早期康复训练改善脑卒中后吞咽障碍的效果观察

吴晓华，林文玉，汪燕玲，金红燕，朱萍萍

(解放军第四五八医院，广东广州 510602)



·康复护理·

早期康复训练改善脑卒中后吞咽障碍的效果观察

吴晓华，林文玉，汪燕玲，金红燕，朱萍萍

(解放军第四五八医院，广东广州 510602)

目的 观察早期康复训练改善脑卒中后吞咽障碍的效果。方法 按随机数字表将82例脑卒中后吞咽障碍患者分为对照组41例和观察组41例。两组患者经评估后，对照组采用内科常规护理及神经肌肉低频电刺激治疗，观察组在对照组基础上增加早期呼吸功能训练、吞咽训练、进食训练。干预前后对两组进行洼田饮水试验评定。结果 观察组总有效率92.68%，对照组总有效率75.61%，经比较，x2=4.48，P<0.05。结论 早期康复训练能改善脑卒中后吞咽障碍。

脑卒中；吞咽障碍；康复训练

吞咽障碍是脑卒中患者最常见的功能障碍之一，由于控制口、咽、喉、食管的神经功能障碍，致使咀嚼肌、舌肌、咽喉、会厌部肌肉运动发生障碍[1]，表现为误吸、误咽、进食困难。吞咽障碍若不能及时纠正则可引起患者脱水、营养不良、吸入性肺炎、心理障碍等不良后果，是导致患者生存质量下降、病死率上升的重要因素之一[2]。目前临床上常采用神经肌肉低频电刺激治疗，虽然能改善吞咽障碍程度，但治疗时间较长。有报道[3]，早期康复训练能改善吞咽障碍症状。2013年12月至2015年8月，本院康复医学科对41例脑卒中后吞咽障碍患者在常规治疗基础上实施早期康复训练，疗效显著，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 本研究获得本院伦理委员会审核同意。纳入标准：本科住院患者，符合全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准[4]，并经头颅CT或MRI确诊为脑卒中；发病48 h后，患者生命体征平稳；经吞咽造影检查存在不同程度的吞咽障碍，洼田饮水试验[5]评定为Ⅲ～Ⅴ级；患者知情同意，自愿参加本研究。排除标准：无意识、昏睡的患者，严重的气管狭窄或水肿，全喉切除术或喉气管离断术。符合纳入和排除标准的患者82例，按随机数字表分为观察组和对照组，各41例。对照组：男30例，女11例；年龄(61.72±7.84)岁；病程(121.3±51.19) d。观察组：男36例，女5例；年龄(59.82±7.54)岁；病程(114.57±38.24)d。两组患者的一般资料经比较，差异无统计学意义。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 吞咽治疗师(护士担任)对患者进行洼田饮水试验评定，≥Ⅲ级予神经肌肉低频电刺激治疗，并进行内科常规治疗护理。

1.2.1.1 神经肌肉低频电刺激治疗 吞咽治疗师选用神经肌肉低频电刺激仪[6]，设置参数为双向方波，波宽700 ms，频率范围30～80 Hz，将电极片置于患者喉结两侧，强度以患者感觉麻木且有喉部紧缩感为宜，20 min/次，2次/d，治疗20 d。

1.2.1.2 常规治疗护理 护士按内科常规对患者进行治疗护理，重点做好预防并发症的护理和心理干预及健康教育。预防并发症的护理：误吸是吞咽障碍较严重的并发症之一，因此给经口进食患者喂食时，保持安静环境，抬高床头45°或以上，取30°半坐位，操作者位于患者的健侧，缓慢小口喂食，如患者出现呛咳，嘱患者低头弯腰，身体前倾，下颌靠近胸前，快速拍打患者肩胛部，使食物残渣咳出。鼻饲患者进食采取半卧位，头偏向健侧，鼻饲前先回抽观察有无异常，确定胃管在胃内，选择清淡营养、薄稠均匀鼻饲液缓慢输注，输注完毕后维持体位30 min，防止食物反流，如发生误吸、呼吸困难立即停止鼻饲，取右侧卧位，头部放低，吸除气道内吸入物，保持呼吸道通畅，无异常，按常规鼻饲；对长期鼻饲者定期更换胃管，对意识不清的患者加强口腔护理，避免呛咳，对有慢性胃病及胃食道反流者按医嘱及时用药，促进胃肠蠕动，避免误吸、营养不良等并发症的发生。心理干预及健康教育：护理过程中加强护患沟通，减轻患者的恐惧、自卑心理，患者对语言的反应能力差，与患者交谈时语气和缓、语言清晰，使用保护性、安慰性语言，让患者从听觉上产生亲切感，使患者处于接受治疗的最佳心理状态；对患者家属及陪护进行相关教育及出院指导，帮助患者树立康复的信心，发挥家庭成员督促的作用，提高吞咽障碍治愈率，同时避免因护理不当导致并发症的发生。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施早期康复训练，包括呼吸功能训练、吞咽训练、进食训练。训练均在单人治疗室内由吞咽治疗师负责。

1.2.2.1 呼吸功能训练 指导患者练习吹肥皂泡、吹哨子及吹乒乓球；指导患者缩口呼吸，尽量增大肺换气量，减少呼吸频次；鼓腮呼吸，咳嗽训练，提高咳出能力，建立排除气管异物的防御反射；进食前先深呼吸，手放在腹部缓慢深呼吸，吸气后停止5 s再缓慢呼出(3次休息后再3次)。上述训练每次20 min，2次/d，训练20 d。

1.2.2.2 吞咽训练 深层咽肌刺激法，用冰冻棉签蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，拍打口面部肌肉，训练口面部肌肉；喉上抬训练，嘱患者微低头并抬高舌后部，指导其练习吞咽动作或将喉头向上推拉促进吞咽；协助指压法，将拇指指腹放在患者口轮匝肌上，稍用力按压口轮匝肌，增强口轮匝肌感知觉和肌力，促进唇闭合能力；姿势训练，指导患者练习下颌回缩、抬起，侧卧及转头动作。上述训练20 min/次，1次/d，共训练20 d。

1.2.2.3 进食训练 根据患者吞咽障碍的程度，开始训练时选用较容易吞咽的食物，使用长柄、边缘钝厚且容量为5～10 ml的小勺喂食，一口量的标准通常以少量(3～4 ml)食物试之，并由糊状物逐渐过渡至液体；以后酌情增加至20 ml。进食功能训练时患者一般保持30°仰卧位，头部前屈，以后逐渐过渡至坐位进食。观察患者的精神状况，有没有摄食的意愿、摄食的主动性，观察食物进患者口腔后在口腔内的停留情况及一口量等，观察患者吞咽动作的协调性和摄食后前后声音的变化，观察患者的咳嗽情况。上述训练每次20 min，2次/d，共训练20 d。

1.3 疗效评定 在干预前及干预20 d后吞咽治疗师对患者进行洼田饮水试验评定。让患者端坐，口服30 ml温开水，观察所需时间及呛咳情况[7]，Ⅰ级：5 s内能顺利一次咽下；Ⅱ级：5～10 s内分2次以上咽下,不呛咳；Ⅲ级：能1次咽下，但有呛咳；Ⅳ级：分2次以上咽下，但有呛咳；Ⅴ级：频繁呛咳，不能全部咽下。痊愈：吞咽功能恢复到Ⅰ级；有效：评定时进步一个等级；无效：吞咽功能评定无变化。总有效率=(痊愈例数+有效例数)/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用x2检验。

2 结 果

两组患者吞咽功能疗效评定的比较见表1。

表1 两组患者吞咽功能疗效评定的比较

注：1)x2=4.48，P<0.05

3 讨 论

在《ICF国际功能、残疾和健康分类》中吞咽是指通过口腔、咽和食管把食物和饮料以适宜的频率和速度收入胃中的功能，正常人每天平均进行有效吞咽约600余次。吞咽障碍包括口、咽或食管的吞咽障碍[8]，是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管上括约肌或食管功能受损，不能安全有效地把食物和水送到胃内的进食障碍，主要表现为饮水呛咳、吞咽困难、语言障碍，常可引起吸入性肺炎，甚至窒息死亡。同时,患者可因进食困难导致营养摄入不足，部分患者还会出现抑郁、进食恐慌、社会隔绝等负性心理，严重影响患者的康复。目前临床上常采用神经肌肉低频电刺激仪治疗吞咽障碍，通过输出特定的低频脉冲电流对喉颈部神经肌肉进行电刺激，兴奋神经及吞咽肌群，可促使产生类似吞咽的肌群(依次)运动，缓解神经元麻痹、促进吞咽反射弧功能重建与恢复，进而提高吞咽及语言能力。该治疗虽然有一定疗效，但吞咽障碍康复需要进行专业康复训练。鉴于此，本研究对脑卒中后吞咽障碍患者进行早期呼吸功能训练、吞咽训练、进食训练等，以防止吞咽障碍患者咽下肌群发生废用性萎缩，缓解患者神经元麻痹，促进麻痹受损神经的复苏，从而加强吞咽肌群的运动，改善咽部血流，实现吞咽反射弧的恢复与重建[3]，帮助患者最大程度地减少因吞咽障碍引起的呛咳和误吸等并发症，同时尽可能地恢复经口进食。本研究结果显示，观察组患者吞咽功能较对照组明显改善，总有效率明显高于对照组。提示对脑卒中后吞咽障碍的患者尽早地有计划地根据病情进行康复训练，能改善患者吞咽功能。

[1] 周士枋,范振华.实用康复医学[M].南京:东南大学出版社,1998:377-378.

[2] 张欣,蒋贵钧,李鹏锟,等.脑损伤后吞咽障碍患者电视X线透视吞咽功能检查参数与吞咽预后的相关性研究[J].中华物理与康复杂志,2015,37(12):913-916.

[3] 董继革,孙丽.综合疗法对卒中后吞咽障碍的疗效观察[J].中西医结合心脑血管病杂志,2008,6(11):1291-1292.

[4] 晋丹丹,张华.神经肌肉电刺激对脑卒中后吞咽障碍疗效及相关问题的研究[J].中华物理医学与康复杂志,2010,32(4):282-284.

[5] 郭钢花,李哲,关振霞,等.电视透视吞咽检查指导吞咽障碍康复治疗的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志,2010,32(1):22-25.

[6] 中华医学会.临床技术操作规范·物理医学与康复学分册[M].北京:人民军医出版社,2014:86-88.

[7] 陈立典.康复评定学[M].北京:科学出版社,2010:249.

[8] 王玉龙.康复功能评定学[M].北京:人民卫生出版社,2013:423.

Observation on effect of early rehabilitation training on relieving dysphagia after stroke// Wu Xiaohua, Lin Wenyu, Wang Yanling, Jin Hongyan, Zhu Pingping// The 458th Hospital of PLA, Guangzhou Guangdong 510602, China

Objective To observe the effect of early rehabilitation training on relieving dysphagia after stroke. Method Divide 82 stroke patients with dysphagia into observation group (n=41) and control group (n=41) by random number table. Patients in control group receive routine nursing care and low frequency neuromuscular electrical stimulation and patients in observation group receive early respiratory function training, swallowing training and feeding training based on routine care after evaluation. Patients in two groups all receive water swallow test before and after intervention. Result The total effective rates are 92.68% in observation group and 75.61% in control group (x2=4.48,P<0.05). Conclusion Early rehabilitation training can relieve dysphagia after stroke.

stroke; dysphagia; rehabilitation training

吴晓华(1971-)，女，本科，副主任护师.

2017-02-13

R493

A

1671-9875(2017)07-0754-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.07.018