彩超在乳腺癌保乳术后放疗心脏损伤检测中的应用

汪艾曼，邢丽菲，刘 颖，杨 瑜，安 亮，王武龙

彩超在乳腺癌保乳术后放疗心脏损伤检测中的应用

汪艾曼1，邢丽菲1，刘 颖1，杨 瑜1，安 亮1，王武龙2

（1.包头医学院第三附属医院超声科，内蒙古 包头 014030；2.包头医学院第二附属医院肿瘤内科（放疗科），内蒙古 包头 014030）

目的 探讨彩色多普勒超声检测早期乳腺癌患者保乳术后放疗心脏损伤的应用价值。方法 采用彩色多普勒超声对22例早期女性左侧乳腺癌患者保乳术后放疗前和放疗结束时进行心脏检查，比较放疗前后心脏结构和功能的改变。主要检测：主动脉窦内径、左心房前后径、左心室舒张末内径、室间隔厚度、左心室壁厚度、右心房横径、右心室前后径、左心室射血分数、短轴缩短率、主动脉速度、肺动脉速度、E/ A值、冠脉内径。结果 超声检查提示患者放疗前后心脏的左心室射血分数、短轴缩短率和E/A值变化差异有统计学意义（P＜0.05），其余超声指标差异无统计学意义。结论 彩色多普勒超声技术操作简便、方法实用，对早期乳腺癌患者保乳术后放疗心脏损伤有较好的应用价值，值得推广和进一步研究。

超声；乳腺癌；放疗；心脏损伤；保乳术

乳腺癌是我国女性最常见的恶性肿瘤之一，据统计，每年我国女性乳腺癌发病16.9万，是女性第二位高发的恶性肿瘤，我国女性乳腺癌死亡约4.5万，是女性第六位最常见的恶性肿瘤死亡原因[1]。社会的发展和进步使得女性越来越重视自己的身体健康，随着医疗技术的提高，越来越多的早期乳腺癌（Ⅰ～Ⅱ期）被发现和诊断。近年来，国内外多项大型临床随机试验均证实，对于早期乳腺癌，保乳手术加乳腺放疗与传统乳腺癌根治术相比，在生存获益上无显著差异[2-9]，所以保乳手术加乳腺放疗业已成为早期乳腺癌患者的首选。

乳腺放疗不可避免地会使心脏受到照射，左侧乳腺尤其明显。以往认为心脏对射线具有较高的抵抗力和耐受力，但近年来的临床实践表明心脏的抗辐射性并非如此，胸部放疗可以引起不同程度的心脏损伤[10-11]。早期乳腺癌生存期较长，如何降低心脏受照体积和剂量从而减轻心脏损伤逐渐成为临床医师所关注的重要课题。与此同时，如何通过影像技术和其他辅助检查手段提高放疗后心脏损伤的监测水平成为这一课题急需解决的关键问题之一。本研究拟通过采用彩色多普勒超声对22例早期女性左侧乳腺癌患者保乳术后放疗前和放疗结束时进行心脏检查，比较放疗前后心脏结构和功能的改变，探讨彩色多普勒超声检测早期乳腺癌患者保乳术后放疗心脏损伤的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择包头医学院第二附属医院2013年3月～2015年9月间被确诊的已行保乳手术且不需化疗的Ⅰ期女性左侧乳腺癌患者22例，全部患者既往无冠心病病史、肺心病史、心肌病史、心脏瓣膜病史、高血压病史、糖尿病史，年龄28～55岁，平均年龄（43±11）岁。

1.2 仪器与方法

1.2.1 乳腺放疗 在NeuViz Dual CT模拟定位机床上放置乳腺专用定位板，嘱患者脱去上衣后仰卧其上，双手置于头顶，调整定位板斜坡角度使患者胸部平面尽量水平。选择左乳头水平确定体表标记点。在患者平静呼吸状态下扫描，扫描范围包括全乳及全颈部，扫描层厚为5.0 mm。扫描后将CT图像经由网络传至飞利浦Pinnacal3计划系统中。勾画靶区(PTV包括左乳±左锁骨淋巴引流区)和双肺、心脏、冠状动脉、右侧乳腺、脊髓等危及器官，采用4f-IMRT技术(2个调强野+2个适形野)联合电子线单野照射技术设计放疗计划，评价DVH符合要求（左肺V20＜20%，V10＜40%，平均剂量＜18 Gy；右肺V10＜5%，V5＜10%；心脏V30＜30%，V20＜30%；冠状动脉最大剂量＜40 Gy；脊髓最大剂量＜45 Gy）后使用PTW验证系统进行剂量验证，验证结果满意即通过计划。经EPID位置验证无误后，使用瑞典医科达Precise直线加速器为患者进行调强放射治疗。首先行左乳±左锁骨淋巴引流区调强放疗，放疗限定:6 MV-X/IMRT/95%PTV/50 Gy/2 Gy/ 25 Fx（1次/天,5次/周）；之后行术后瘤床电子线补量放疗，放疗限定:10～12 MeV-E/10 Gy/2 Gy/5 Fx（1次/天,5次/周）。全部患者均按此计划执行，放疗过程中密切观察皮肤反应及血象变化，必要时给予对症处理。

1.2.2 超声检查 患者左侧卧于诊断床上，脱去上衣。采用西门子SC2000型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5 MHz，嘱受检者平静呼吸，经胸超声检查心脏，主要检测：主动脉窦内径、左心房前后径、左心室舒张末内径、室间隔厚度、左心室壁厚度、右心房横径、右心室前后径、左心室射血分数、短轴缩短率、主动脉速度、肺动脉速度、E/A值、冠脉内径。全部患者放疗前后由同一超声医生分别按照上述要求进行两次心脏检查，并记录相关数据。

1.3 统计学方法 应用SPSS20.0统计软件进行分析，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声检查提示患者放疗前后心脏的左心室射血分数变化差异有统计学意义（P=0.031）。见表1。

表1 患者放疗前后心脏左心室射血分数变化比较Table 1 Comparison ofleftventricularejection fraction before and afterradiotherapy

2.2 超声检查提示患者放疗前后心脏的短轴缩短率变化差异有统计学意义（P=0.017）。见表2。

表2 放疗前后心脏短轴缩短率变化比较Table 2 Comparison ofshortaxis shortening rate before and after radiotherapy

2.3 超声检查提示患者放疗前后心脏的E/A值变化差异有统计学意义（P=0.042）。见表3。

表3 放疗前后心脏E/A值变化比较Table 3 Comparison ofcardiac E/Achanges before and after radiotherapy

2.4 超声检查提示患者放疗前后心脏的主动脉窦内径、左心房前后径、左心室舒张末内径、室间隔厚度、左心室壁厚度、右心房横径、右心室前后径、主动脉速度、肺动脉速度和冠脉内径变化差异无统计学意义。

3 讨论

众所周知，乳腺放疗可以引起心脏损伤。心脏心包、心瓣膜、心肌、传导系统和冠状动脉均可被电离辐射累及。研究表明，放疗可以心肌细胞损伤及空泡样变，进一步发展则可出现心肌细胞肌原纤维裂解丢失、胶原含量增加甚至心肌纤维化，严重者可出现临床心力衰竭症状且进行性加重[12]。因此，监测乳腺放疗所致心脏早期损伤尤为重要。

在诸多心脏损伤检查方法中，彩色多普勒超声仍是最常用且最简便的方法。彩色多普勒超声可用于评价放疗所致的心脏功能、结构和血流动力学状态改变。放疗后心脏超声最常见改变是左心室射血分数减低、左心室舒张末期直径减少、左心室后壁厚度减少、二尖瓣关闭速度减慢。国内外对此都有研究，李大海[12]对120例胸部放疗后的患者进行心脏彩超检查显示心脏舒张功能减低，而收缩功能无明显变化。Franken[13]局部照射大鼠心脏，16个月后小鼠左心室射血分数从（65±2）%下降至（46±8）%，差异有统计学意义（P＜0.01）。Dogan[14]于放疗前及放疗后对40例胸部肿瘤患者行心脏超声检查，显示放疗后心脏收缩、舒张功能都减低。Gottdiener[15]对行胸部放疗的患者进行统计学分析，结果显示大多数患者出现左右心室功能不全，放疗可以导致心肌收缩力降低，但这种单纯性心肌收缩力改变，在放疗后6个月大部分恢复正常，提示放疗所致心脏左心室功能减退有可能是暂时性的。

本研究结果显示，放疗前、放疗结束时心脏功能各项指标中左心室射血分数、短轴缩短率和E/A值变化差异有统计学意义(P＜0.05)，提示放疗致心脏收缩、舒张功能减低。

总之，本研究显示乳腺放疗后，放射性心脏损伤发生率较高，但心脏损伤程度低，患者一般没有明显症状。但为保证放疗的疗效和安全性，我们必须制定严格的放疗计划和正常组织限量。本研究样本量小，尚无法分层研究明确放射性心脏损伤发生的独立影响因素，有待于今后持续性研究以解决。尽管在临床工作中一般我们还需联合其他手段检测心脏损伤，但彩色多普勒超声技术操作简便、方法实用，对早期乳腺癌患者保乳术后放疗心脏损伤有较好的应用价值，值得推广和进一步研究。

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Application value ofultrasound in cardiac damage after breastconserving surgery combined with radiotherapy forbreastcancerpatients

Wang Ai-man1,Xing Li-fei1,Liu Ying1,Yang Yu1,An Liang1,Wang Wu-long2
(1.The Third Affiliated Hospitalof Baotou MedicalCollege,Baotou,Inner Mongolia,014030,China;2.The Second Affiliated Hospitalof Baotou MedicalCollege,Baotou,Inner Mongolia,014030,China)

Objective To explore the application value ofultrasound in cardiac damage afterbreastconserving surgery combined with radiotherapy for breastcancer patients.Methods After breastconserving surgery,22 cases of female patients with leftbreastcancer were examined by ultrasonography before and after radiotherapy.Compare the changes of cardiac structure and function before and after radiotherapy.Main testing contents include:aortic sinus diameter,leftatrialdiameter,leftventricular end diastolic diameter,the thickness of the interventricular septum,leftventricular wallthickness,rightatrialcross diameter,rightventriculardiameter,leftventricularshotejection fraction and minoraxis shortening and aortic velocity,velocity ofpulmonary artery,E/Avalue,coronary artery diameter.Results The changes ofleftventricular ejection fraction,shortaxis shortening rate and E/A value were statistically significant(P＜0.05)before and after radiotherapy in patients.The other indexes were not statistically significant.Conclusion Ultrasound technique is simple and practical,and ithas good application value in breastcancerpatients afterbreastconserving surgery and radiotherapy.Itis worth popularizing and further research.

Ultrasound;Breastcancer;Radiotherapy;Cardiac injury;Breastconserving surgery

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.22.025

王武龙，E-mail：13948739536@163.com