负性心理精神状态可能是影响生存质量的主要原因。将生活质量作为直肠癌永久性结肠造口术患者疗效评估的重要指标，针对其心理精神因素开展早期干预更有利于术后疾病康复及生存质量的提高。

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A clinical survey of quality of life and psychological status in elderly patients with rectal cancer after permanent colostomy

HU Bing1，YANG Zhen-de2，DENG Peng2，CHEN Yu-xiang3(1．Shifang Hongda Hospital，Deyang 618400，China;2．Department of General Surgery，Shifang People's Hospital，Deyang 618400，China;3．Deyang People's Hospital，Deyang 618000，China)

CHEN Yu-Xiang

Objective To analyze the quality of life and psychological status of elderly patients with rectal cancer after permanent colostomy．MethodsQuality of life questionnaire-core 30(QLQ-C30)and Symptom checklist 90(SCL-90)were tested by self-report questionnaire in 64 elderly patients with rectal cancer before and after permanent colostomy in the first，third and sixth month after the operation．The correlation between QLQ-C30 scores and SCL-90 scores were analyzed．ResultsThere were 60 patients completing the survey．The scores of overall health，functional scales(physiological function，role function，affective function，cognitive function，and social function)of QOL-C30 scale after one month of operation were significantly lower than before operation．All the scores were improved greatly in the third and sixth month after operation(P ＜ 0.05)．The scores of symptom areas and symptom sub-entries in the first，third and sixth month after operation were significantly higher than before operation(P ＜ 0.05)．The total score，the scores of anxiety，depression and somatization of SCL-90 in the first month after operation were significantly higher than before operation(P ＜ 0.05)．The somatization score in the third and sixth month after operation were significantly increased，while the total score，the scores of anxiety and depression were significantly decreased(P ＜ 0.05)．The Pearson correlation analysis showed that the total score，the scores of anxiety，depression and somatization in the SCL-90 were negatively correlated with the overall health，functional scales in the QLQ-C30．The psychological status negatively affected emotional function and general health(P ＜ 0.05)．ConclusionElderly patients with rectal cancer after permanent colostomy have obviously psychological abnormality，which affects the quality of life significantly．The targeted mental nursing can improve the quality of life．

Rectal cancer;Permanent colostomy;Elderly patients;Quality of life;Psychology

R735.3+7

A

1672-6170(2017)04-0164-05

2017-02-13;

2017-04-24)

陈玉祥