危重症患者肠内营养安全实施流程的构建

查丽玲，江 榕，黄丽红

(南昌大学第一附属医院，江西南昌 330006)



·论 著·

危重症患者肠内营养安全实施流程的构建

查丽玲，江 榕，黄丽红

(南昌大学第一附属医院，江西南昌 330006)

目的 构建危重症患者肠内营养安全实施流程，确保肠内营养实施的安全性和有效性。方法 以标准化作业为理论基础，在查阅相关文献的基础上，初步拟定危重症患者肠内营养安全实施流程；应用德尔菲专家咨询法，对16名专家进行2轮问卷咨询。结果 经2轮专家咨询，构建了包括10个项目36个子项目的流程，2轮专家的积极系数均为100%，权威系数为0.8313、0.8860，子项目的协调系数分别为0.267、0.359。结论 构建的危重症患者肠内营养安全实施流程合理、可靠，为肠内营养的实施提供了客观依据。

危重症；患者；肠内营养；流程；构建

营养支持是危重症患者重要的临床治疗措施之一，分为肠内营养和肠外营养,其中肠内营养支持因具有更多的优越性而被广泛应用于临床[1]。现行的肠内营养操作多为护理人员凭借临床经验实施，给患者的健康安全带来诸多隐患[2]。为了提高护理安全，改善护理服务质量和效率，相对简单的做法是标准化作业(SOP)，就是对在作业系统调查分析的基础上，将现行作业方法的每一操作程序和每一动作进行分解，以科学技术、规章制度和实践经验为依据，以安全、质量效益为目标，对作业过程进行改善，从而形成一种优化作业程序，逐步达到安全、准确、高效、省力的作业效果[3]。因此，构建标准化的危重症患者肠内营养安全实施流程是医护人员研究方向。本研究以SOP为理论基础，应用循证方法，查询鼻饲相关临床实践指南，同时应用德尔菲法构建符合危重症患者的肠内营养安全实施流程，以期为临床肠内营养实践提供客观依据，现报告如下。

1 研究方法

1.1 成立研究小组 研究小组主要由本院重症医学科护士5人组成，男1人，女4人；年龄32～43岁，平均36岁；学历：大专1人，本科3人，硕士1人；职称：副主任护师1人，主管护师2人，护师2人。主要任务为检索临床实践指南，建立胃肠营养流程项目池，咨询专家的选择，编制专家咨询表，根据专家意见修订咨询表，统计、分析整理专家意见和建议。

1.2 初步建立项目池 研究小组确定文献纳入与排除标准、检索策略、关键词等后，通过检索《中国期刊全文数据库—中国知网》《中国科技期刊数据库—维普》、OVID 电子期刊全文数据库、Medline 数据库、万方全文数据库及国内外相关指南[4-9]，检索时限均从建库至2016年11月，结合临床实践指南，初步建立项目池，拟定危重症患者肠内营养安全实施流程包括10个项目34个子项目。

1.3 确定专家咨询表 本研究专家咨询表分4部分:问卷使用指导语，简要介绍本次研究的背景、内容及本次专家咨询的目的和意义;专家一般资料;专家的熟悉程度与判断依据；咨询表主体部分由初步拟定的危重症患者肠内营养安全实施流程构成，包括准备工作(5个子项目)、管道放置(2个子项目)、管道标识及固定(4个子项目)、营养液泵入量及速度(3个子项目)、保持管道通畅(3个子项目)、体位及口鼻腔护理(2个子项目)、给药护理(4个子项目)、监测(5个子项目)、记录(4个子项目)、鼻饲结束(2个子项目)共10个项目34个子项目，每子项目选项采用Likert-type量表5级评分法(5分为最重要，4分为重要，3分为一般重要，2分为不重要，1分为最不重要)，入选专家根据自己对项目的认知与理解，对问卷中的条目在危重患者肠内营养实施中的重要性给出评分。

1.4 确定咨询专家 采用目的取样法从3所三级甲等医院选取长期从事临床工作、具有主管护师及以上职称的护理专家。专家来源于ICU、消化ICU、普外科、脑外科等肠内营养使用频率较高的部门，具有一定代表性。研究表明专家人数一般在15～30人，结合本研究的需要，以及考虑实际的回收率，选择16名专家进行问卷调查，16名咨询专家的一般资料见表1。

表1 16名咨询专家的一般资料

1.5 专家咨询 采用德尔菲专家咨询法，由研究者以电子邮件的形式发送咨询表给每位专家并电话确认。2轮咨询专家对象和人数相同。咨询表由专家本人填写，在1周内以邮寄、传真或拍照电子邮件的形式回收。每轮专家咨询结果由研究小组统计，经小组讨论确定后进入下一轮咨询，直到2轮专家咨询结束确定危重症患者肠内营养安全实施流程项目及子项目。

1.6 项目分类标准 筛选标准为各个指标的重要性赋值均数>3.5、满分比>0.20、变异系数<0.25。专家权威程度(Cr)通过对问题的熟悉程度(Cs)和判断依据(Ca)衡量。Cs分为5级并赋值,Cs赋值为1.0为很熟悉、0.8为熟悉、0.6为中等熟悉、0.4为不熟悉、0.2为很不熟悉。Ca分为4类,分别为工作经验、理论分析、参考国内外有关资料、直觉判断，并将影响程度分为大、中、小并分别赋值[10]。

1.7 统计学方法 使用 Excel 2007处理数据，收集的数据经2人核对后建立数据库，采用SPSS 17．0对相关协调系数一致性进行检验。专家积极系数用应答率表示;Cr由专家水平及其打分的Ca和专家对问题的Cs决定，Cr= (Ca+Cs)/2;专家意见集中程度用项目算术平均值表示;专家意见协调程度用协调系数表示，咨询专家对项目评分意见的协调系数在 0～1之间取值，其越接近于1表示专家意见协调性越好。

2 结 果

2.1 专家咨询可靠性分析 本研究2次咨询，第1轮和第2轮专家咨询均发放问卷16份，回收16份，专家积极系数均为100%，说明专家对参与此项研究工作非常重视，积极性很高。在第1轮咨询：Cs为0.8250，Ca为0.8375，Cr为0.8313；第2轮咨询：Cs为0.8875，Ca为0.8844，Cr为0.8860，结果分析可得，咨询的16位专家对此次评估内容的权威程度比较高，结果具有可信性。通过计算指标的变异系数、协调系数分析专家意见集中程度，本研究专家咨询结果显示，各项目重要性赋值均数>3.5、满分比>0.20、变异系数<0.25，协调系数见表2，结果表明专家意见的集中程度好。

2.2 危重症患者肠内营养安全实施流程 第1轮专家咨询中，项目未作修改，删除子项目“使用加温器给营养液加温”，增加了3个子项目，分别是“对未置管患者评估，误吸、反流高危患者选择鼻肠营养管”“听诊患者肠鸣音”“口腔护理：气管切开者每日4次，气管插管者每日6次，未建立人工气道者每日2次”；根据专家建议，修改了2个子项目，将鼻胃管及鼻肠管置入深度分别更改为“鼻胃管在常规置管长度基础上再往深延长5～10 cm，使胃管前端达到胃体或幽门处”“鼻肠管通过幽门即可，长度85～100 cm”。第2轮咨询中，更改子项目“鼻肠管每2 h温开水20 ml冲管”为“每6 h温开水20 ml冲管”，将“胃残留量监测q 4 h”修改为“胃残留量监测q 6 h”，其余项目专家未提出修改意见。根据2轮专家咨询结果调整指标后，最终构建10个项目36个子项目的危重症患者肠内营养实施流程，见表3。

表2 2轮专家咨询各项目协调系数

表3 危重症患者肠内营养安全实施流程

表3(续)

3 讨 论

3.1 制定危重症患者肠内营养安全实施流程的意义 肠内营养支持是危重症患者的一个重要治疗手段。随着医学技术和理论的不断发展，对危重症患者肠内营养治疗也有了很多新的认识，如建议早期开始肠内营养支持，在营养液输注方式的选择中，持续输注在减少反流、腹泻、胃潴留等并发症方面较间歇鼻饲优越[9]，因此，通过注射器间歇进行鼻饲已逐渐在临床中淘汰，取而代之的是营养泵的使用。营养泵专门为肠内营养支持设计，是一种微电脑控制的输入装置，能模仿胃肠道蠕动、潮汐式匀速输入，更符合胃肠道的的生理特点[10]。但临床上对营养泵的使用缺乏统一的操作规程，护理教科书对其极少有性能及使用介绍[11]。ICU患者，尤其是高龄、昏迷患者，使用营养泵容易出现反流、误吸等现象，因此指南[12]明确提出，应该首选胃肠营养管。但是，在胃肠营养管的使用过程中，由于插管比较困难，胃肠管堵管率高[13]，同时胃肠管价格比普通胃管更加昂贵，所以，胃肠营养管的维护就成为了一个需要关注的问题。同时，危重症患者肠内营养支持治疗从实施到结束，并不是一个简单的操作流程，而会面临如何进行胃残留量的监测、如何正确鼻饲给药等一系列问题。而现行的肠内营养操作流程满足不了临床需要，护理人员多凭借临床经验实施肠内营养护理，给患者的健康安全带来诸多隐患。因此，为了保障危重症患者达到营养目标，减少相关并发症的发生，以SOP理论为基础，制定出符合临床需要的肠内营养流程，护理人员能够按标准流程进行操作，对规避风险，减低内耗，使肠内营养实施过程更加规范与安全具有重要的意义。

3.2 流程制定的科学性分析 该流程采用文献回顾法及德尔菲专家咨询法构建。首先充分阅读肠内营养指南及国内外营养文献，构建项目池，初步拟定了规范化流程的10个项目34个子项目。使用德尔菲专家咨询法对项目进行筛选。由于肠内营养支持是一个实践性很强的操作，因此选取长期从事临床工作、具有主管护师及以上职称的护理专家，将他们对肠内营养的认识、经验及见解综合到一起，对制定流程的可行性、适宜性有较好的指导意义，虽然易受传统观点的影响，使评价结果受专家主观制约，但是只要选择的专家具有权威性、代表性，所得到的结果亦可信。本研究所选专家均来自江西省3家省级三级甲等医院，具有良好的代表性；在专业领域工作均为10年及以上，具有丰富的临床经验和独到的见解；从专家权威系数可见参加本研究的专家权威性较高，说明所选专家合理，所得到的结果可信；在专家给出项目重要性分值的基础上，应用SPSS17.0 软件进行条目的统计描述、分析，结合指标筛选的标准和专家意见和建议，使项目的增减和删除亦是有据可依。因此，从流程建立的方法学上来说，本次研究的结果合理、可靠。

3.3 规范化流程内涵分析 该流程以SOP理论为基础，通过2轮专家咨询，共确定了10个项目36个子项目，将危重症患者肠内营养从实施到结束的步骤、要点、注意事项囊括其中，帮助护士理清工作思路，把握工作重点。虽然胃肠营养指南提出为了防止反流和误吸，如果条件允许，危重症患者全部都用鼻肠营养管，但是，咨询专家认为，在临床实际过程中推广比较困难。留置鼻肠管技术要求较高且不易维护，因此，在准备工作项目中，加入子项目“对未置管患者评估，误吸、反流高危患者选择鼻肠营养管”，其余患者仍选择鼻胃管进行鼻饲。鼻饲管堵管也是肠内营养被迫中断的原因之一。发生堵塞的原因包括未及时冲管，药物残渣未溶解，置管时间长及管道打折等。鼻肠管由于其管腔细、长的结构特点管腔堵塞的概率更高。短时间内重复插管易对患者鼻黏膜造成损伤，且盲插鼻肠管具有一定技术性，因此，采取有效措施预防堵管非常关键。为防止鼻肠管堵管，初步拟定的流程中提出“鼻肠管每2 h温开水冲管”，咨询专家认为，由于临床护理工作繁忙，每2 h温开水冲管比较难于实现，6 h冲管能达到防止堵管的目的，因此将此项目更改。同时，鼻饲给药操作不规范也是发生堵管的一个重要原因，因此在流程中加入给药护理，包括“鼻饲给药前，暂停喂养，至少用15 ml水冲管”“药物不能直接混入营养液中，注意配伍禁忌，药物分开研磨”等4个子项目，预防堵管的发生。常规置管长度为耳垂-鼻尖-剑突，为45～55 cm，胃管前端位于贲门入口处，临床实践发现，此长度鼻饲后常发生食物反流且不易回抽出胃液，将置管长度延长5～10 cm，可明显减少食物反流的发生，便于胃液回抽及观察[14]，因此，将胃管置入深度规定为耳垂-鼻尖-剑突+(5～10)cm。危重患者留置鼻肠管目的主要是预防反流及误吸，因此，为了避免空肠前段小肠处于失用状态，咨询专家统一意见鼻肠管置入通过幽门即可，置入深度为剑突-耳垂-鼻尖+(20～30)cm。胃残留量的监测是胃肠营养支持的重点，目前国内多数学者推荐的GRV标准是150～250 ml[15]。关于胃残留量的监测频率，Williams等[16]通过对间隔4 h抽吸胃残留量和间隔8 h抽吸胃残留量进行比较，发现抽吸频率降低对患者没有影响，同时还节约了护士的时间，减少了食物污染的概率。我国危重症患者营养支持指导意见建议，经胃肠内营养的重症患者应定期监测胃内残留量，通常需要每6 h后抽吸1次腔残留量。根据专家咨询意见及结合临床实际，流程规定将胃残留量≤200 ml确定为可以接受的标准，每6 h抽吸胃残留量。胃残留量>200 ml，暂停鼻饲，报告医生，使用胃动力药物，6 h后检查，直至≤200 ml，方可再次启动鼻饲，同时，适当减慢泵入速度；胃残留量50～200 ml,不停鼻饲，减慢泵入速度；胃残留量<50 ml,维持原速或加大速度泵入。腹泻是肠内营养最常见的并发症。腹泻影响了肠道对营养物质的吸收和利用，严重腹泻可导致肠内营养被迫中断，造成对患者营养支持治疗的延误，同时，还可导致患者肛门及肛周皮肤反复受刺激，继而出现红肿、糜烂溃疡、继发感染等问题。有研究分析发现，发生腹泻主要相关因素有输注肠内营养液的量、速度，患者是否存在低蛋白血症和大量使用广谱抗生素，提出调节输注肠内营养液速度，逐渐加量，严格执行无菌操作，及时纠正低蛋白血症，合理应用广谱抗生素等可降低肠内营养腹泻的发生率。因此，在本流程中提出了营养液泵入量、速度的3步骤，根据患者胃肠道对营养液的适应程度逐渐加量及提高速度，防止腹泻的发生，同时，当患者发生腹泻时，建议不轻易中断患者营养治疗，而是采取报告医生，提高患者蛋白水平，使用药物调整肠道菌群的方式来处理腹泻。误吸是肠内营养最严重的并发症，误吸主要由患者体位不当、过大胃残留、鼻饲管移位等原因造成。鼻饲前对胃管的位置进行确认，确保胃管位置正确。对于胃管位置的检测，有文献[17]提及，pH检测法是临床一线的检测方法，pH值1.0～5.0为安全范围，每次检测以及检测结果都要记录；不能抽出胃内容物或者pH试纸判断鼻胃管位置失败时，X线是首选的重要检测手段；不能采取听诊气过水声、石蕊试纸检测酸碱度或者肉眼观察胃内抽出物等方法，均不可靠。二氧化碳浓度测定法有助于检测胃管是否误入气管内。然而，在临床工作中，经常会碰到不能抽出胃内容物或pH试纸判断鼻胃管位置失败的情况，而使用X线检测在操作上存在一定困难，因此，如何寻找一种更便捷、准确的方法来确定胃管的位置，或者能否将传统方法与现代方法完美结合，这是值得临床工作者思考及探索的问题。

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Construction on safe procedure of enteral feeding for critical patients // Zha Liling, Jiang Rong, Huang Lihong// The First Affiliated Hospital of Nanchang University, Nanchang Jiangxi 330006, China

Objective To construct a safe procedure of enteral feeding for critical patients to ensure the safety and effectiveness of enteral nutrition. Method A procedure of safe enteral feeding for critical patients is formulated preliminarily through consulting related documents based on standardized operation. 16 experts receive 2-round questionnaire consultation by Delphi Method. Result The procedure including 10 items and 36 sub-items is constructed through 2 rounds of expert consultation. Active coefficient of 2 rounds of expert consultation is 100%. Authority coefficient is 0.8313 and 0.8860. Coordination coefficients of sub items are 0.267 and 0.359. Conclusion The procedure of safe enteral feeding for critical patients is reasonable and reliable, which provide objective basis for enteral feeding.

critical illness; patients; enteral nutrition; procedure; construction

查丽玲(1982-),女，硕士，主管护师.

2017-03-13

江榕，南昌大学第一附属医院

R459.3

A

1671-9875(2017)07-0703-06

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.07.001

江西省卫生计生委科技计划，编号：20155094