支气管动脉栓塞术治疗非肿瘤咯血患者的临床分析

贾 练，王 业，刘 丹，姜法明

(四川大学华西医院呼吸与危重症医学科，四川 成都 610041)

支气管动脉栓塞术治疗非肿瘤咯血患者的临床分析

贾 练，王 业，刘 丹，姜法明

(四川大学华西医院呼吸与危重症医学科，四川 成都 610041)

目的 探讨支气管动脉栓塞术治疗非肿瘤咯血患者的疗效、影响疗效的因素及并发症。方法回顾性分析2013年1月1日至2014年6月30日在四川大学华西医院因咯血住院行支气管动脉栓塞术治疗的104例非肿瘤患者，总结其疗效、影响疗效的因素及并发症。结果104例患者的术后立即止血率100%，其中98例患者术后有1年完整随访资料，18例患者复发，临床有效率92.9%，1年咯血控制率81.6%。单因素分析显示肺结核、多支动脉供血、胸膜受累是造成1年内咯血复发影响疗效的危险因素。logistic回归分析显示胸膜受累是1年内咯血复发的独立危险因素。发生并发症的患者共15例(14.4%)，其中6例(5.8%)胸痛，4例(3.8%)胸闷，2例(1.9%)恶心，2例(1.9%)低热，1例(1%)穿刺点出血，无严重并发症。结论支气管动脉栓塞术治疗非肿瘤咯血患者疗效好。胸膜受累是1年内咯血复发的独立危险因素。

支气管动脉;栓塞;咯血

1974年法国学者Remy首先应用支气管动脉栓塞术(bronchial artery embolization，BAE)治疗大咯血并获得成功，此后BAE逐渐被临床医师所认可和推广［1］。BAE是一种微创治疗措施，由于咯血时累及的血管大多是支气管动脉，因此支气管动脉栓塞治疗能有效止血，且由于肺的双重供血系统，栓塞一般不会影响肺的供血与营养，安全性好。随着栓塞技术的提高和栓塞材料的逐步改进，目前BAE已经被认为是治疗大咯血的最有效的手段和一线选择。目前支气管栓塞术在非大咯血患者中应用的研究相对较少，非大咯血的患者一般近期无生命危险，但反复发作或不明原因的咯血，往往给患者带来极大的精神负担，且存在大咯血的隐患，随着介入技术的成熟，近年我院对非大咯血的有治疗意愿的患者也开展了支气管栓塞治疗。本研究搜集四川大学华西医院非肿瘤性咯血并行支气管动脉栓塞的所有患者(包含大咯血和非大咯血患者)的资料进行回顾性分析，以评价BAE在该组患者中的疗效、影响疗效的因素及并发症的发生情况。

1 对象与方法

1.1 研究对象2013年1月1日至2014年6月30日在四川大学华西医院因非肿瘤原因咯血住院并行BAE治疗的患者。纳入标准:研究段时间内所有因咯血行支气管动脉栓塞治疗的住院患者，包括大咯血患者(＞300 ml/24 h或＞100 ml/h)以及反复咯血、不明原因咯血有行支气管动脉栓塞治疗意愿的非大咯血患者。排除标准:因肿瘤咯血行BAE的患者。

1.2 研究方法通过四川大学华西医院计算机中心数据管理系统筛选出2013年1月1日至2014年6月30日因咯血住院行支气管动脉栓塞治疗的患者共128例，全部经手术室登记核查，并通过病历资料排除因肿瘤原因咯血的患者24例，共纳入104例患者。搜集患者的性别、年龄、咯血量、咯血时间、吸烟史、基础疾病、影像学检查情况、合并症、造影结果、术后并发症等资料。

1.3 疗效评价立即止血［2］:术后24小时内无咯血复发。临床有效［3］:术后1个月内无咯血复发。1年咯血控制:术后1年内无咯血复发。

1.4 随访治疗后，对所有行支气管动脉栓塞治疗的患者通过门诊复诊和电话回访的方式进行追踪随访，每三个月一次，随访内容包括咯血有无复发、复发的时间、相应的治疗及效果，随访时间为术后1年。

1.5 统计学方法采用IBM SPSS Statistics version 22软件进行数据分析。计数资料比较采用卡方检验或Fisher's确切概率法;危险因素分析采用Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料104例患者，男66例(63.46%)，女38例(36.54%)，年龄18～80岁［(51.98±15.34)岁］，男女比例1.7∶1，咯血时间4天至48年。因大咯血入院或住院期间发生大咯血患者共32例。

2.2 咯血病因104例患者中，根据既往病史、临床表现、实验室检查、CT检查、纤支镜检查、病理学检查等结果，由医生判断病因并在病历资料中记录，明确病因的包括肺结核37例(35%)，其中活动性肺结核10例，陈旧性肺结核27例，支气管扩张症33例(32%)，肺炎4例(4%)，肺隔离症3例(3%)，肺曲霉菌球1例(1%)，另外26例(25%)患者经上述各项检查未能明确病因归为不明原因咯血。

2.3 CT提示胸膜受累情况104例患者胸部CT分析病灶区胸膜受累的情况，存在胸膜增厚或粘连认定为胸膜受累，其中胸膜受累28例，肺结核20例，支气管扩张3例，不明原因咯血3例，肺隔离症1例，肺曲霉菌球1例。

2.4 造影及栓塞结果104例行支气管动脉造影，101例提示病变区支气管动脉存在异常，另外还有25例造影提示存在非支气管动脉体循环动脉供血，存在体-肺循环动静脉分流48例。病灶区单支动脉供血30例，多支动脉供血74例。栓塞病变血管支数1～5支，本组共栓塞病变血管260支，平均2.5支/例。

2.5 疗效术后随访1年，最终6例患者失访，2例为肺结核，2例为支气管扩张，2例为不明原因咯血，失访率5.8%。有完整随访资料的患者98例，记录包括随访术后24小时、术后1月、术后1～12个月咯血复发的患者的情况，共有18例患者复发，术后24小时无复发，术后1月复发7例，术后1～12月复发11例。立即止血率100%(98/98)，临床成功率92.9%(91/98)，1年咯血控制率81.6%(80/98)。

2.6 BAE疗效的影响因素分析

2.6.1 BAE后1年复发的单因素分析 将98例有完整随访资料的咯血患者按栓塞术后1年内是否复发分为复发和未复发组。两组年龄、性别、咯血量比较差异无统计学意义(P＞0.05);病因、胸膜受累、病变血管比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 BAE患者1年复发危险因素的单因素分析

2.6.2 BAE后1年复发的多因素分析 将上述因素纳入进行Logistic回归分析，结果显示胸膜受累是患者行BAE后1年内咯血复发的独立危险因素(OR=45.333，95%CI:9.218～222.956，P ＜ 0.005)。

2.7 并发症术后出现并发症患者15例(14.4%)，6例(5.8%)胸痛，4例(3.8%)胸闷，2例(1.9%)恶心，2例(1.9%)低热，1例(1%)穿刺点出血，均能耐受，经对症处理或观察后好转，无脊髓损伤及异位栓塞等严重并发症。

3 讨论

3.1 BAE的临床应用自从BAE开始应用以来，越来越多的研究已经证明，对于大咯血有着良好的效果［4～6］。而实际临床中，一些非大咯血患者的治疗往往也困扰着专科医生们。部分患者，有着反复咯血的病史，可以自小量咯血逐渐加大，由于存在慢性肺部基础疾病无法根除，长期反复咯血严重影响患者的生活质量。还有部分患者，突发咯血原因不明，胸部CT及纤维支气管镜等检查均不能提示明确的病因甚至病变部位，但咯血症状可以较重，且因病因不明确，临床医生往往无法制定具体治疗方案，仅只能给予止血药物对症处理，长期疗效不确切且往往容易再次发生咯血，也给患者带来了极大的精神负担。这些患者也都期望能有一种安全有效的手段来更好地控制咯血，减少咯血的复发率及降低咯血死亡的风险。随着支气管动脉栓塞技术的日渐成熟和胸部CT血管三维重建增强扫描等检查对术前评估的有效支持，已经有越来越多的学者将上述非大咯血的患者纳入BAE治疗的适应证。Lee等纳入74例 BAE患者，大咯血59%，小到中量咯血41%［7］;Poyani等纳入 140 例 BAE 患者，大咯血69%，小到中量咯血 31%［2］;Bhalla等纳入 334例BAE患者，大咯血21%，小到中量咯血79%［8］。

3.2 BAE的疗效国内外文献报道的大咯血的患者栓塞术后立即止血率在77%～92%［4，9］，表4中的几项研究立即止血率 92% ～99%［2，7，8］，本研究中 98例咯血患者行栓塞治疗后立即止血率达到100%，均有很好的立即止血效果。本研究结果立即止血率更高，可能因为本组患者大多数为非大咯血患者，手术为非急诊手术，能进行充分的术前准备包括胸部CT及CTA检查对可疑的病变部位及病变血管情况进行全面的评估，术中不易遗漏病变血管。Karen等报道的54例咯血患者，栓塞后1个月临床成功率85%［10］。Shao等报道的344例咯血患者，栓塞后1个月临床成功率82.3%［11］。本研究的临床成功率92.9%，与国内外报道一样有着很好的临床成功率。而远期随访的疗效，宋松林等报道的52例大咯血患者，1年咯血控制率70%，4年咯血控制率68%［12］。Kato等报道的94例咯血患者，1年咯血控制率77.7%，5年咯血控制率62.5%［13］。本研究98例咯血患者，1年咯血控制率81.6%，略高于上述报道，但由于本研究随访时间较短，对于更远期的疗效缺乏进一步的随访数据进行比较。

3.3 影响BAE疗效的因素

3.3.1 肺结核 国内外多项研究表明肺结核患者栓塞的咯血控制率较低［14～16］。由于大多数肺结核咯血患者肺部病变复杂且病变范围较广泛，往往有支气管扩张、空洞、肺毁损、胸膜增厚、曲霉球形成等，故血管供血情况也较为复杂，除了异常支气管动脉参与病变部位供血，非支气管体循环动脉参与供血、体-肺循环分流的情况发生都较高，栓塞较困难，加上结核病程长，特别是未规范治疗或治疗效果不佳时病情更容易迁延进展，栓塞后复杂的病变周围仍可反复形成侧支和大量的新生血管网，造成复发。

3.3.2 病变多支动脉供血 一方面，多支动脉供血患者供血血管多，发生漏栓的概率更高，另一方面，多支动脉供血患者参与供血的血管往往较复杂，栓塞的血管多，栓塞后血管发生再通及侧支循环形成的概率更大。

3.3.3 胸膜受累 Logistic回归分析结果显示胸膜受累是咯血患者行BAE 1年内复发的独立危险因素。当胸膜受累时，肺外的体循环动脉可以不断通过粘连增厚的胸膜进入肺内，向肺内病灶区供血，形成复杂的供血血管网络，并可以和肺循环形成广泛的体-肺循环分流，病变复杂，栓塞困难，栓塞效果差。kwon等［17］报道的230例肺结核栓塞治疗的患者，胸膜受累患者较不受累患者疗效差，且胸膜受累情况越严重，病变供血血管支数越多，止血有效率越低。

3.4 BAE的并发症支气管动脉栓塞的并发症中，严重的并发症有:①脊髓损伤，是最严重的并发症，既往的文献报道，发生率为0.4%～1.5%［18］;②异位栓塞。严重的并发症在近年的文献中已少有报道。其他轻微的并发症中，胸痛较为常见，其他的还有发热、胸闷、胸骨后烧灼感，吞咽困难等。本研究术后出现并发症患者共15例，发生率14.4%，均能耐受，经对症处理或观察后好转，无脊髓损伤及异位栓塞等严重不良反应，栓塞治疗安全性好。

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Clinical analysis of bronchial artery embolization in the treatment of patients with non-neoplastic hemoptysis

JIA Lian，WANG Ye，LIU Dan，JIANG Fa-ming (Department of Respiratory and Critical Care Medicine，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China)

WANG Ye

Objective To explore the efficacy，factors influencing efficacy and complications of bronchial artery embolization(BAE)in the treatment of patients with non-neoplastic hemoptysis．MethodsA retrospective study including 104 patients with nonneoplastic hemoptysis undergoing BAE from January 1 st 2013 to June 30 th 2014 was conducted in our hospital．Clinical characteristics were collected．The efficacy，related factor and complications of BAE were analyzed．ResultsAll the patients immediately stopped bleeding after BAE．Among the patients，98 had the whole follow-up data of one year．The recurrent bleeding occurred in 18 patients．The clinical success rate was 92.9%，and the hemoptysic control rate was 81.6%．Single factor analysis showed that tuberculosis，multiple feeding arteries，and pleural involvement were the risk factors for the recurrent hemoptysis．When these factors were incorporated into multiple factors logistic model，pleural involvement was an independent risk factor for the recurrent hemoptysis within 1 year．Complications occurred in 15 patients(14.4%)including chest pain(n=6，5.8%)，chest tightness(n=4，3.8%)，nausea(n=2，1.9%)，low fever(n=2，1.9%)and bleeding of puncture point(n=1，1%)．No serious complications were observed．ConclusionBAE is a useful therapy for patients with non-neoplastic hemoptysis．Pleural involvement is an independent risk factor for recurrence of hemoptysis．

Bronchial artery;Embolism;Hemoptysis

R441.7

A

1672-6170(2017)04-0049-04

2017-01-23;

2017-03-24)

王 业