导管溶栓联合血管成形治疗长段下肢动脉硬化闭塞

缪健航 张明光

导管溶栓联合血管成形治疗长段下肢动脉硬化闭塞

缪健航 张明光

目的探讨导管溶栓联合血管成形治疗长段下肢动脉硬化闭塞的可行性及疗效。方法17例长段下肢动脉硬化闭塞患者, 均采用导管溶栓联合血管成形治疗。观察治疗效果。结果17例患者介入过程顺利, 无死亡。其中1例患者溶栓时出现大便潜血(+), 给予抑酸治疗、控制抗凝、溶栓量, 好转。随访观察到远端肢体血供改善, 疼痛平均下降1.3级, 冷感平均下降1.9级, 麻木感平均下降1.4级, 溃疡面积平均下降1.4级, 跛行距离平均下降1.8级, 踝肱指数(ABI)平均提高0.38, 无发生再次截肢, 生活质量改善。结论导管溶栓联合血管成形治疗长段下肢动脉硬化闭塞是一种安全、有效的方法, 可明显提高治疗效果。

下肢动脉硬化闭塞；长段；导管溶栓；血管成形术

对于长段下肢动脉硬化闭塞疾病, 泛大西洋介入学会协议(TASC)Ⅱ分级属D级, 以往只建议手术治疗, 随着介入器械及技术的发展, 介入治疗成为可能, 且部分患者治疗效果确切明显［1-3］。导管溶栓可溶解血栓、拓展通道, 血管成形可有效治疗动脉的狭窄闭塞, 联合治疗可明显提高疗效。现将病例报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月～2014年7月在中山大学附属中山医院(中山市人民医院)血管外科收治的长段下肢动脉硬化闭塞患者17例作为研究对象, 其中男 10例, 女7例；年龄 50～82岁, 平均年龄64.35岁；其中急性期2例,慢性期15例；髂股段闭塞7例, 股腘段闭塞10例。就诊症状主要为下肢麻木疼痛, 既往有间歇性跛行、下肢发凉、麻木, 部分患者足趾有溃疡。所有患者均检查下肢CT血管成像(CTA)或磁共振血管成像(MRA), 术前ABI值为0.18～0.44,平均0.35。

1.2 方法 17例患者均行导管溶栓联合血管成形治疗。具体如下。

1.2.1 术前准备 术前患者进行止痛、降脂、扩血管［前列地尔注射液(商品名：凯时)10 μg, i.v., b.i.d.］、抗凝(低分子肝素钙5000 AU, i.h., q.d.)治疗, 有溃疡及感染应用抗生素、换药。评估患者病变程度、心肝肺肾等功能。介入前水化治疗。

1.2.2 介入治疗过程 患者选择对侧股动脉或左侧肱动脉血管入路。完成血管穿刺后置入6 F 血管短鞘(Terumo, Japan)。血管造影评估病变部位血管情况后, 0.035 英寸超滑导丝通过闭塞部位血管, 交换5 F带有30 cm长度侧孔段的溶栓导管(Angio-Dynamics, USA), 导管远端位置至少进入血管闭塞段5 cm 以上。尿激酶20万U溶解于0.9%生理盐水20 ml 经溶栓导管团注。返病房尿激酶20万U溶解于0.9%生理盐水100 ml, q.6 h., 经溶栓导管缓慢滴注, 溶栓间歇经导管及血管鞘普通肝素500 U冲管。低分子肝素钙5000 AU, i.h., b.i.d.。在溶栓期间实验室监测凝血指标, 纤维蛋白原(FIB)控制在＞1.5 g/L, 活化部分凝血活酶时间(APTT) 保持在60～80 s。2 d后行血管造影, 了解血栓溶解情况, 必要时继续溶栓。溶栓后行血管腔内成形, 据具体情况考虑是否选择支架。

1.2.3 介入后治疗 继续降脂、扩血管(前列地尔注射液10 μg, i.v., b.i.d.)、抗凝(低分子肝素钙5000 AU, i.h., q.d.)治疗,出院时抗凝改为抗血小板治疗, 阿司匹林 0.1 g, q.d., 硫酸氢氯吡格雷片(商品名：泰嘉)75 mg, q.d.。

1.3 观察指标及判定标准 观察患者远端肢体血供、疼痛、冷感、麻木感、溃疡面积、跛行距离、A B I变化情况。评级参考谷涌泉、郭连瑞等［1,2］下肢缺血性疾病的评级标准。

2 结果

2.1 治疗效果 17例患者介入过程顺利, 无死亡。其中1例患者溶栓时出现大便潜血(+), 给予抑酸治疗、控制抗凝、溶栓量, 好转。随访观察到远端肢体血供改善, 疼痛平均下降1.3级, 冷感平均下降1.9级, 麻木感平均下降1.4级, 溃疡面积平均下降1.4级, 跛行距离平均下降1.8级, ABI平均提高0.38, 无发生再次截肢, 生活质量改善。见表1。

表1 17例患者治疗效果分析

2.2 本组中1例患者介入治疗前后对照 患者术前造影见左股总动脉闭塞, 以远不显影(图1)。进入溶栓导管溶栓2 d后发现股动脉开通(图2)、腘动脉显影良好(图3), 股浅动脉开口仍狭窄给予球囊扩张、支架成形(图4)。

图1 术前造影见左股总动脉闭塞, 以远不显影

图2 进入溶栓导管溶栓2 d后发现股动脉开通

图3 进入溶栓导管溶栓2 d后腘动脉显影良好

图4 进入溶栓导管溶栓2 d后股浅动脉开口仍狭窄给予球囊扩张、支架成形

3 讨论

长段下肢动脉硬化闭塞是指闭塞段超过15 cm, TASCⅡ分级属D级, 但此段动脉并不是“完全”闭塞无用的血管, 有报道此血管为休眠血管, 中间为血栓, 血管两端为纤维帽［4-6］。通过导管导丝通过近端纤维帽, 置入溶栓导管可部分或全部溶解中间段血栓, 拓展了血管通道, 使狭窄、闭塞段血管缩短和更加清晰, 降低TASCⅡ分级, 这样处理起来介入更简单、快捷［7］。血管开通率此组病例达100%, 对比此前本科长段下肢动脉硬化闭塞介入开通率只有77%(23/30)明显提高。

在17例患者中只有2例急性期患者, 都是新鲜容易溶解血栓。慢性期有15例, 通过术前CTA检查及介入溶栓后造影发现并不是全程机化血栓, 溶栓后大部分都可溶解, 说明慢性期也可溶栓, 但较急性期溶栓时间平均偏长。

长段下肢动脉硬化闭塞导管溶栓联合血管成形虽介入次数多于血管成形, 但总体花费却偏低, 平均低约11000元。溶栓导管及多次造影费用并不高, 且使病变简化容易操作,节省了导管、导丝、球囊, 支架植入的数量平均也少, 所以为患者节省了费用［8-10］。

通过本组病例的治疗观察, 导管溶栓联合血管成形是治疗长段下肢动脉硬化闭塞的一种有效方法, 可简化病变、减少操作时间、节约费用。但本组病例数少, 仍需要大量的样本探索以及长期随访观察。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.14.026

2017-04-27］

528403 广东省中山市人民医院血管外科

缪健航