PBL结合CBL教学法在神经系统查体教学中的应用评价

刘 伟，韩红梅，原铂尧，王满侠

--医学教育--

PBL结合CBL教学法在神经系统查体教学中的应用评价

刘 伟，韩红梅，原铂尧，王满侠

（兰州大学第二医院神经内科，甘肃 兰州 730030）

目的 对PBL结合CBL教学法在诊断学神经系统查体见习中的应用进行评价。方法 将兰州大学进行诊断学神经系统查体见习的2014级临床医学专业五年制学生50例随机分为PBL结合CBL教学组（25例）和传统教学组（25例），对两组学生分别采用PBL结合CBL教学法和传统教学法进行授课，对两组学生查体和理论考核成绩比较，教学完成后进行教学反馈问卷调查。结果 PBL结合CBL教学组理论考试和实践技能考核成绩好于传统教学组（P＜0.05）；PBL结合CBL教学组在激发学习兴趣、提高自学能力、提高沟通合作能力、提高解决问题能力、加深知识掌握理解、利于临床思维建立6个方面的问卷调查结果好于传统教学组（P＜0.05）。结论 PBL结合CBL教学法应用于诊断学神经系统查体见习教学中有助于提高教学质量。

PBL；CBL；诊断学；神经系统查体；见习；应用

由于神经病学特有的定位定性诊断，相较于其他系统的体格检查，神经系统查体在神经系统疾病诊断中的作用更为关键[1]。然而神经查体专业性较强，对神经解剖、神经生理等基础知识的掌握要求高，历来是教学难点。为了在有限的课时内使学生更好的掌握这部分内容，本研究旨在对诊断学神经系统查体见习教学方法进行探讨。

1 对象与方法

1.1 研究对象 进行诊断学神经系统查体见习的2014级临床医学专业五年制学生50例，按随机数字奇偶数分组法，将学生分为两组，问题教学法（Problem-Based Learning，PBL）结合病案教学法（Case-Based Learning，CBL）教学组（25例）和传统教学组（25例）。

1.2 研究方法 两组学生教材均采用《诊断学》（人民卫生出版社，第8版，陈文彬，潘祥林主编），见习教学前均已完成见习部分的理论授课及查体视频讲解。两组学生神经系统查体见习学时均为3学时，由同一带教老师授课。PBL结合CBL,教学组采用PBL结合CBL教学法，传统教学组采用传统教学法。

1.2.1 传统教学法 结合查体示范光盘和阳性体征视频，教师按照教材内容示范查体手法，展示阳性体征并讲解其临床意义，然后组织学生互查互练，教师巡回，及时纠错并答疑。

1.2.2 PBL结合CBL教学法

（1）教师准备病例：授课开始前1周，教师根据教学大纲要求，围绕体征和症状学，设计两个典型病例，鉴于学生尚未开始《神经病学》学习，对疾病尚无了解，因而在病例展示中直接给出疾病定性诊断，隐藏疾病定位诊断，详细介绍症状，将病例发给学生，请学生推导可能的阳性体征，自行设计病史采集和查体方案，并做出定位诊断。

（2）学生第1次自学：学生每5人自行分组，选出组长，组内讨论、分析，根据分工查阅资料，回答问题，并提交给教师，教师不对结果做出具体评判。

（3）教师设计问题：汇总学生第1次课前学习成果，根据这一过程中出现的问题，教师细化定位诊断过程，围绕阳性体征意义、理论依据、查体手法、查体顺序、注意事项等提出问题，引导学生深入解决问题，并鼓励学生提出新的问题。

（4）学生第2次自学：学生继续原有分组情况，分工合作，围绕问题查阅资料。

（5）课内讨论和总结：此阶段2学时。第1学时，教师组织学生小组各自进行组内讨论，交换查阅结果，提出新的问题，尝试自行或组内解决，教师巡回参与，控制讨论的方向、广度和深度，使其始终围绕教学内容，但并不对结果进行干预。第2学时，教师组织各小组分别汇报两次课前学习成果，汇报完毕后组织各小组相互点评提问，最后教师展示课前准备好的完整病例，对定位诊断过程进行全面总结，查缺补漏查体顺序，突出重点查体手法。

（6）查体练习：此阶段1学时，根据学生讨论成果，组织学生进行查体练习。

1.3 评估方法

1.3.1 理论考试 教学结束后学生参加统一的《诊断学》理论考试，神经系统查体部分成绩满分11分，为便于分析，将此部分成绩换算为百分制，题型包括选择题、填空题和简答题。

1.3.2 实践技能考核 教学结束后学生参加神经系统查体的实践技能考核，此部分成绩满分100分。

1.3.3 问卷调查 教学结束后组织学生参加问卷调查。内容包括六项，分别为激发学习兴趣、提高自学能力、提高沟通合作能力、提高解决问题能力、加深知识掌握理解、利于临床思维建立，每项0～10分。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据分析。PBL结合CBL教学组和传统教学组的一般情况、理论考试成绩、实践技能考核成绩、问卷调查结果以“x±s”表示。计量资料组间比较采用单因素方差分析；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 PBL结合CBL教学组和传统教学组两组学生年龄、性别构成及基础课考试成绩比较差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

表1 PBL结合CBL教学组和传统教学组一般情况对比分析（x±s）

2.2 理论考试成绩 PBL结合CBL教学组学生平均成绩为（86.44±4.134）分，显著优于传统教学组（79.12±9.662）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 实践技能考核成绩 PBL结合CBL教学组学生平均成绩为（83.48±8.201）分，显著优于传统教学组（77.20± 8.456）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 问卷调查 共收回调查问卷50份，收回率100%。PBL结合CBL教学组学生在激发学习兴趣、提高自学能力、提高沟通合作能力、提高解决问题能力、加深知识掌握理解、利于临床思维建立6个方面评价均高于传统教学组，有统计学差异（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

诊断学神经系统查体部分的教学目标应该有两个，一是让学生掌握神经系统重点体征的查体方法和意义，另一个是让学生初步掌握神经系统疾病独有的定位诊断的概念和思路。只有这两个目标均完成，才能真正体现出诊断学作为桥梁课程的作用，也为下一阶段学好神经病学课程打下坚实基础。传统教学安排中此部分内容课时十分有限，如何在较短学时内完成如此多的教学目标是一个不小的挑战。

表2 问卷调查（x±s）

神经系统查体是临床医学教学中比较复杂、抽象的部分，传统教学方法授课时，只能通过教师讲解，学生仍然机械记忆，教学效果差，更谈不上临床思维的建立。PBL和CBL是目前医学教学改革中广泛采用的教学方法。研究指出[2-3]，在医学基础教育阶段,PBL教学法可以激发学生通过主动学习将不同学科知识融合，促进团队合作能力和批判性思维建立。在临床教育阶段，CBL教学法以某一学科病例为基础,模拟了临床工作程序，有利于学生尽快建立临床思维模式，特别是在当下医学教育环境中，对医学生的临床实践能力培养非常实用。诊断学是一门医学桥梁课程，授课对象是完成医学基础课程学习刚刚进入到临床课程学习的学生。一方面，学生尚无临床学科知识背景，单独采用CBL法直接将病案运用于教学，收效甚微[4-5]。另一方面，单独采用PBL法可能会使学生注意力分散，不利于临床知识掌握，流于形

式[6-7]。

在充分评估课程和授课对象特点的基础上，比较了教学法的优缺点，本研究采用PBL结合CBL教学法进行研究。本研究结果表明，PBL结合CBL教学法有助于提高学生理论考试和实践技能考核成绩。

体格检查是临床诊断过程的核心内容，但教学过程相对枯燥，引入病例教学可以提高情境性、参与性，利于学生建立临床思维。传统的CBL教学法案例展示，以临床病例汇报为参考，包括病史、查体、辅助检查结果，重点围绕诊断和治疗展开讨论[4-5，8]，这对于本研究授课对象和授课内容无疑是不适用的。因此本研究对病例设计进行了改革，使其更像是一个症状学的叠加体，并直接给出定性诊断，同时由学生根据症状，推测可能的阳性体征，自行设计查体方案，进而推导出定位诊断。通过特殊的病例设计，既调动学生学习兴趣，使其产生身临其境的模拟感，又控制了讨论边界，使学生不过多关注疾病，始终围绕症状体征和查体。研究结果显示，PBL结合CBL教学组学生实践考核成绩好于传统教学组，在教学效果反馈方面，PBL结合CBL教学法也有助于激发学习兴趣。此外，传统教学通过讲述神经系统不同部位损害出现的体征,让学生记忆阳性体征的意义和查体，而实际的临床工作思维方式与此相反,是根据患者的症状、体征，推测患者的病变部位。因此，通过问卷调查也显示，本研究设计的病例利于临床思维建立。

问题是PBL教学法的基础。标准的PBL教学法要求学生思维界限不能被随意限制，但在实际运用中可能会耗费大量时间纠缠于相对次要的问题，真正的临床核心问题没有深入探讨，容易流于形式，使知识碎片化，不利于临床整体思维建立[6-7,9]。本研究沿用讨论问题、解决问题、提出新的问题这一PBL教学法核心过程，结合病案，设计两个层次的问题，一个是确定定位诊断的大问题，根据学生第一次自学情况，提出第二层次的系列问题，主要是细化了第一个大问题，提出一些更具体、更开放性的问题，即用问题解决问题。通过两次提出问题-讨论问题的过程，体现了临床课程的实用性，使学生整合了分散的基础知识储备、强化了临床知识的理解，也使学生体会到从学生向医师的转变过程。理论成绩分析显示PBL结合CBL教学组学生成绩优于传统教学组。此外，通过调查问卷，PBL结合CBL教学法能提高自学能力、提高沟通合作能力、提高解决问题能力，这也是传统PBL教学法的优势所在。

教师角色定位是教学方法改革的另一重要内容[10]。本研究教师在学生课外讨论部分没有参与和限制，而是根据第一次学生课外讨论结果，进一步提出问题。在课堂内的讨论中，教师巡回参与，这一阶段中，教师通过课前准备了预备问题，当学生讨论进行困难或是偏离教学内容是及时通过提问，适当控制了讨论边界，使教学目标能够在有限的学时内完成。在总结阶段，教师也没有充当仲裁者。总之，本研究中教师按照标准PBL和CBL教学法对教师角色的要求，转换了传统教学中教师讲授者的角色，引导、辅助学生进行学习。

本研究结果表明，采用PBL结合CBL教学法能够提高学生神经系统查体部分的理论和实践成绩，学生教学反馈也更好，但这种效果是否与教师主观教学热情有关尚需进一步研究[11]。此外，需要对不同的病例和问题设计方案进行比较研究，进而选择最优化结果将其固化，从而持续推进教学质量改革。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.22.086

甘肃省省青年科技基金计划项目（1506RJYA246）

王满侠，E-mail:wmx322@aliyun.com