可视化超声引导腰椎选择性神经根阻滞的临床应用研究

贺轲渝，杨家福，薛 昀，陈 兰

(1．西南医科大学，四川 泸州 646000;2．重庆市涪陵中心医院麻醉科，重庆 涪陵 408099)

可视化超声引导腰椎选择性神经根阻滞的临床应用研究

贺轲渝1，2，杨家福1，薛 昀2，陈 兰2

(1．西南医科大学，四川 泸州 646000;2．重庆市涪陵中心医院麻醉科，重庆 涪陵 408099)

目的 明确可视化超声引导下腰神经根阻滞治疗神经根性的腰腿痛的可行性、有效性及安全性。方法选取神经根性腰腿痛患者90例分为传统治疗组(A组)、放射引导组(B组)和超声引导组(C组)各30例。在各自靶点定位方法下实施选择性腰神经根阻滞治疗，并根据患者疼痛缓解状况疗程式治疗2～5次，每次治疗间隔一周。观测记录各组患者治疗用药量、治疗次数、治疗相关合并症，比较治疗前、治疗后3天、2周患者血浆TNF-α水平变化，同时采用视觉模拟评分法(VAS评分)随访记录患者疼痛改善情况。结果B、C组治疗用药量、治疗次数、治疗相关合并症及疼痛缓解程度、TNF-α表达改善均优于A组，有统计学意义(P＜0.05);治疗后C组局部血肿概率最小。结论超声可视化技术等同于放射可视化引导的腰神经根阻滞治疗效果，且相关合并症更少，是一种环保、安全、有效的可视化辅助治疗技术。

二维成像超声;腰神经根性痛;选择性神经根阻滞

腰椎间盘突出物或局部炎性水肿一般会压迫下一椎体节段神经根，出现神经根性疼痛主要机制为椎间盘退变突出组织使相应受累神经根机械性受压，间盘纤维环破裂髓核突出后导致神经根周围化学性炎症等。疼痛诊疗过程中选择性腰神经根阻滞(selective spinal nerve root block，SNRB)适用于诊断性治疗明确引起疼痛的某一具体神经根，通过阻断疼痛产生机制中的恶性循环，缓解受压神经根周围区域的充血水肿，机械减压的同时增加神经根周围血供，综合治疗缓解腰椎神经根性疼痛。

影像学引导下SNRB与传统椎旁阻滞比较，具有靶点明确、药物容量、药物剂量、作用效果的优势，且避免了药物不良反应和相关并发症的发生，保证了治疗的有效性和安全性［1］。随着可视化技术的发展，二维成像超声扫描下肌肉、血管、及细小的神经易于辨别，穿刺中动态观察穿刺针行经路径及阻滞药物扩散分布情况，更加优势化地提高操作的安全性及注药的准确性［2］，目前 Jee等［3］已对利用超声引导行颈神经根阻滞治疗低位神经根型颈椎病患者取得良好效果。本研究利用二维成像超声可视化技术对相应的受累腰神经根进行靶点定位阻滞治疗，拟明确二维超声动态图像引导进行腰椎神经根阻滞的有效性，并对比评价不同靶点定位方法实施SNRB治疗的临床疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料根据北美脊柱外科学会(NASS)对腰椎间盘突出神经根性疾病最准确诊断标准，选取符合腰椎神经根性疼痛诊断标准的患者90例，患者单侧、单一神经根性下行支配区域放射性疼痛，CT或MRI检查提示腰椎椎间盘膨出、突出伴随相应的神经根受压，但对应节段无椎管狭窄，病程≤3个月，经过非甾体类镇痛药物治疗、非手术疼痛康复等治疗及症状无明显缓解。简单随机法分为传统治疗组(A组)、放射引导组(B组)和超声引导组(C组)各30例。患者知情同意。本研究通过重庆市涪陵中心医院医学伦理机构审批。三组性别、年龄、体重、治疗前疼痛VAS评分、治疗前血浆 TNF-α数值等比较均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 三组患者治疗前一般资料的比较 (n=30)

1.2 方法入室常规监测血压、心率、血氧饱和度，吸氧，开放静脉通道。三组分别按照各自定位方法实施选择性腰神经根定位阻滞，每周1次，治疗3～5次为1个疗程，并根据患者疼痛缓解情况确定是否继续下一次治疗。

1.2.1 A组 患者健侧屈膝卧位，通过棘突位置定位相应受累椎体节段，常规消毒铺巾，对应棘突尖向患侧旁开2 cm处为穿刺进针点，局部浸润麻醉后，选择带游标和刻度的22 G穿刺针(长8 cm)垂直穿刺，触及骨性结构(同侧椎板外侧)，移动游标至距皮肤1 cm处固定，退针至皮下，反复将穿刺针稍偏向外侧重新穿刺进针直至深度达到游标点且不能触及骨质结构，毛玻璃空针测试推注阻力消失，提示进入椎间孔旁外侧的椎旁间隙，靠近穿刺靶点。

1.2.2 B组 患者俯卧位，中下腹垫薄枕，C型臂腰骶部透视明确穿刺受累节段平面，常规消毒铺巾。①L1～L4神经根阻滞:把C型臂球管转至下腰部区域斜位约45°，显示出靶神经根对应的腰椎椎体影像“苏格兰狗”，在其“狗眼睛”下侧，上关节突前上方为穿刺进针点，侧位片显示穿刺针位于椎弓根下方，通过椎板深度(见图1)，正位片显示穿刺针在横突下和下终板之间，椎体外侧缘;②L5神经根阻滞:C型臂机球管置于患者上方并向患侧旋转，直到在椎体下方出现一个三角形区域为穿刺窗(三角形的边分别由髂嵴、L5横突的下缘、S1的上关节突及形成)，透视下以三角形穿刺窗的中心点为穿刺进针点;③C型臂持续透视下进针至患者出现神经刺激异感或疼痛复制症状(刺激根性痛与患者典型疼痛症状一致)，注射0.5～1 ml造影剂显示造影剂沿神经根走行分布扩散，充盈神经根袖(见图1)，即可对靶脊神经根缓慢推注神经阻滞药液。

1.2.3 C组 患者俯卧位，中下腹垫薄枕，常规消毒铺巾，超声图像获得设置为最大的穿透值。首批获得后脊椎旁矢状位声波图鉴别脊髓水平，选择对应椎体神经根水平，旋转探头获得横向超音波。回声提示神经突及附属结构(椎弓板、关节突关节、横突、椎体峡部):确定椎板的整个长度及其最下缘;狭缝是脊柱小关节间隙;这个成像中可以追踪到椎间孔和相应的脊髓神经(见图2)。在横突之间的韧带下方神经根离开椎间孔，穿刺针针尖在接近神经根时应缓慢进入，在接近神经根时，患者会在相应的神经根支配范围感到轻微的感觉异常(临床控制)，或可诱发复制神经根性疼痛。此时针稍微撤回，注射药物可见沿神经根走行的扩散声影。穿刺过程进针采用“平面内技术”，使整个针体路径随时在控制视野之内，且可以同时观测针尖和靶点(见图3)。

图1 放射引导影像 a:L2神经根穿刺靶点侧面观;b:造影剂显影L4神经根走行

图2 超声引导影像 轴向横向超音波的在L4～L5水平椎间孔，箭头指向神经根出口(SP脊突，AP关节突)

1.2.4 药物注射 通过定位穿刺针到达相应靶点后，回抽无异常后注入神经阻滞药液(0.3%利多卡因+曲安奈德10 mg+0.9%生理盐水混合液累计20 ml)，并根据穿刺过程中患者主观刺激感受控制药物容量(患者主观感觉推注药物放射性酸胀不适感时停止注药)，注入最大剂量不超过15 ml。治疗过程均由具有丰富神经根阻滞经验的医师来完成。

图3 穿刺针与靶点影像 a:超声;b:CT

1.3 观察指标各组患者治疗用药量、治疗次数、治疗相关合并症;比较治疗前、治疗后3天、2周患者血浆肿瘤坏死因子 α(tum or necrosis factor-α，TNF-α)水平变化;治疗前、治疗后 1、2、3、6 周、3、6个月(各时间点按时间先后以T0～T6表示)采用视觉模拟评分法(VAS评分)随访记录患者疼痛改善情况，以最后一次远期随访结果为最终诊疗效果。

1.4 统计学方法所有统计学数据采用SPSS 16.0软件分析处理，定量资料采用均数±标准差表示，组间均值比较采用LSD与SNK方法。同一组治疗效果前后比较采用单样本t检验;组间比较采用单因素方差分析;计数资料采用率表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组治疗后疼痛改善情况三组T6 VAS评分均低于T0，差异有统计学意义(P＜0.001)，T1～T6各时间点B、C组VAS评分明显低于A组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 三组患者VAS变化比较(n=30)

2.2 三组治疗前后血浆TNF-α比较三组治疗后3天与2周TNF-α水平均较治疗前降低，差异有统计学意义(P＜0.01)。且B、C组TNF-α表达低于A组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，三组治疗后2周与3天组内比较，差异无统计学意义，见表3。

表3 三组患者血浆TNF-α比较(n=30)

2.3 治疗过程对比B、C组治疗次数、治疗用药量明显少于A组，差异有统计学意义(P=0.000)，三组治疗神经症状发生率比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。三组治疗局部血肿出现率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。其中A、B组比较(χ2=15.864，P=0.000)，B、C 组比较(χ2=4.365，P=0.036)。三组患者在治疗中、治疗后无不良事件发生。无药物误入椎管内导致或损伤神经根袖、误入血管导致局麻药中毒、感染等相关神经根阻滞并发症病例;所有患者治疗后临床无症状加重。三组复发率比较无统计学意义。

表4 三组患者治疗情况比较(n=30)

3 讨论

腰椎间盘突出症并引起神经根性疼痛机理主要包括:机械性压迫、化学介质刺激、自身免疫反应等［4］。受累神经根周围机械压迫、炎性刺激后炎症介质的释放及神经根周围水肿是腰椎间盘突出症根性疼痛主要原因，且神经根炎性水肿程度越重可能出现的疼痛症状评分越高［5］。疼痛诊疗神经根阻滞作为一种常规有效的缓解疼痛方法，使用少量中长效糖皮质激素和小剂量、低浓度局麻药等神经根鞘内阻滞，疗程治疗使镇痛时间超过局麻药的作用时间，获得除镇痛以外的其他疗效［6］。神经阻滞安全准确实施的基础是对阻滞神经的准确定位，在放射引导下，阻滞神经周围骨性标志物更加直观准确，相关并发症发生率明显减少［7］。二维超声扫描比较放射引导定位技术能更加直观的动态显示穿刺路径及神经根周围的组织，并明确穿刺靶点与穿刺针的对应位置，推注药物后观察药物在神经根周围的扩散情况，使整个治疗过程更加准确安全［4］。同时，超声定位的非侵入性、无射线照射、方便携带等优势，现在越来越被疼痛诊疗医学广泛接受和应用。

3.1 不同定位方法对疼痛VAS评分变化的影响治疗前后神经根性疼痛程度改善状况是衡量治疗效果患者最直接的主观感受，本研究随访统计各组患者在治疗前后各时点的疼痛VAS评分。三组疼痛VAS评分均有明显下降，效果的优劣存在差异，提示阻滞治疗对神经根性腰腿痛患者治疗是有效可行的，部分患者达到了痊愈的疗效，且二维超声引导下SNRB治疗疗效优于传统治疗方法，等同于当今广泛应用的放射引导可视化治疗，应用于神经根阻滞是有效可行的。

3.2 不同定位方法TNF-α变化近年来，越来越多学者致力于炎症介质致痛机制的研究并取得进展，TNF-α与腰椎键盘突出的关系的也越来越被临床重视。椎间盘突出并伴有放射性疼痛患者比其他类型腰痛患者在硬膜外隙脂肪中发现更高浓度的TNF-α表达。将退变与正常的髓核组织结构置于神经根周围诱发神经根性疼痛，对比评估疼痛行为测试和免疫组化，结果表明TNF-α阳性神经元在两组背根神经节周围组织中的的表达都显著增加，同时在退变组可以诱发出的支配区域放射性疼痛更强［8］。Otoshi等［9］研究指出，TNF-α 通过从激活的DRG中的神经内膜巨噬细胞及神经胶质细胞释放，激活并持续表现为根性疼痛。因此，疼痛治疗前后TNF-α表达浓度改变可作为评判腰椎间盘突出根性疼痛治疗效果的指标之一。本研究分析三组治疗前、治疗后3天、治疗后2周TNF-α表达水平发现，神经阻滞治疗对患者神经根性疼痛症状缓解有效可行;超声可视化技术的应用在神经根阻滞疼痛治疗中优势明显;结果还表明，治疗后3天、治疗后2周，各组患者在TNF-α表达变化上组间比较无明显差异，提示首次治疗在降低TNF-α表达数值中的重要性。

3.3 不同定位方法用药量、治疗次数比较研究结果表明可视化引导的B、C两组在药物用量上明显少于传统治疗组。药物用量减少可降低治疗的风险和不确定性，如局麻药中毒、感染、出血等相关并发症发生率减少。同时二维超声比较放射引导更加直观的动态显示穿刺靶点与穿刺针的对应位置及药物在神经根周围的扩散情况，且非放射性引导，更能够被患者接受。结果还表明超声可视化引导下的神经阻滞治疗，能更快的缓解患者疼痛症状，减少治疗疗程，降低了患者的医疗费用支出，更大化了医疗资源的整合。

3.4 不同定位方法中相关合并症比较本研究90例患者中，随访未发现有感染、马尾综合征、肌力减退等相关合并症。三组在治疗中均有神经刺激症状出现，多为穿刺针接近神经根和药物注射冲击神经根表现，发生率高，有待通过与神经刺激仪的联合应用减少对相关神经根的刺激和患者的不良感受;三组比较超声引导组局部血肿发生率更低，体现了超声引导对扫描区域血管的辨识优势，同时在治疗后随访中，超声扫描对于血肿的诊断处理也更直观便捷。

可视化技术的飞速发展，通过X射线放射引导定位的神经根阻滞，其穿刺成功率及整体治疗质量明显提高［10］。二维超声扫描比较放射引导定位技术能更加直观的动态显示穿刺路径及神经根周围的组织，并明确穿刺靶点与穿刺针的对应位置，推注药物后观察药物在神经根周围的扩散情况，使整个治疗过程更加准确安全［4］，同时超声可视化应用下的神经阻滞操作可明显降低并发症的发生率:如气胸、局部麻醉药中毒、局部血肿、神经损伤等［11］。本研究通过不同定位方法下实施腰椎神经根阻滞，结果表明超声引导下的治疗在腰椎间盘突出神经根性疼痛治疗中疼痛改善效果显著;明显降低患者炎性镇痛介质TNF-α表达;减少了药物用量和常规治疗疗程及神经阻滞围治疗期并发症发生率。可视化超声扫描与放射引导下腰椎选择性神经根阻滞在治疗效果上无差异，均优于传统定位方法，超声可视化技术的应用合并症更少，患者接受度更好，可临床推广。

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The clinical application of visualized ultrasound-guided lumbar selective nerve root block

HE Ke-yu1，2，YANG Jia-fu1，XUE Jun2，CHEN Lan2(1．Southwest Medical University，Luzhou 646000，China;2．Department of Anesthesia，Chongqing Fuling Central Hospital，Chongqing 408099，China)

YANG Jia-fu

Objective To determine the feasibility，efficacy and safety of visualized ultrasound-guided lumbar nerve root block in the treatment of lumbsacral radicular pain．MethodsNinety patients with lumbsacral radicular pain were divided into conventional treatment group(group A)，radiation-guided group(group B)or ultrasound-guided group(group C)，30 in each group．Selective lumbar nerve root block therapies were performed under the respective target localization methods，respectively．The treatment schedule was 2 to 5 times according to the patient's pain relief status，and the treatment interval was one week．The levels of plasma TNF-α in the patients before and after treatment were compared，and the patients were followed up with visual analogue scale(VAS)to record the patients'pain．ResultsThe dosage，frequency of the treatment，treatment related complications，pain relief status and the expression of TNF-α in the groups B and C were better than those in the group A(P ＜0.05)．After the treatments，the group C showed the lowest local hematoma．ConclusionThe curative effect of the ultrasound visualization technology is equivalent to that of radiation-guided lumbar nerve root block treatment with less associated complications．Therefore，it is an environmentally friendly，safe and effective visualized adjuvant therapy．

Two-dimensional imaging ultrasound;Lumbar nerve root pain;Selective nerve root block

R614.3+2

A

1672-6170(2017)04-0060-05

2016-12-20;

2017-05-03)

重庆市卫计委2014年医学科研计划项目(编号:20142147)

杨家福